腫瘤?？漆t(yī)院推廣醫(yī)保電子憑證的實踐與思考

林振威 吳風琴 劉文珍 張和琴 樊美鳳

（浙江省腫瘤醫(yī)院 杭州 310000）

醫(yī)保電子憑證是國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一簽發(fā)，基于醫(yī)?；A信息庫，為全體參保人員生成的醫(yī)保信息識別載體，是醫(yī)保線下業(yè)務向線上延伸的重要媒介。參保人可通過醫(yī)保電子憑證享受各類醫(yī)保服務，包括醫(yī)保線上經(jīng)辦服務、醫(yī)保賬戶查詢等?；颊呖梢允褂冕t(yī)保電子憑證在醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行就診、醫(yī)保支付、取藥等操作。

浙江省醫(yī)保局要求各醫(yī)院2021年醫(yī)保電子憑證結算率（電子憑證結算量/醫(yī)?？偨Y算量）應達到20%。2022年4月，杭州市醫(yī)保中心進一步要求，定點醫(yī)療機構每月醫(yī)保電子憑證結算率達到40%以上。

本文以浙江省某腫瘤?？漆t(yī)院為例，介紹醫(yī)院推廣醫(yī)保電子憑證的具體措施和實踐成效，分析推廣過程中存在的問題，為進一步優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保電子憑證的推廣工作提供建議。

1 具體做法

1.1 成立推廣小組，明確具體責任

為推廣醫(yī)保電子憑證，醫(yī)院成立了醫(yī)保電子憑證推廣小組，包括醫(yī)保物價部、門診部、財務部、護理部和信息科等部門，共同推動醫(yī)保電子憑證工作方案的落地。推廣小組每兩周召開一次溝通協(xié)調會，分析醫(yī)保電子憑證結算數(shù)據(jù)異常情況，總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出改善建議，進一步提高醫(yī)院醫(yī)保電子憑證結算率。

此外，醫(yī)院按部門對全院結算單元（門診診間、住院窗口、自助機等）進行細化，明確各科室具體責任。門診部負責門診各診間醫(yī)保電子憑證的推廣工作；財務部負責住院窗口、門診窗口及財務自助機的推廣工作；護理部負責全院各病區(qū)醫(yī)保電子憑證的推廣工作。醫(yī)保物價部每周對低于平均結算率或結算率較低的結算單元進行內網(wǎng)公示，必要時在醫(yī)院周會等平臺進行通報，督促相應結算單元和負責部門進行整改。

1.2 加強宣傳與引導

一是根據(jù)各結算單元具體需求，制作優(yōu)先使用醫(yī)保電子憑證的海報、宣傳牌和提示標語等宣傳工具。二是對醫(yī)生診間和自助機等結算單元進行改造，將醫(yī)保電子憑證設置在結算窗口的第一位。三是制作醫(yī)保電子憑證結算流程文檔和視頻，在門診診間發(fā)放結算流程文檔，在門診部和住院部等地方循環(huán)播放宣傳視頻。四是發(fā)揮門診護士和導醫(yī)以及志愿者的引導作用，在患者就醫(yī)等候期間，引導患者開通醫(yī)保電子憑證或提前打開醫(yī)保電子憑證結算界面。

1.3 設立醫(yī)保電子憑證結算專窗

一方面，醫(yī)院在住院收費窗口、門診掛號窗口設立醫(yī)保電子憑證結算的綠色通道。另一方面，針對不同的結算單元，信息科指定專人負責信息維護，及時對醫(yī)保電子憑證推廣過程中遇到的信息問題給予技術支持。

1.4 制定獎罰措施，提高推廣積極性

為提高醫(yī)院工作人員推廣醫(yī)保電子憑證的積極性，醫(yī)院根據(jù)門診診間、自助機、護理等結算單元類別設置不同的考核目標，制定了明確的獎罰措施。

1.4.1 獎勵措施。如果結算率超過25%，對超過的部分進行獎勵，每筆結算獎勵3元；結算率超過60%，每筆結算獎勵5元，所有獎勵資金隨工資一起發(fā)放給具體結算單元的工作人員。

