加速康復(fù)外科在臨床多學(xué)科實(shí)踐中的瓶頸與突破策略思考

張玉俠

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）或快通道外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）自引入我國以來，不斷快速發(fā)展。ERAS理念的核心是以醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期管理的臨床路徑，以減少手術(shù)患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[1-2]。ERAS已在不同醫(yī)療專科、護(hù)理、麻醉等學(xué)科領(lǐng)域受到廣泛認(rèn)可，并在臨床得到廣泛開展，收到了較好的實(shí)踐效果。ERAS理念圍繞患者入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院的整個診治過程，聚焦術(shù)前準(zhǔn)備、呼吸系統(tǒng)管理、優(yōu)化麻醉管理、減少手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛治療、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與處理、營養(yǎng)支持、出院計劃及隨訪等核心關(guān)鍵要素，涉及多個環(huán)節(jié)、多個階段、多種要素及多個學(xué)科，須通過員工、機(jī)構(gòu)以及患者層面的理念改變撬動臨床實(shí)踐的改變，最終使患者取得最大化獲益[3]。ERAS的實(shí)施過程受現(xiàn)實(shí)環(huán)境和組織文化等各方面因素的影響和制約。我國ERAS實(shí)踐現(xiàn)狀參差不齊，實(shí)踐內(nèi)容有所差異，實(shí)踐效果也不盡相同。本文以ERAS理念的臨床實(shí)踐為切入點(diǎn)，對其在國內(nèi)的實(shí)踐現(xiàn)狀、實(shí)踐瓶頸及應(yīng)對策略進(jìn)行淺析和思考，旨在為加速康復(fù)理念的實(shí)施與深根臨床提供借鑒。

1 ERAS理念的國內(nèi)臨床實(shí)踐

1.1 醫(yī)療領(lǐng)域ERAS實(shí)踐：各?？乒沧R的發(fā)展匯總最佳證據(jù)推動臨床實(shí)踐2007年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的黎介壽院士團(tuán)隊引入“加速康復(fù)外科”的概念，并詳細(xì)介紹了概念內(nèi)涵[4]。同年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院許劍民教授團(tuán)隊發(fā)表了國內(nèi)首篇應(yīng)用ERAS方案的干預(yù)性研究報道《促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用》[5]。之后，隨著我國學(xué)者對ERAS理念認(rèn)識的逐步深入，各專家學(xué)組陸續(xù)撰寫并發(fā)布了ERAS共識。2015年[6]、2016年[3]、2018年[7]分別發(fā)布了3部共識，極大地推動了ERAS理念在我國的快速發(fā)展。伴隨《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[7]的發(fā)布，各領(lǐng)域及專業(yè)學(xué)組以循證為基礎(chǔ)并結(jié)合臨床實(shí)際，紛紛公開發(fā)表各?？乒沧R、指南以及指南解讀，涵蓋不同專科疾病[8-10]、治療手段[11-12]以及不同人群[13-14]，旨在為各專科加速康復(fù)理念的實(shí)踐提供科學(xué)參考證據(jù)。隨著ERAS實(shí)踐的臨床效益不斷顯現(xiàn)，國家衛(wèi)生健康委員會于2016年成立了加速康復(fù)外科專家委員會，并于2019年發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知》[15]，在全國范圍內(nèi)遴選醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。這也是國家層面推動ERAS從理念到實(shí)踐的有力舉措。

ERAS在國內(nèi)已經(jīng)歷了10余年的發(fā)展。在醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展的當(dāng)今，ERAS理念的實(shí)踐也在不斷更新目標(biāo)、與時俱進(jìn)：從早期的單一?？浦鲗?dǎo)實(shí)施，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科協(xié)作共進(jìn)；從在單一病區(qū)開展逐步走向某?？萍膊≈行臋C(jī)構(gòu)（如結(jié)直腸中心）的整體性推進(jìn)[16]。實(shí)踐內(nèi)容方面，主要以疾病為切入點(diǎn)，開展?？萍膊RAS實(shí)踐方案的構(gòu)建，并驗證方案的效果。方案構(gòu)建方面，主要是基于ERAS理念及國內(nèi)外專家共識，形成符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)背景的實(shí)踐方案和具體路徑[17-18]。方案驗證方面，則是以構(gòu)建的ERAS標(biāo)準(zhǔn)化方案為干預(yù)措施，對不同組別的患者實(shí)施干預(yù)，并比較各組患者的結(jié)局[19]。

