流動(dòng)人口參保狀況、變化趨勢(shì)及對(duì)策
——基于流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

盧佳瑩 陶海鑫 方黎明

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

20世紀(jì)90年代中期，我國(guó)進(jìn)入快速城鎮(zhèn)化和人口大流動(dòng)時(shí)期，流動(dòng)人口規(guī)模持續(xù)增加。第七次全國(guó)人口普查結(jié)果揭示，2020年我國(guó)流動(dòng)人口高達(dá)3.76億人，占總?cè)丝诩s1/4。改善流動(dòng)人口基本醫(yī)療保障待遇有利于健全“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的多層次社會(huì)保障體系。然而，由于流動(dòng)人口戶籍地和居住地“兩地分離”，而我國(guó)基本公共服務(wù)一般以戶籍地為基礎(chǔ)進(jìn)行供給，導(dǎo)致流動(dòng)人口難以與流入地戶籍居民平等地享受基本醫(yī)療保障待遇，其參保機(jī)會(huì)、醫(yī)療服務(wù)提供與利用的公平性均無(wú)法得到保障。

現(xiàn)有文獻(xiàn)主要關(guān)注流動(dòng)人口醫(yī)?？傮w參保情況[1,2]、影響因素[3,4]以及醫(yī)保政策的效果[5-7]，而對(duì)其參保類型及變化趨勢(shì)缺乏深入分析，理清上述問(wèn)題是評(píng)估我國(guó)流動(dòng)人口基本醫(yī)保發(fā)展態(tài)勢(shì)和改善流動(dòng)人口醫(yī)保待遇的關(guān)鍵。本文考察全國(guó)流動(dòng)人口參保情況及其變化趨勢(shì)，揭示存在的問(wèn)題，并提出政策建議。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委公開(kāi)的全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)（China Migrants Dynamic Survey,CMDS），選擇2011年、2013年及最新公開(kāi)的2018年數(shù)據(jù)。本文流動(dòng)人口指在流入地居住一個(gè)月及以上，非本區(qū)（縣、市）戶口的15周歲及以上流入人口。

2 流動(dòng)人口參保情況分析

2.1 基本醫(yī)保參保情況

我國(guó)流動(dòng)人口基本醫(yī)保參保率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（見(jiàn)表1）。2011年，僅有72.75%的流動(dòng)人口參加基本醫(yī)保。2013年，流動(dòng)人口的基本醫(yī)保覆蓋率達(dá)到81.81%。2018年，參保率進(jìn)一步增加到93.40%，接近全國(guó)基本醫(yī)保平均參保率95%。至此，我國(guó)流動(dòng)人口基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋，絕大部分流動(dòng)人口可以享受基本醫(yī)保待遇。

表1 流動(dòng)人口基本醫(yī)保參保情況及構(gòu)成（單位：%）

從參保結(jié)構(gòu)來(lái)看，流動(dòng)人口主要參加的是戶籍地（即流出地）醫(yī)保，2018年高達(dá)63.99%的流動(dòng)人口參加了戶籍地醫(yī)保。與此同時(shí)，流動(dòng)人口在流入地參加醫(yī)保的比例逐步增加，從2011年的18.70%增長(zhǎng)到2018年的約29%。由于居民醫(yī)保需要地方財(cái)政補(bǔ)貼，故流動(dòng)人口參加流入地醫(yī)保時(shí)主要是參加職工醫(yī)保。以2018年為例，合計(jì)約29%的流動(dòng)人口參加了流入地醫(yī)保，其中約21%參加職工醫(yī)保，參加居民醫(yī)保的不到8%。

2.2 不同特征的流動(dòng)人口參保情況

2.2.1 跨省和跨市流動(dòng)人口參保情況?？缡×鲃?dòng)人口的未參保率一直高于跨市流動(dòng)人口，但差距逐漸縮小。如表2所示，2018年跨省流動(dòng)人口的未參保率為8.19%，比跨市流動(dòng)人口高3.21個(gè)百分點(diǎn)，而2011年和2013年兩者差距分別為7個(gè)百分點(diǎn)和5.83個(gè)百分點(diǎn)。從參保結(jié)構(gòu)來(lái)看，無(wú)論是跨市還是跨省流動(dòng)，流動(dòng)人口在流入地參保時(shí)，主要參加職工醫(yī)保。