1.4.2 懲罰措施。如果具體結算單元的結算率低于25%，不予撥付醫(yī)院的結算獎勵，并通過醫(yī)院周會、院內網(wǎng)站等形式進行批評警示。

2 醫(yī)保電子憑證應用現(xiàn)狀和推廣成效

2.1 醫(yī)保電子憑證應用現(xiàn)狀

2022年3月—11月，醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結算的患者平均年齡為50.8歲，相較綜合醫(yī)院的患者群體，腫瘤醫(yī)院患者年齡偏大。在患者來源方面，占醫(yī)院患者總數(shù)33%的市級醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保電子憑證的比例最高（50.23%），其次為異地醫(yī)?；颊哒坚t(yī)院患者總數(shù)的60%，醫(yī)保電子憑證使用比例為45.93%。省直醫(yī)保患者僅占醫(yī)院患者總數(shù)的7%，因此其使用醫(yī)保電子憑證的比例最低，僅為3.84%，遠低于另外兩類醫(yī)?；颊叩氖褂帽壤Ｔ诰歪t(yī)類型方面，使用醫(yī)保電子憑證的患者主要來自門診（87.75%），且使用比例遠高于住院患者（12.25%）（見表1）。

表1 2022年3月-11月某醫(yī)院醫(yī)保電子憑證使用情況

2.2 醫(yī)保電子憑證累計結算情況

醫(yī)院于2022年3月開始推廣醫(yī)保電子憑證，醫(yī)保電子憑證累計結算率不斷增加。2022年11月結算率提升至40.03%，較推廣初期（18.41%）增長了21.62個百分點（見圖1），且已達到浙江省和杭州市醫(yī)保局的考核目標。

圖1 2022年4月-11月醫(yī)保電子憑證累計結算率

實施推廣措施后，醫(yī)院醫(yī)保電子憑證結算量整體呈上升趨勢，由2022年1月的8250筆增長到11月的63717筆，結算率從9.78%提升到52.73%，提高了約43個百分點（見圖2）。經(jīng)統(tǒng)計，2022年3月—11月通過醫(yī)保電子憑證結算患者364744人次，占同期醫(yī)保結算總人數(shù)的34.11%。

圖2 2022年1月-11月醫(yī)院醫(yī)保電子憑證結算量

2.3 各結算單元醫(yī)保電子憑證每月結算情況

比較推廣措施實施前（2022年1月—2月）和實施后（2022年3月—11月）各結算單元醫(yī)保電子憑證結算率的變化情況。經(jīng)測算，護理單元的結算率由2.0%提升至45.1%，提高了43.1個百分點，增幅最高。門診診間由1.0% 提升至37.2%，增長了36.2個百分點，增幅排名第二?？ǚ綑z驗結果顯示，各結算單元差異皆有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明醫(yī)院采取的醫(yī)保電子憑證推廣措施效果顯著，各結算單元醫(yī)保電子憑證結算率提升明顯（見表2）。

表2 實施措施前后各結算單元醫(yī)保電子憑證結算量的情況對比

3 醫(yī)院推廣醫(yī)保電子憑證面臨的問題

3.1 老年患者占比較高，推廣難度大

惡性腫瘤多發(fā)于老年患者，患者年齡普遍偏大。數(shù)據(jù)顯示，2021年，杭州市醫(yī)?；颊叩钠骄挲g為55歲，其中60歲及以上的患者約占40%。一方面，老年患者智能手機使用率較低；另一方面，相較年輕人，老年患者使用智能手機的熟練度和流暢度較差。而醫(yī)保電子憑證的使用正是基于智能手機，因此，一定程度上影響了醫(yī)院醫(yī)保電子憑證的推廣應用。

3.2 腫瘤患者代為繳費現(xiàn)象較多

醫(yī)院82.7%的患者為惡性腫瘤或病情較重的患者。這些患者病情復雜，身體素質和健康情況較差，多由家人代為辦理繳費等業(yè)務。醫(yī)保電子憑證的使用主要依賴于個人支付寶等平臺，一般需要患者個人操作，因此腫瘤醫(yī)院的患者使用醫(yī)保電子憑證比較困難。

