醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高背景下委托代理問(wèn)題及優(yōu)化路徑研究

吳 菁 李 銳 楊華磊

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430010）

1 引言

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化的管理體系，不僅會(huì)加劇地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成醫(yī)療福利水平和醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不對(duì)等，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)功能的發(fā)揮（鄭功成，2021）。為緩解困難地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц秹毫?、促進(jìn)健康公平，2020年2月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理，鼓勵(lì)有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”①資料來(lái)源：中國(guó)法院網(wǎng)。https://www.chinacourt.org/article/detail/2020/03/id/4833484.shtml。。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次具有以下意義。

第一，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次有利于發(fā)揮制度“互助共濟(jì)”的優(yōu)勢(shì)，緩解困難地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，提高全體國(guó)民獲得感和國(guó)家共同體認(rèn)同感(朱恒鵬，2018)。

第二，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理有利于提高統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)療福利水平，縮小不同收入群體間的健康差距，促進(jìn)社會(huì)公平（吳菁，2022）。

第三，提高統(tǒng)籌層次有利于簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程，促進(jìn)勞動(dòng)力在區(qū)域間自由流動(dòng) (封進(jìn)，2019)。

然而，醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好（王宗凡，2019）。當(dāng)各級(jí)政府間權(quán)責(zé)不清晰時(shí)，提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次會(huì)增加下級(jí)政府代理成本（劉勇政，2019）。尤其是當(dāng)醫(yī)保基金財(cái)權(quán)和事權(quán)相分離時(shí)，地方政府基金管理權(quán)上解，低層級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)基金收支平衡的直接責(zé)任，缺乏足夠的動(dòng)力和壓力對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管和約束。這很可能提高地方政府代理成本，使其放松對(duì)醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管力度，降低醫(yī)保基金使用效率（朱恒鵬，2020；付明衛(wèi)，2020）。

因此，在改革推進(jìn)過(guò)程中，如何規(guī)避其中的監(jiān)管問(wèn)題及其引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)，是值得學(xué)者們探討的重要議題。基于統(tǒng)籌層次提高政策的特征，本文運(yùn)用委托代理理論，分析了統(tǒng)籌層次提高后下級(jí)政府放松監(jiān)管的行為邏輯，并探討了相應(yīng)的監(jiān)管措施，為進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次提供建議。

2 委托代理理論基礎(chǔ)

醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)權(quán)和事權(quán)相分離的管理模式可能導(dǎo)致下級(jí)政府放松對(duì)地方醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度?；谖写砝碚摰姆治隹蚣埽疚囊来螛?gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移契約模型和棘輪效應(yīng)模型，探討了地方基金兜底風(fēng)險(xiǎn)上移后下級(jí)政府道德風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的理論基礎(chǔ)。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移契約模型

統(tǒng)籌層次提高之后，上級(jí)政府（委托人）想使下級(jí)政府（代理人）按照統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)余最大化的目標(biāo)選擇行動(dòng)路徑，但上級(jí)政府不能直接觀測(cè)到下級(jí)政府選擇了什么策略，只能觀測(cè)到各地方政府上報(bào)的醫(yī)?；痤A(yù)決算計(jì)劃，這些信息由地方政府所采取的策略及其他外生的隨機(jī)因素決定。上級(jí)政府的困境是如何根據(jù)這些有限的信息來(lái)激勵(lì)監(jiān)督下級(jí)政府，以使其達(dá)到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)余最大化的目標(biāo)。因此，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之后，上下級(jí)政府間存在信息不對(duì)稱問(wèn)題。

本文參考張維迎（1996）關(guān)于委托代理理論的相關(guān)論述，結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的政策特征，進(jìn)行如下分析。

由于目前我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行狀況整體呈良好態(tài)勢(shì)，大多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在結(jié)余，因此本文將博弈情景設(shè)置為下級(jí)政府的基金結(jié)余為正的情況。

假定下級(jí)政府對(duì)本地醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管力度為a，θ為不受上下級(jí)政府控制的隨機(jī)變量，在下級(jí)政府采取策略a時(shí)，外生隨機(jī)變量θ實(shí)現(xiàn)。a和θ共同決定下級(jí)地方醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余π1(a, θ1)和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各地基金結(jié)余之和π2(a,θ2)。