表2 流動(dòng)距離與基本醫(yī)保參保情況（單位：%）

2.2.2 不同性別流動(dòng)人口參保情況。參保率顯示出一定程度的性別不平等，女性在參保上處于較為不利地位。如表3所示，男性流動(dòng)人口未參保比例一直低于女性，但差距在逐漸減小，從2011年相差1.84個(gè)百分點(diǎn)降低至2013年的1.06個(gè)百分點(diǎn)，到2018年，男女未參保率僅相差0.73個(gè)百分點(diǎn)。

表3 不同性別流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

從流入地參保情況來(lái)看，不同性別流動(dòng)人口的主要參保類型均為職工醫(yī)保，但存在顯著的性別差距。2013年男性流入地職工醫(yī)保參保率比女性高1.01個(gè)百分點(diǎn)，到2018年，男性比女性高出1.77個(gè)百分點(diǎn)?？梢?jiàn)，流入地職工醫(yī)保參保率的性別差距有所擴(kuò)大。

2.2.3 不同年齡流動(dòng)人口參保情況。年輕群體的基本醫(yī)保參保率更低。90后流動(dòng)人口未參保率由2011年的32.06%下降至2018年的8.82%，但其未參保率一直最高。60歲及以上的流動(dòng)人口總參保率逐漸提升，2018年達(dá)到94.01%，接近全國(guó)居民平均參保水平。這一群體主要參加戶籍地醫(yī)保，在流入地的參保比例明顯低于其他年齡組（見(jiàn)表4）。

表4 不同年齡群體流動(dòng)人口基本醫(yī)保參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.4 不同教育程度流動(dòng)人口參保情況。高教育程度的流動(dòng)人口總參保率與參加流入地職工醫(yī)保的比例更高。如表5所示，隨著教育水平提升，未參加基本醫(yī)保的比例整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而參加流入地職工醫(yī)保的比例逐漸上升。其中，小學(xué)及以下學(xué)歷流動(dòng)人口無(wú)醫(yī)保比例從2011年的31.59%降低至2018年的8.02%，但未參保比例一直高于其他受教育程度的流動(dòng)人口。大專及以上流動(dòng)人口無(wú)醫(yī)保比例一直最低，并且參加流入地職工醫(yī)保的比例最高，2013年和2018年分別為46.32%和51.51%。不同教育程度的流動(dòng)人口參保率均有較大增長(zhǎng)，但受過(guò)高等教育的流動(dòng)人口主要參加職工醫(yī)保。

表5 不同教育程度的流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.5 不同戶口流動(dòng)人口參保情況。非農(nóng)戶籍的流動(dòng)人口在流入地基本醫(yī)保的參保率更高（見(jiàn)表6）。非農(nóng)戶口流動(dòng)人口參保比例始終低于農(nóng)村戶口流動(dòng)人口，但非農(nóng)戶口流動(dòng)人口參加流入地基本醫(yī)保的比例更高，2018年，接近一半（45.88%）的非農(nóng)戶口的流動(dòng)人口參加流入地基本醫(yī)保。

表6 戶口及流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.6 不同收入群體參保情況。不同收入群體在基本醫(yī)保參保上存在不平等，低收入流動(dòng)人口在基本醫(yī)保參保上存在較大劣勢(shì)。2011年低收入層未參保比例高達(dá)29.93%，2018年降低至7.1%，但與其他收入水平相比，未參保比例仍然最高。與之相反，高收入流動(dòng)人口的參保比例一直處于較高水平，2018年參加流入地職工醫(yī)保的比例高達(dá)29.64%，遠(yuǎn)高于低收入群體（見(jiàn)表7）。

表7 不同收入層流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.7 不同行業(yè)流動(dòng)人口參保情況。行業(yè)類型會(huì)顯著影響流入地基本醫(yī)保的參保率。如表8所示，農(nóng)業(yè)制造業(yè)群體未參保比例一直較高，2018年降低至9.34%，但仍高于其他行業(yè)。管理技術(shù)人員在流入地參保率最高，從2011年的48.29%增加至2018年的66.84%，分別有4.74%和62.1%參加了流入地居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。由此可見(jiàn)，行業(yè)類型會(huì)影響流動(dòng)人口的醫(yī)保待遇，技術(shù)含量高的流動(dòng)人口在獲得職工醫(yī)保資格時(shí)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)更大，農(nóng)業(yè)制造業(yè)群體則處于不利地位。