1.2 護(hù)理領(lǐng)域ERAS實(shí)踐：注重醫(yī)護(hù)一體化合作，推動證據(jù)轉(zhuǎn)化護(hù)士在ERAS理念實(shí)踐過程中起著重要的橋梁紐帶作用[20]。ERAS理念的實(shí)現(xiàn)和具體措施的落實(shí)與推廣需要醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等多學(xué)科合作。ERAS理念下的外科治療方法與傳統(tǒng)外科治療的關(guān)注點(diǎn)存在較大差異，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需要實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)內(nèi)容，而這些內(nèi)容在中國醫(yī)療衛(wèi)生大背景下多由護(hù)士實(shí)施或執(zhí)行落實(shí)。在ERAS理念指導(dǎo)下，護(hù)理領(lǐng)域的ERAS項目可分為兩大類別，即以?？萍膊榍腥朦c(diǎn)和以實(shí)施要素為切入點(diǎn)。①以疾病為中心開展ERAS項目：涉及疾病有肝膽胰疾病[21]、骨科疾病[22]、結(jié)直腸腫瘤[23]、神經(jīng)外科疾病、胃癌[24]、婦科疾病、剖宮產(chǎn)、泌尿外科疾病、胸外科疾病[25]及心臟疾病[26]等，主要以醫(yī)護(hù)深入合作的方式實(shí)施開展。②以實(shí)施要素為抓手開展ERAS項目：包括縮短術(shù)前禁食禁水時間[27]、營養(yǎng)篩查與支持[28]、疼痛管理[29]、術(shù)后惡心嘔吐管理[30]、靜脈血栓評估與預(yù)防[31]、術(shù)后早期活動[31]及肺部并發(fā)癥預(yù)防等。當(dāng)然，無論是以疾病種類為主還是以實(shí)施要素為主的臨床項目，均涉及到一些特殊人群（如老年人[22]及兒童[32]）的實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)。

ERAS在護(hù)理領(lǐng)域的研究同樣包括護(hù)理方案的構(gòu)建及驗證。除隨機(jī)對照研究、類實(shí)驗研究之外，最佳證據(jù)總結(jié)及其應(yīng)用也是其中重要的研究類型。目前，國內(nèi)實(shí)驗性研究多傾向于報道ERAS方案對患者臨床結(jié)局指標(biāo)的影響，但較少以質(zhì)性研究的方式探討臨床實(shí)施中的障礙因素與應(yīng)對策略。而ERAS作為以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的理念，開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化形式的推廣更能體現(xiàn)其實(shí)際意義。同時，關(guān)注和思考證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素及瓶頸突破策略，無論對臨床實(shí)踐還是護(hù)理科研都有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

2 ERAS理念實(shí)踐的障礙與瓶頸

2.1 ERAS理念實(shí)踐的障礙

2.1.1 組織層面存在工具、流程、人員的缺乏①工具缺乏。實(shí)施ERAS項目常需變革傳統(tǒng)實(shí)踐。因此，缺乏工具是常見的障礙因素。如，在開展“縮短術(shù)前禁食禁飲時間”項目時，需要考量是否每例患者都適合納入項目，并尋找合適的評估量表或構(gòu)建相關(guān)量表以篩選出適宜人群[27]。在開展“靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）預(yù)防”項目中，中高風(fēng)險患者需實(shí)施機(jī)械預(yù)防（包括穿戴彈力襪和使用間歇充氣壓力泵），但部分醫(yī)院可能因不具備間歇充氣壓力泵設(shè)備而無法開展機(jī)械預(yù)防。趙文雯等[33]在開展“預(yù)防腹部手術(shù)后靜脈血栓”項目時也指出，缺乏靜脈血栓機(jī)械預(yù)防設(shè)備是項目實(shí)施的主要障礙因素之一。②流程需修改或新建。證據(jù)的引入可能與原有流程不同甚至沖突。如何基于現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行流程再造，是組織系統(tǒng)層面可能遇到的障礙。因此，需要打破原有流程，將ERAS理念融入其中，進(jìn)行流程修改或新建流程。趙梓佳等[34]在開展“預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐”項目時，新建了預(yù)防惡心嘔吐的干預(yù)管理流程，內(nèi)容包括開展穴位刺激的時機(jī)、方法、頻率與時長等。③人員缺乏。人員調(diào)配與職責(zé)調(diào)整同樣是ERAS理念實(shí)踐面臨的重要挑戰(zhàn)。開展并維持ERAS項目的內(nèi)容與效果，需要將其融入規(guī)章制度或者崗位職責(zé)中。以開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查為例，需要將營養(yǎng)篩查列入責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé)中，要求患者入院后8 h內(nèi)接受篩查[28]。又如，在開展胃癌患者的全程管理時，需設(shè)置專職護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院后的追蹤隨訪[35]，這對人員調(diào)配也提出了相應(yīng)挑戰(zhàn)。