其中，假定π是a的嚴(yán)格遞增的凹函數(shù)，即在θ一定的情況下，下級(jí)政府監(jiān)督力度越大，該地醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余越多，但監(jiān)督的邊際效率遞減。π也是θ的嚴(yán)格增函數(shù)，即θ越高對(duì)π越有利。上級(jí)政府通過(guò)設(shè)計(jì)激勵(lì)契約s(π)，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各地方醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行狀況對(duì)下級(jí)政府進(jìn)行獎(jiǎng)懲。為清楚闡明上下級(jí)政府之間的關(guān)系，本節(jié)內(nèi)容先假設(shè)下級(jí)政府之間是彼此獨(dú)立的。

假定上級(jí)政府和下級(jí)政府的期望效用函數(shù)分別為v[π2-s(π2)]和u[s(π1)-c(a)]，期望效用函數(shù)又可以理解為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余所帶來(lái)的效用。其中，假定上下級(jí)政府對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度都是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避或風(fēng)險(xiǎn)中性的，即期望效用函數(shù)一階導(dǎo)數(shù)u'＞0、v'＞0，二階導(dǎo)數(shù)u''≤0、v''≤0，表示基金結(jié)余所帶來(lái)的邊際效用呈遞減趨勢(shì)。

假定成本函數(shù)c(a)是嚴(yán)格遞增的凸函數(shù)，即c'＞0且c''＞0。上下級(jí)政府之間的矛盾也來(lái)源于此，上級(jí)政府希望下級(jí)政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金支出的監(jiān)督力度，下級(jí)政府則希望監(jiān)督付出的努力越少越好。除非上級(jí)政府設(shè)置了獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰機(jī)制，否則下級(jí)政府不會(huì)如上級(jí)政府希望的那樣積極工作。參考Wilson（1969）、Ross（1973）、Holmstrom（1979）等學(xué)者的研究，給定下級(jí)政府努力水平a，在基金結(jié)余效用最大化的目標(biāo)下，構(gòu)造拉格朗日函數(shù)，求解最優(yōu)激勵(lì)水平s(π)的過(guò)程如下：

構(gòu)造如下拉格朗日函數(shù)求最大值：

此時(shí)，λ為拉格朗日乘數(shù)且嚴(yán)格為正。最優(yōu)解結(jié)果表明，無(wú)論是否實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高政策，上下級(jí)政府間關(guān)于基金管理的邊際效率之比是一個(gè)不變的常數(shù)λ，與各地方的醫(yī)保基金結(jié)余π無(wú)關(guān)。因此，在帕累托最優(yōu)的情況下，不同基金結(jié)余狀態(tài)下的邊際替代率對(duì)上下級(jí)政府而言應(yīng)該是相同的。

本文結(jié)合了埃奇沃斯方框圖（Edgeworth box）作出進(jìn)一步解釋。如圖1所示，橫坐標(biāo)表示上級(jí)政府管理區(qū)域內(nèi)的地方基金結(jié)余之和π2(a, θ2)，縱坐標(biāo)表示下級(jí)政府管理區(qū)域內(nèi)的地方基金結(jié)余π1(a, θ1)。上級(jí)政府的無(wú)差異曲線以O(shè)p為原點(diǎn)，下級(jí)政府的無(wú)差異曲線以O(shè)A為原點(diǎn)，確定性收入曲線從原點(diǎn)出發(fā)，呈四十五度斜角。因?yàn)樯舷录?jí)政府對(duì)于基金管理效率的看法是一樣的，即給定a或θ有對(duì)應(yīng)的π，因此無(wú)差異曲線在確定性收入曲線上的斜率是相等的，為概率之比[f(π2;a)]/f(π1;a) 。帕累托最優(yōu)點(diǎn)則為下級(jí)政府無(wú)差異曲線和上級(jí)政府無(wú)差異曲線的切點(diǎn)E。對(duì)于帕累托最優(yōu)解，根據(jù)委托人和代理人風(fēng)險(xiǎn)偏好，存在以下三種情況。

圖1 帕累托最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移契約示意圖

情形一，如果下級(jí)政府是風(fēng)險(xiǎn)中性（即u''=0），上級(jí)政府是嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)厭惡（即v''＜0），下級(jí)政府的無(wú)差異曲線變成了一條直線，與上級(jí)政府無(wú)差異曲線相切于m點(diǎn)。此時(shí)，m為帕累托最優(yōu)，表示下級(jí)政府承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)，上級(jí)政府無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。