表8 不同行業(yè)流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.8 不同單位性質(zhì)流動(dòng)人口參保情況。體制內(nèi)及外企單位職工在流入地參保率較高。2011年，其他單位及無(wú)單位的流動(dòng)人口未參保比例為31.13%，2018年降低至7.44%，但始終高于其他性質(zhì)的單位。國(guó)企或機(jī)關(guān)事業(yè)單位等體制內(nèi)及外資企業(yè)的流動(dòng)人口主要參加流入地的職工醫(yī)保，2018年分別為63.78%和74.24%（見(jiàn)表9）。由此可見(jiàn)，體制內(nèi)和外資單位在獲得職工醫(yī)保資格時(shí)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。

表9 單位性質(zhì)與參保情況對(duì)比（單位：%）

2.2.9 不同就業(yè)狀態(tài)流動(dòng)人口參保情況。已就業(yè)流動(dòng)人口基本醫(yī)保參保率更高。如表10所示，就業(yè)流動(dòng)人口未參保率從2011年的26.38%降低至2018年的6.05%，一直低于未就業(yè)的流動(dòng)人口。從流入地參保情況來(lái)看，已就業(yè)流動(dòng)人口在流入地參加職工醫(yī)保的比例遠(yuǎn)高于未就業(yè)人口，且差距逐漸擴(kuò)大，從2013年相差12.50個(gè)百分點(diǎn)增加至2018年的19.71個(gè)百分點(diǎn)。

表10 不同就業(yè)狀態(tài)流動(dòng)人口參保情況對(duì)比（單位：%）

3 對(duì)策與建議

3.1 分類逐步解決流動(dòng)人口在流入地享受基本醫(yī)保待遇問(wèn)題

在“十四五”期間，要分類逐步實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口在常住地參保并享受基本醫(yī)保待遇。首先，積極推動(dòng)穩(wěn)定就業(yè)的流動(dòng)人口參加流入地職工醫(yī)保。從上文分析可知，高收入、高學(xué)歷以及從事管理技術(shù)工作的流動(dòng)人口職工醫(yī)保參保率較高，地方政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先落實(shí)就業(yè)穩(wěn)定的流動(dòng)人口參加流入地職工醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。其次，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加流入地職工醫(yī)保。靈活就業(yè)流動(dòng)人口規(guī)模日益龐大，在新時(shí)代要?jiǎng)?chuàng)造條件鼓勵(lì)其參加常住地職工醫(yī)保，適當(dāng)減輕參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。最后，加大力度解決流動(dòng)人口未參保問(wèn)題。下一步，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與勞動(dòng)保障監(jiān)督檢查部門的合作力度，在低收入、低學(xué)歷、農(nóng)村戶口和女性等相對(duì)弱勢(shì)群體中加強(qiáng)參保工作宣傳教育力度，推動(dòng)該群體在戶籍地實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

3.2 積極推動(dòng)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，設(shè)立轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑基金

一是積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。由于流動(dòng)人口大部分是省內(nèi)流動(dòng)，建議在“十四五”期間，逐步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系與經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)化，解決省域內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。二是設(shè)立轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑基金。為了解決跨地區(qū)和跨醫(yī)保類別的醫(yī)保轉(zhuǎn)接問(wèn)題，建議在全國(guó)層面設(shè)立轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑基金。一方面，對(duì)因醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)而出現(xiàn)基金缺口的地區(qū)給予補(bǔ)貼，緩解醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鈫?wèn)題；另一方面，對(duì)流動(dòng)人口在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接過(guò)程中的損失進(jìn)行補(bǔ)償，保障流動(dòng)人口的基本醫(yī)保待遇。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)公民普享的基本醫(yī)保待遇清單

2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》，推動(dòng)了醫(yī)保待遇走向統(tǒng)一化、規(guī)范化。嚴(yán)格落實(shí)待遇保障清單制度有利于縮小不同地區(qū)不同醫(yī)保類型之間的待遇差異，增進(jìn)公平。