2.1.2 實(shí)踐者層面存在知識缺乏與行為固化實(shí)踐者層面主要的障礙因素是實(shí)踐者相關(guān)知識的缺乏、對新理念的認(rèn)知不足以及行為較難改變等。開展新項目往往對實(shí)踐者在知識上有更高、更專業(yè)的要求。李佳佳等[36]在ERAS理念下開展腰椎手術(shù)患者胃腸道管理實(shí)踐時提出，主要的障礙因素包括護(hù)理人員缺乏該主題相關(guān)的知識與應(yīng)對，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查、惡心嘔吐風(fēng)險評估等專項知識。實(shí)踐行為是變革的重點(diǎn)，有些時候，實(shí)踐者即使具備相關(guān)知識，在行為上也較難做出改變。如，相關(guān)證據(jù)推薦，對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果為高風(fēng)險的患者，建議術(shù)前7～14 d給予營養(yǎng)支持。然而，目前實(shí)際情況是患者入院至手術(shù)間隔時間較短，較難達(dá)到至少1周術(shù)前營養(yǎng)支持的要求[28]。

2.1.3 患者層面存在觀念陳舊與配合不足開展ERAS實(shí)踐項目經(jīng)常涉及患者的行為改變。因此，患者的接受程度可能會影響ERAS實(shí)踐的開展。在開展術(shù)后早期活動時，患者可能受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)該休息而拒絕早期活動[31]。王婷婷等[37]在對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的研究中指出，患者及照顧者對疾病相關(guān)知識了解程度不高，而患者積極配合和主動參與是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。因此，患者的知識水平及其接受程度也可成為ERAS實(shí)踐的障礙因素。

2.2 ERAS臨床實(shí)踐的瓶頸障礙因素往往是可以通過知識培訓(xùn)、健康教育及流程改造等措施進(jìn)行應(yīng)對和解決的，而瓶頸一般是指在整體實(shí)施中的關(guān)鍵性制約因素，需要通過多方的努力、有效的機(jī)制和持續(xù)的堅持才能呈現(xiàn)出臨床效果。

2.2.1 多學(xué)科合作模式的緊密度不足多學(xué)科合作是ERAS開展的要點(diǎn)，也是難點(diǎn)[38]。常見的多學(xué)科合作模式是以某個?？茷橹鲗?dǎo)，其他成員或?qū)W科被動參與。其優(yōu)點(diǎn)是有專人負(fù)責(zé)，方案、操作流程固定，臨床可行性強(qiáng)，ERAS方案相對簡單易行；而缺點(diǎn)是團(tuán)隊成員被動參與，各學(xué)科之間的目標(biāo)不明，學(xué)科交叉時流程不清晰、職責(zé)不明確，合作效果與團(tuán)隊成員的個人認(rèn)知水平和參與程度相關(guān)[16]。若ERAS實(shí)踐內(nèi)容未能較好地與組織系統(tǒng)層面的制度相融合，盡管完成了循證實(shí)踐項目，其實(shí)施效果及可持續(xù)性也將受到較大影響。

2.2.2 醫(yī)院層面支持政策未納入激勵機(jī)制ERAS的實(shí)施覆蓋門診、入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個階段，涉及VTE管理、營養(yǎng)管理、疼痛管理等多要素，應(yīng)整合患者全部的診療流程，協(xié)調(diào)各部門、各科室的人力、物力和財力，要求醫(yī)院管理部門積極參與，否則在以科室為績效考核單元的醫(yī)院管理體制下較難實(shí)施[39]。醫(yī)院層面一旦缺乏管理機(jī)制，ERAS實(shí)踐就會局限在某個科室、某個部門內(nèi)部開展，較難實(shí)現(xiàn)真正意義上的多學(xué)科合作，無法合理整合多學(xué)科醫(yī)療資源并合理有效利用，進(jìn)而影響患者獲益。

2.2.3 缺少臨床研究數(shù)據(jù)支撐未來發(fā)展國內(nèi)ERAS的未來發(fā)展仍有待進(jìn)一步探索。有學(xué)者[40]提出，目前我國ERAS相關(guān)研究的質(zhì)量及數(shù)量與國外先進(jìn)研究團(tuán)隊相比仍存在較大差距，且缺乏多中心前瞻性研究數(shù)據(jù)，相關(guān)路徑以國外經(jīng)驗及數(shù)據(jù)為主。這也提示，目前我國ERAS實(shí)踐尚缺乏高水平的數(shù)據(jù)庫指導(dǎo)。ERAS包含的實(shí)踐要素眾多，是否所有內(nèi)容均要實(shí)施？在真實(shí)場景中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ERAS開展程度與實(shí)踐依從率如何？……相關(guān)問題均鮮見報道。因此，未來實(shí)踐和研究迫切需要全國范圍內(nèi)、多中心、多病種、長期隨訪的數(shù)據(jù)作為實(shí)證依據(jù)。在此，可參考國際ERAS協(xié)會的做法。通過建立基于網(wǎng)頁的數(shù)據(jù)輸入和分析系統(tǒng)，促進(jìn)學(xué)術(shù)組織指導(dǎo)下的方案實(shí)施及科學(xué)性的數(shù)據(jù)監(jiān)測[41]，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫匯總世界范圍內(nèi)參與ERAS實(shí)施方案的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床不斷調(diào)整ERAS路徑，以取得最佳的臨床結(jié)局。