情形二，如果上級(jí)政府是風(fēng)險(xiǎn)中性（即v''=0），下級(jí)政府是嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)厭惡（即u''＜0），那么上級(jí)政府的無(wú)差異曲線變成了一條直線，與下級(jí)政府無(wú)差異曲線相切于n點(diǎn)。此時(shí)，n為帕累托最優(yōu)點(diǎn)，表示上級(jí)政府承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)，下級(jí)政府無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。

情形三，如果上級(jí)政府和下級(jí)政府都是風(fēng)險(xiǎn)厭惡的，即v''＜0且u''＜0，那么最優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)是雙方各自承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，帕累托最優(yōu)為雙方無(wú)差異曲線切點(diǎn)E。

由此可見(jiàn)，情形一對(duì)應(yīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌前各級(jí)政府行為及基金結(jié)余狀況。在實(shí)施統(tǒng)籌政策以前，各地職工醫(yī)?；稹白允兆灾А?，下級(jí)政府獨(dú)自承擔(dān)本地基金全部運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，下級(jí)政府的努力程度為am，得到地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余π1(am,θ1)和上級(jí)政府管轄區(qū)域內(nèi)的基金結(jié)余之和π2(am,θ2)。

情形二對(duì)應(yīng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌后的各級(jí)政府行為及基金結(jié)余狀況。在實(shí)施統(tǒng)籌政策以后，各地職工醫(yī)?；鹩缮霞?jí)政府“統(tǒng)收統(tǒng)支”，上級(jí)政府獨(dú)自承擔(dān)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，下級(jí)政府的努力程度為an，得到地方醫(yī)保基金結(jié)余π1(an,θ1)和上級(jí)政府管轄區(qū)域內(nèi)的基金結(jié)余之和π2(an,θ2)。

情形三對(duì)應(yīng)實(shí)施“調(diào)劑基金”這一過(guò)渡政策時(shí)的情況。下級(jí)政府上繳部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金并交由上級(jí)政府統(tǒng)一管理，上級(jí)政府負(fù)責(zé)調(diào)劑各地基金余缺，各級(jí)政府均需對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行狀況承擔(dān)部分責(zé)任。此時(shí)，下級(jí)政府的努力程度為aE，得到地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余π1(aE, θ1)和上級(jí)政府管轄區(qū)域內(nèi)的基金結(jié)余之和π2(aE, θ2)。

從圖1中可以看出，π1(an, θ1)＜π1(aE, θ1)＜ π1(am, θ1)，π2(am, θ1)＜ π2(aE, θ1)＜ π2(an, θ1)。具體而言，當(dāng)上級(jí)政府開(kāi)始逐步掌握統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的基金管理權(quán)時(shí)，會(huì)加強(qiáng)對(duì)各地方醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督力度，保證區(qū)域內(nèi)基金運(yùn)行狀況整體處于平穩(wěn)狀態(tài)。但當(dāng)下級(jí)政府無(wú)需對(duì)該地醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)“兜底”時(shí)會(huì)放松監(jiān)管力度，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出增多。在收入不變的條件下，各地方基金結(jié)余會(huì)因下級(jí)政府放松監(jiān)管力度而減少?？梢?jiàn)，在基金管理模式由“自收自支”到“調(diào)劑基金”再到“統(tǒng)收統(tǒng)支”的變化過(guò)程中，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余不斷減少，而統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金結(jié)余卻在不斷增加。顯然，這在現(xiàn)實(shí)中是不可能同時(shí)實(shí)現(xiàn)的（除非上級(jí)政府對(duì)此進(jìn)行財(cái)政轉(zhuǎn)移支付），因?yàn)榻y(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余由各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余匯集而成。

從理論上看，將各地統(tǒng)籌基金財(cái)權(quán)收歸上級(jí)所有，可以有效改善統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況，即π2隨著風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移程度的增加而增加。然而，我國(guó)醫(yī)保基金的“分級(jí)管理”模式使得下級(jí)政府在無(wú)需承擔(dān)地方基金兜底風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還保留著對(duì)地方基金收支的監(jiān)管權(quán)力。如果上級(jí)政府無(wú)法完全監(jiān)測(cè)下級(jí)政府的監(jiān)管活動(dòng)，那么層級(jí)政府間信息不對(duì)稱的問(wèn)題必然會(huì)引發(fā)下級(jí)政府的道德風(fēng)險(xiǎn)，即地方政府因?yàn)榛鸲档棕?zé)任的減輕而放松對(duì)基金支出的監(jiān)管力度，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)度增長(zhǎng)，進(jìn)而加劇基金整體的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這也是各地統(tǒng)籌層次提高政策難以真正落實(shí)的原因（朱恒鵬，2018）。