3.3 異地就醫(yī)患者占比大

2021年，醫(yī)院門診和住院患者中分別有76.3%和77.6%的患者為省內、省外異地就醫(yī)患者，且超過60%患者來自農村地區(qū)。醫(yī)保電子憑證需要基于互聯(lián)網(wǎng)開展線上支付等業(yè)務，穩(wěn)定的網(wǎng)絡平臺是流暢開展線上業(yè)務的基礎。如果網(wǎng)絡不穩(wěn)定或頻繁報錯，不僅影響患者的使用體驗，還可能影響患者的報銷比例。異地就醫(yī)患者占比較高，對接地區(qū)較多，網(wǎng)絡報錯的可能性更大，這也為醫(yī)保電子憑證的推廣應用帶來一定難度。

3.4 醫(yī)院信息通路不暢

2021年10月，醫(yī)院上線了新的HIS系統(tǒng)，需要重構各個信息流程，因此，存在諸多問題。

一是醫(yī)院部分結算設備不支持醫(yī)保電子憑證結算；二是患者門診、住院醫(yī)保電子憑證結算流程復雜，結算人需要多次掃描患者醫(yī)保電子憑證，增加了使用難度；三是部分掃碼墩過于靈敏，掃碼時如果停留時間過長，容易導致多次掃描，產(chǎn)生報錯；四是系統(tǒng)無法查看具體結算數(shù)據(jù)，不能定期進行公示。這些問題影響了患者的使用感，阻礙了醫(yī)保電子憑證的應用推廣。

4 討論和建議

4.1 加強宣傳，促進老年患者激活使用醫(yī)保電子憑證

一是通過醫(yī)院官網(wǎng)、App、小程序和門診住院宣傳大屏，從醫(yī)保電子憑證的內涵、功能等多維度宣傳醫(yī)保電子憑證的便捷性，進一步促進老年患者激活醫(yī)保電子憑證。二是制作醫(yī)保電子憑證激活和使用流程的宣傳內容，并通過入院須知、醫(yī)院宣傳手冊、患者溝通群等多種途徑指導患者開通并使用醫(yī)保電子憑證。

4.2 優(yōu)化信息路徑，提升使用便捷性

打通醫(yī)保電子憑證使用的各個環(huán)節(jié)，促進各環(huán)節(jié)聯(lián)動。將醫(yī)保電子憑證和醫(yī)院HIS系統(tǒng)相結合，把醫(yī)保電子憑證結算方法放在優(yōu)先位置，對于沒有使用醫(yī)保電子憑證結算的患者給予提醒，優(yōu)化醫(yī)保電子憑證使用的各個環(huán)節(jié)。補齊院內院外信息斷檔，消除醫(yī)保服務斷點，實現(xiàn)線上線下服務無縫對接。此外，提升使用體驗、提高效率為導向，簡化掃碼步驟，節(jié)約掃碼時間，優(yōu)化掃碼流程，提高醫(yī)保電子憑證結算率。

4.3 將醫(yī)保電子憑證結算率納入績效考核體系

醫(yī)院在做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基礎上，應針對具體結算單元，制定不同的考核指標。并將醫(yī)保電子憑證結算率納入醫(yī)院綜合評價考核體系，考評得分與各結算單元月度獎金或季度獎金掛鉤，進一步提高醫(yī)院工作人員推廣醫(yī)保電子憑證的積極性。

4.4 以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為契機，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保電子憑證推廣工作

醫(yī)保電子憑證的推廣應用是加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展的基石。醫(yī)院可以借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的契機，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺，引導更多適合線上診療的患者，如異地就醫(yī)患者或復診患者等群體，開通并使用醫(yī)保電子憑證，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行診療。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保電子憑證推廣工作，形成線上、線下聯(lián)動機制，節(jié)約醫(yī)療資源，提升服務效率，打造更加全面、高效的就醫(yī)服務。