3 ERAS實(shí)踐的突破策略

3.1 構(gòu)建醫(yī)院頂層運(yùn)行機(jī)制，打通多學(xué)科深度協(xié)作路徑相關(guān)策略需從醫(yī)院管理層面進(jìn)行頂層設(shè)計，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力在ERAS實(shí)踐中的推動作用，明確多學(xué)科團(tuán)隊成員的職責(zé)、崗位內(nèi)容與績效分配[42]，形成ERAS實(shí)踐的全院機(jī)制與組織文化，從而開展以患者為中心的多部門、多學(xué)科協(xié)作模式[20,43]，形成“ERAS式”新臨床實(shí)踐規(guī)范。最終實(shí)現(xiàn)患者無論住在哪個病房，均能接受同樣以ERAS為核心要素的醫(yī)療護(hù)理多學(xué)科路徑及相關(guān)醫(yī)療處置。亦可通過設(shè)立ERAS病房，使患者能夠接受多學(xué)科協(xié)作的照護(hù)，從而形成基于病種的、可操作、可重復(fù)的實(shí)踐模式[44]。同時，可發(fā)揮各級醫(yī)療資源的不同功能定位與作用，聯(lián)動住院的前端與后續(xù)，入院前提供常規(guī)檢驗檢查，出院后聯(lián)動社區(qū)和家庭完成出院后的隨訪和康復(fù)；并關(guān)注ERAS路徑下患者的再入院率，提供出院后因病情需要再入院時的綠色通道，保障患者安全[40]。

3.2 借助智慧化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控反饋機(jī)制與數(shù)據(jù)庫建設(shè)ERAS項目涉及多個環(huán)節(jié)、多個階段、多種要素及多個學(xué)科。傳統(tǒng)工作方式下，項目效果、效率以及可持續(xù)性等方面均存在一定挑戰(zhàn)。因此，在ERAS全生命周期實(shí)踐（見圖1）中（掃描文末二維碼可查看清晰彩圖），應(yīng)充分利用信息化手段，如將評估工具嵌入信息系統(tǒng)、通過信息化手段完成流程再造等。ERAS實(shí)踐中將評估工具嵌入信息系統(tǒng)完成實(shí)踐變革，可減少人為計算誤差、縮短評估時間、完成邏輯判斷，有利于快速完成臨床評估與判斷[45]。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，完全可以利用信息系統(tǒng)完成流程再造，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制與反饋機(jī)制。同時，還應(yīng)基于證據(jù)梳理流程，通過設(shè)置節(jié)點(diǎn)判斷規(guī)則，利用提醒、彈窗等人機(jī)交互界面實(shí)現(xiàn)反饋機(jī)制；并通過設(shè)置質(zhì)控規(guī)則提高實(shí)踐者依從性（即若未完成相應(yīng)評估或處置則無法進(jìn)行下一步操作），形成閉環(huán)流程。借助信息系統(tǒng)開展ERAS實(shí)踐，前端完成數(shù)據(jù)采集，所有數(shù)據(jù)存儲于后臺，可逐步形成ERAS患者數(shù)據(jù)庫，為深入的管理、實(shí)踐與研究提供參考，從而促進(jìn)最佳實(shí)踐從“片段零散化”到“高效集成化”的方式變革。因此，未來應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮信息化手段在ERAS實(shí)踐中的重要作用。

圖1 ERAS全生命周期實(shí)踐模式

4 小結(jié)

ERAS是一個集成創(chuàng)新的理念，具有豐富的內(nèi)涵和外延，其本質(zhì)是圍繞患者為中心的理念開展循證醫(yī)學(xué)。因此，該理念的推行與實(shí)踐并不能一蹴而就，在臨床實(shí)施的過程中必然遭遇困難與瓶頸。在此過程中，需要醫(yī)院從頂層設(shè)計出發(fā)，通過多學(xué)科合作模式，利用信息手段，努力推行ERAS理念的實(shí)踐，并通過數(shù)據(jù)庫的建設(shè)指導(dǎo)ERAS未來發(fā)展的方向。