2.2 棘輪效應(yīng)模型

為避免基金財(cái)權(quán)全部上繳所帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，許多試點(diǎn)地區(qū)要求各地方政府只需依據(jù)當(dāng)?shù)鼗鸾Y(jié)余狀況按比例上繳部分基金結(jié)余，即所謂的“調(diào)劑基金”模式。雖然該模式考慮了改革過(guò)程中的阻力，但卻會(huì)引發(fā)棘輪效應(yīng)（又稱“鞭打快?！保?。

棘輪效應(yīng)是指地方政府對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度越大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸾Y(jié)余越多，該地上繳的份額也越多。當(dāng)代理人預(yù)測(cè)到他的努力將提高未來(lái)的上繳份額時(shí)，他努力的積極性也會(huì)受到影響。聰明的代理人會(huì)通過(guò)放松監(jiān)管力度的方式應(yīng)對(duì)上級(jí)的管理任務(wù)，最終導(dǎo)致地方醫(yī)保基金支出增加。本文將通過(guò)構(gòu)建棘輪效應(yīng)模型闡述這一現(xiàn)象發(fā)生的原理。

假設(shè)基金結(jié)余生產(chǎn)函數(shù)與上文相同，構(gòu)建兩階段動(dòng)態(tài)模型。設(shè)置地方基金結(jié)余內(nèi)在生產(chǎn)能力②參照張維迎（1996）關(guān)于企業(yè)“內(nèi)在生產(chǎn)能力”（intrinsic productivity）的解釋。為θ，服從正態(tài)分布且均值為，方差為σ2θ。其他變量含義與上文相同。上級(jí)政府在每期結(jié)束后觀測(cè)到的地方基金結(jié)余狀況為πt，但無(wú)法觀測(cè)到θ和ut，那么：

上級(jí)政府根據(jù)觀測(cè)到的πt調(diào)整對(duì)θ的判斷，τ反映πt包含的θ的信息，τ越大，πt包含的信息量越多。在理性預(yù)期假設(shè)下：

假定下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人為風(fēng)險(xiǎn)中性，工資水平為wt，其效用函數(shù)為：

如果上級(jí)政府只需要根據(jù)下級(jí)政府上一期的基金結(jié)余情況來(lái)制定其下一期的管理計(jì)劃，在每期收取一個(gè)固定的上繳額αt，αt被視為地方政府的期望內(nèi)在生產(chǎn)能力，那么下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人將承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)，即：

將(10)和(11)式代入，得到地方政府領(lǐng)導(dǎo)人效用函數(shù)為：

最優(yōu)化一階條件為：

(13)和(14)式表明，下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人在第二期的努力水平為帕累托最優(yōu)，且第一期努力水平低于第二期。在第二期，領(lǐng)導(dǎo)人選擇a2使得邊際產(chǎn)出等于邊際成本。但在第一期，領(lǐng)導(dǎo)人不僅需要考慮努力所帶來(lái)的直接效應(yīng)（產(chǎn)出π1的增加），還要考慮努力帶來(lái)的間接效應(yīng)（上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府期望值的提高τ），這也導(dǎo)致a1的凈邊際收益1-τ＜1。出于對(duì)努力帶來(lái)的間接效應(yīng)的考慮，下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)降低第一期的努力程度，在第一期放松對(duì)基金支出的監(jiān)管力度?？梢?jiàn)，“調(diào)劑基金”模式雖然保留了地方政府部分的基金所有權(quán)，緩解了部分改革阻力，但也有可能會(huì)使地方政府放松基金監(jiān)管力度。

3 政府治理問(wèn)題的優(yōu)化路徑

上級(jí)政府可通過(guò)提高工資、增加懲罰和加強(qiáng)監(jiān)督等途徑約束下級(jí)政府道德風(fēng)險(xiǎn)行為，考慮到政府工作的特殊性，懲罰措施實(shí)施較為困難（張維迎，1996）。因此，本文主要從加強(qiáng)監(jiān)督和提高激勵(lì)兩方面出發(fā)，探討有效應(yīng)對(duì)下級(jí)政府道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管措施。

3.1 最優(yōu)監(jiān)督水平

假定下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人選擇努力水平a對(duì)地方醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)管，努力成本為C(a)。上級(jí)政府對(duì)基金結(jié)余的期望水平為B(a)，能觀測(cè)到的監(jiān)管信息為x=a+ε。其中，ε服從正態(tài)分布，均值為0，方差為σ2。假定代理人工資合同為w=α+βx且具有不變的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度，ρ為絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度量，總的確定性等價(jià)收入為③參考霍姆斯特姆和米爾格羅姆（Holmstrom and Milgrom,1987）模型。：

下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人最優(yōu)化選擇為：

上級(jí)政府最優(yōu)化選擇為：

上述等式意味著，σ2越大，代理成本越高，總的確定性等價(jià)收入越低。為簡(jiǎn)化推導(dǎo)過(guò)程，假定B(a)=a，C=a2/2，因此B'=1，C'=a，C''=1。那么，總的確定性收入又可表示為：

由（18）式可知，若上級(jí)政府能降低方差σ2，那么代理成本會(huì)因此降低，總的確定性收入因此上升，而降低方差σ2的有效方式就是加強(qiáng)監(jiān)督。但監(jiān)督是需要花費(fèi)成本的，上級(jí)政府需要在成本和收益之間尋找平衡。令M(σ2)為監(jiān)督的成本函數(shù)，M' (σ2)＜0且M''(σ2)＞0。凈福利函數(shù)為總的確定性收入減去監(jiān)督成本，表示為：

上級(jí)政府的目標(biāo)就是選擇合適的σ2以最大化凈福利函數(shù)。最優(yōu)化一階條件可表示為：

(20)式左邊表示邊際收益，右邊表示邊際成本。當(dāng)ρ=0時(shí)，下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人未產(chǎn)生代理成本，上級(jí)政府也無(wú)需花費(fèi)監(jiān)督成本。當(dāng)ρ＞0時(shí)，上級(jí)政府可以通過(guò)降低σ2來(lái)提高對(duì)下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人的激勵(lì)，從而降低代理成本。

但是，上述推導(dǎo)過(guò)程忽略了監(jiān)管難度的影響。若考慮監(jiān)督困難程度這一因素，假定p為努力的邊際生產(chǎn)率，b為努力的邊際成本系數(shù)，m為監(jiān)督的困難程度，B(a)=pa，C(a)=(ba2)/2，M(a)=m/σ2。下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人最優(yōu)化選擇為：

上級(jí)政府最優(yōu)化選擇為：

總的確定性收入為：

上級(jí)政府選擇σ2的最優(yōu)化一階條件變?yōu)椋?/p>

可見(jiàn)，監(jiān)督困難程度越高，監(jiān)督的邊際成本越高，上級(jí)政府監(jiān)督的積極性也越低。因此，上級(jí)政府若想督促下級(jí)政府對(duì)地方醫(yī)?；鹬С鰧?shí)施強(qiáng)有力的監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)從降低監(jiān)管難度方面著手?？紤]到我國(guó)不同層級(jí)醫(yī)保部門的從屬關(guān)系與管理體制，未來(lái)可強(qiáng)化醫(yī)保部門的縱向垂直管理（魯全，2022）。

3.2 下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人提拔激勵(lì)制度

對(duì)于激勵(lì)措施，本文結(jié)合Malcomson（1984）提出的員工提拔契約模型，探討上級(jí)政府可行的激勵(lì)制度。本文考慮當(dāng)下級(jí)政府?dāng)?shù)量為n且彼此之間績(jī)效相關(guān)時(shí)的情景。Lazear和Rosen（1981）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代理人的績(jī)效相關(guān)時(shí)可考慮采用提拔制度，因?yàn)樗梢越档筒淮_定性因素并提升對(duì)代理人努力程度的認(rèn)知。因此，本文參考Malcomson（1984）的激勵(lì)模型，探討解決下級(jí)政府道德風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

首先，在職工醫(yī)?；鹭?cái)權(quán)上移且事權(quán)下放的背景下，假定一個(gè)上級(jí)政府統(tǒng)轄n個(gè)下級(jí)政府（1≤j≤n），且依據(jù)各地基金結(jié)余情況對(duì)下級(jí)政府進(jìn)行考核，考核期t暫定為2期，即t=1,2。各下級(jí)政府效用函數(shù)為U(a1,w1,a2,w2)，其中at表示努力程度，wt表示工資水平。Ua'＜0，Uw'＞0，Ua''＜0，Uw''≤0，表示工作越努力效用越低的同時(shí)工資增長(zhǎng)越快效用越高，但當(dāng)工資增長(zhǎng)到一定程度時(shí)其效用增長(zhǎng)速度也開(kāi)始放緩，保留效用為。

假定各下級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)人是同質(zhì)且可替換的，各地基金結(jié)余情況（又可以理解為自由市場(chǎng)中的產(chǎn)出）和領(lǐng)導(dǎo)人的努力程度呈正比，即規(guī)模報(bào)酬不變。那么，每個(gè)地方領(lǐng)導(dǎo)人在考核期t的產(chǎn)出函數(shù)為：

其中，εt為隨機(jī)變量，表示上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府努力程度的考核誤差，即at為實(shí)際的努力程度，πt為可觀測(cè)的績(jī)效考核目標(biāo)，即考核期的醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余。令εt的分布函數(shù)為F(εt)，分布函數(shù)的密度函數(shù)為f(εt)，則可得到at的分布函數(shù)和密度函數(shù)分別為F(πt-at)、f(πt-at)。

考慮以下提拔制度：首先設(shè)定下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人基準(zhǔn)工資水平為wL，此時(shí)上級(jí)政府在考核期t=1前宣布一個(gè)考核目標(biāo)π＊，只要下級(jí)政府醫(yī)?；鸾Y(jié)余πj1在一期后達(dá)到了此目標(biāo)，即πj1≥π＊，那么就有一定的概率在第二期（t=2）得到提拔，并得到高工資wH（wH＞wL），提拔比例用P表示，P嚴(yán)格為正。若達(dá)不到，則領(lǐng)導(dǎo)人工資水平仍保持wL不變。到第二期時(shí)，將不再有提拔，領(lǐng)導(dǎo)人努力程度達(dá)到最低水平，則a2=a。此時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)人期望效用函數(shù)為：

其中，1-F(π＊-a1)為提拔概率，領(lǐng)導(dǎo)人選擇a1（a1≥a）使得期望效用函數(shù)V(.)最大化。因?yàn)樘岚胃牧藝?yán)格為正，內(nèi)點(diǎn)解存在，因此最優(yōu)化一階條件為：

假定上述解唯一且表示為a1＊=g(w1,wL,wH,π＊ )，那么：

因?yàn)樘岚伪壤齈決定π＊，所以上式又可寫(xiě)作：

假定效用函數(shù)在時(shí)間上是相加可分離的，即：

根據(jù)隱函數(shù)定理，對(duì)一階條件進(jìn)行全微分并代入a1表達(dá)式中，并用數(shù)字替代字母表示導(dǎo)數(shù)，可得到下列比較靜態(tài)結(jié)果：

上述結(jié)果表明：h1(.)=0，因?yàn)閍1＊不影響w1；h2(.)＜0意味著基準(zhǔn)工資wL的提高將導(dǎo)致最優(yōu)努力水平a1＊下降；h3(.)＞0意味著被提拔后的工資水平wH越高，領(lǐng)導(dǎo)人工作越努力；最后一個(gè)等式的結(jié)果表明，領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)提拔比例P的反應(yīng)不是單調(diào)的。具體而言，當(dāng)P≤1/2時(shí)，f' (π＊-a1)≤0，a1＊隨P的上升而上升；當(dāng)P＞1/2時(shí)，f' (π＊-a1)＞0，a1＊隨P的上升而下降?？梢?jiàn)，當(dāng)提拔比例P過(guò)大時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)人的晉升動(dòng)力并不十分強(qiáng)烈，但當(dāng)P過(guò)小，也會(huì)導(dǎo)致a1＊＜a。

依據(jù)下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人的最優(yōu)化努力結(jié)果，考慮上級(jí)政府管理者如何在保證全體基金結(jié)余最大化的目標(biāo)下制定最優(yōu)的提拔制度。換句話說(shuō)，在充分考慮下級(jí)政府最優(yōu)化策略的前提下，上級(jí)政府需要選擇滿足自身利益最大化的契約(w1,wL,wH,P)。

假設(shè)允許沒(méi)有被提拔的領(lǐng)導(dǎo)人在第1個(gè)考察期結(jié)束后離開(kāi)，且保留工資（市場(chǎng)平均工資）為。如果，則未被提拔的領(lǐng)導(dǎo)人仍將選擇繼續(xù)留在原工作崗位；如果，則未被提拔的領(lǐng)導(dǎo)人將選擇離開(kāi)原工作崗位。因此，得到上級(jí)政府期望利潤(rùn)為：

β為考慮了時(shí)間的上級(jí)政府貼現(xiàn)因子。在滿足下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人期望效用V(a1,w1,wL,wH,π＊ )不低于保留效用且0≤P≤1的前提下，上級(jí)政府需要選擇滿足上述期望利潤(rùn)最大化的契約(w1,wL,wH,P)。

為便于理解提拔制度的優(yōu)越性，考慮第1個(gè)考察期為固定工資時(shí)的特殊情形。此時(shí)領(lǐng)導(dǎo)人在兩個(gè)考察期的努力水平平均為a，等價(jià)于P=0時(shí)的情形。上級(jí)政府期望利潤(rùn)又可寫(xiě)作：

可見(jiàn)，第2個(gè)考察期的契約絕不會(huì)劣于第1個(gè)考察期的契約。那么，只要選擇0＜P＜1時(shí)的期望利潤(rùn)大于P=0時(shí)的期望利潤(rùn)，最優(yōu)的第2個(gè)考察期的契約所獲得的期望利潤(rùn)就絕對(duì)嚴(yán)格優(yōu)于第1個(gè)考察期的固定工資契約。結(jié)合h3(.)表達(dá)式，在滿足0＜P＜1的前提下，只要領(lǐng)導(dǎo)人考察期2的收入邊際效用U4相對(duì)于考察期1努力的邊際負(fù)效用的變化率U11足夠大，考察期2契約的期望利潤(rùn)就嚴(yán)格大于考察期1的固定工資契約。因?yàn)橹灰?U4/U11足夠大，所增加的a1就能彌補(bǔ)額外的工資成本wH-wL。因此，當(dāng)存在下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人放松監(jiān)管的情況時(shí)，可考慮采用與地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余指標(biāo)相掛鉤的提拔制度，以規(guī)避其中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

4 政策建議

基于以上研究結(jié)論，本文分別從政府治理方式、基金管理模式、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等角度出發(fā)，提出如下建議。

4.1 基金收支管理與績(jī)效考核指標(biāo)相掛鉤

道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的核心是基金財(cái)權(quán)和事權(quán)是否分離。財(cái)權(quán)體現(xiàn)為基金管理權(quán)是否上繳，事權(quán)體現(xiàn)為下級(jí)政府是否對(duì)醫(yī)保繳納與給付負(fù)有經(jīng)辦與監(jiān)督的責(zé)任，尤其是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督關(guān)系到醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用支出。若地方對(duì)其實(shí)施監(jiān)督，當(dāng)權(quán)力上交后地方政府不再對(duì)基金結(jié)余承擔(dān)兜底責(zé)任，很可能放松基金支出監(jiān)管力度，進(jìn)而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

委托代理理論和領(lǐng)導(dǎo)人提拔激勵(lì)制度表明，將上級(jí)政府目標(biāo)與地方領(lǐng)導(dǎo)人考核指標(biāo)相掛鉤，能顯著降低其代理成本，規(guī)避地方政府道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)存在下級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)人放松對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管力度的情況時(shí)，可考慮采用與地方醫(yī)?；鸾Y(jié)余指標(biāo)相掛鉤的提拔制度，進(jìn)而規(guī)避下級(jí)政府的道德風(fēng)險(xiǎn)。具體可參考寧夏的做法，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況作為對(duì)地方績(jī)效考核的重要參考指標(biāo)之一，以此控制下級(jí)政府道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

4.2 突破權(quán)責(zé)同構(gòu)并逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管辦相分離

在醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的過(guò)程中，可設(shè)立獨(dú)立的垂直管理體系，完善并加強(qiáng)上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府的監(jiān)督機(jī)制。在統(tǒng)籌層次提高前期，醫(yī)?；鸸芾硎艿街T多限制。

橫向來(lái)看，監(jiān)督、管理、經(jīng)辦等部門之間的權(quán)責(zé)交織甚至合而為一，醫(yī)保部門不僅需要主管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查，還需要指導(dǎo)其下設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。若試點(diǎn)地區(qū)能將監(jiān)管辦職責(zé)相分離，成立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，對(duì)各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理與指導(dǎo)（如福州、莆田等城市），可能會(huì)減小道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。

縱向來(lái)看，雖然各項(xiàng)統(tǒng)籌政策均強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，但依然實(shí)行的是分級(jí)管理體系。若在監(jiān)管辦分離的基礎(chǔ)上，突破權(quán)責(zé)同構(gòu)的限制，厘清縱向權(quán)力分配機(jī)制，將對(duì)地方的監(jiān)管職責(zé)交由上級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行垂直管理，加強(qiáng)上下級(jí)政府之間的監(jiān)督約束，明確各級(jí)政府的權(quán)責(zé)，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

4.3 配套激勵(lì)約束機(jī)制來(lái)完善調(diào)劑基金模式

借鑒福建省的“調(diào)劑基金”模式，配套實(shí)施各項(xiàng)激勵(lì)約束機(jī)制。

4.3.1 建立調(diào)劑基金分配辦法，平衡贍養(yǎng)比例差距，促進(jìn)醫(yī)療保障地域公平。調(diào)劑基金的分配以各地參保人數(shù)和基金征收率兩個(gè)因素進(jìn)行計(jì)算，退休人員按上年度全省參保退休人員人均醫(yī)療費(fèi)用與全省參保在職人員人均醫(yī)療費(fèi)用的比率進(jìn)行換算后參與分配。參保人數(shù)越多，所分得統(tǒng)籌調(diào)劑基金越多，以平衡不同地區(qū)之間的贍養(yǎng)比例差距，減小基金充足地區(qū)的改革阻力，緩解部分地區(qū)退休人員比例高、人均醫(yī)療費(fèi)用支出多的問(wèn)題。

4.3.2 實(shí)行調(diào)劑封頂調(diào)節(jié)機(jī)制。對(duì)凈上繳金額較大地區(qū)，其凈上繳金額占其當(dāng)年職工醫(yī)?；鹗杖氡壤^(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的部分，予以返還；對(duì)凈撥付金額較大地區(qū)，凈撥付金額超過(guò)其當(dāng)年職工醫(yī)?；鹗杖胍?guī)定比例的部分，予以留存用于全省風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，有效避免了“鞭打快牛”和“大鍋飯”等問(wèn)題。

4.3.3 建立分配激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)凈撥付地區(qū)所得調(diào)劑基金總額按一定比例進(jìn)行集中分配，年終根據(jù)各地醫(yī)改考核結(jié)果進(jìn)行二次分配，以促進(jìn)各地持續(xù)深化醫(yī)改，激發(fā)自身“節(jié)支造血”功能，逐步提高地區(qū)醫(yī)?；鹌胶饽芰?。

4.3.4 明確地方管理責(zé)任。實(shí)行全省統(tǒng)籌調(diào)劑制度后，地方對(duì)職工醫(yī)保基金管理的主體責(zé)任不變。即地方基金征收責(zé)任不變，省級(jí)調(diào)劑基金的分配與各地基金征收率掛鉤，上繳基金因地方政策調(diào)整減少的部分需相應(yīng)補(bǔ)齊；地方基金支出管理責(zé)任不變，實(shí)行統(tǒng)籌調(diào)劑后醫(yī)?；鸾Y(jié)余仍歸各地留存使用，各地出現(xiàn)的基金缺口仍由各地負(fù)責(zé)兜底。

4.4 穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高

應(yīng)繼穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高。各省市有必要根據(jù)各地實(shí)際情況繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高，繼續(xù)完善醫(yī)保改革配套措施，逐步縮小不同醫(yī)保制度之間的待遇水平差距。因此，在推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的過(guò)程中，不僅應(yīng)注意防范下級(jí)政府部門的道德風(fēng)險(xiǎn)以及由此引起的中老年人過(guò)度醫(yī)療行為，還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，在保障人民醫(yī)療服務(wù)基本需求的同時(shí)合理控制醫(yī)?；鹬С觯龠M(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。