淺談人工晶狀體度數(shù)的測量

文 宋麗國

白內(nèi)障手術(shù)的成功與先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備、精準(zhǔn)的生物測量、人工晶狀體的計(jì)算公式和準(zhǔn)確的目標(biāo)屈光度的選擇有關(guān)，其中，人工晶狀體度數(shù)的測量是整個(gè)檢查的重要環(huán)節(jié)。本文主要闡述如何測量眼球軸長、角膜曲率以及選擇人工晶狀體計(jì)算公式。

1 眼球軸長的測量

眼球軸長的測量可分為光學(xué)生物測量和聲學(xué)生物測量。

1.1 光學(xué)生物測量

其特點(diǎn)在于操作簡便，可重復(fù)性好，測量結(jié)果可靠。超聲波的測量精度為0.1mm，而IOL Master的測量精度為0.01mm，尤其對(duì)于后鞏膜葡萄腫患者來說，沿視軸方向的測量方式能更好地減少誤差。

我院主要使用眼科光學(xué)生物測量儀（Master500）進(jìn)行測算，有一定的局限性，對(duì)于全白白內(nèi)障、有眼底病變、眼球震顫或者角膜病變視力較差等無法固視的患者，難以測量或者結(jié)果不夠準(zhǔn)確，此時(shí)可使用傳統(tǒng)的聲學(xué)生物測量。

1.2 聲學(xué)生物測量

聲學(xué)生物測量的特點(diǎn)在于檢出率高，普及度高，同時(shí)對(duì)操作要求也高。A超是根據(jù)聲波的時(shí)間與振幅的關(guān)系，探測聲波的回波情況，其定位準(zhǔn)確性較高。A超的軸向分辨力高，可用液晶數(shù)字顯示前房深度、晶體厚度、玻璃體腔長度和眼軸長度。目前許多A超已內(nèi)置人工晶體計(jì)算公式，在測量眼軸和角膜曲率后，可自動(dòng)轉(zhuǎn)入人工晶體計(jì)算模式，得出所需人工晶體的精確度數(shù)。

1.3 誤差分析

在測量過程中出現(xiàn)眼軸減小的原因可能與角膜加壓、聲速設(shè)定降低、角膜波識(shí)別偏右、視網(wǎng)膜波識(shí)別偏左、增益設(shè)置過高、晶狀體識(shí)別錯(cuò)誤、黃斑增厚或脫離、聲束傳導(dǎo)方向錯(cuò)誤等有關(guān)。

出現(xiàn)眼軸增大的原因與介質(zhì)內(nèi)存在空氣、聲速設(shè)定增大、視網(wǎng)膜波識(shí)別偏右、增益設(shè)置過低、晶狀體識(shí)別錯(cuò)誤、后鞏膜葡萄腫、聲束傳導(dǎo)方向錯(cuò)誤等有關(guān)。

1.4 A超檢查的注意事項(xiàng)

a.檢查時(shí)應(yīng)保證附近沒有較強(qiáng)的電場、磁場或其他干擾源存在，否則會(huì)影響檢測結(jié)果。

b.檢查前應(yīng)將A超探頭進(jìn)行消毒，避免交叉感染。對(duì)于未閉合的角膜、鞏膜傷口、急性眼表感染性等疾病禁忌做檢查。

c.檢查前注意對(duì)患者角膜進(jìn)行表面麻醉。

d.選擇正確的測量模式（正常眼、無晶體眼、人工晶體眼、硅油眼等）。

e.患者平躺，檢查時(shí)需將眼睛固定垂直向上看，檢查手法不偏不壓（硅油、氣體填充術(shù)后，需坐位檢查）。

f. 檢查后叮囑患者切勿揉眼睛。

1.5 提高A超眼軸測量準(zhǔn)確性

a.參數(shù)制定：準(zhǔn)確設(shè)定各種檢查參數(shù)，確保檢查儀器能夠準(zhǔn)確識(shí)別各種眼內(nèi)組織。

b.模式選擇：了解患者眼部視力及手術(shù)史，選擇正確的測量模式，以免因設(shè)定錯(cuò)誤導(dǎo)致測量的誤差。

c.重復(fù)測量：檢查時(shí)保持第一眼位，進(jìn)行雙眼測量，每只眼盡量重復(fù)測量2～3次。

d.雙眼比較：通常每次測量值相差應(yīng)＜0.1mm，雙眼的眼軸長相差＜0.3mm，雙眼人工晶體度數(shù)相差0.50D以內(nèi)，偏差較大者建議復(fù)測。

眼球軸長的測量精準(zhǔn)度不僅與測量技術(shù)有關(guān)，同時(shí)根據(jù)眼球的狀態(tài)設(shè)定與之相對(duì)應(yīng)的聲速，也是獲得準(zhǔn)確結(jié)果的保證。

2 角膜曲率測量

2.1 角膜曲率

作為人工晶狀體屈光度數(shù)計(jì)算的關(guān)鍵參數(shù)之一，它可以輔助診斷如圓錐角膜等角膜疾病，有助于角膜屈光手術(shù)的設(shè)計(jì)和手術(shù)后結(jié)果的分析，是角膜接觸鏡的驗(yàn)配預(yù)估和效果評(píng)估的重要參數(shù)，還可用于兒童視力健康檔案的建立及隨訪等。

2.2 角膜曲率測量的方式

a.電腦驗(yàn)光儀：針對(duì)角膜中央3mm～4mm處的4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測量后計(jì)算。

b.角膜地形圖：對(duì)角膜的多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測量后得出的彩色圖形。

c.IOL Master：通過投射在角膜中央前表面呈六角形對(duì)稱分布的6個(gè)映光點(diǎn)，計(jì)算直徑約2.5mm環(huán)上的角膜曲率。

d.Pentacam：計(jì)算機(jī)以角膜頂點(diǎn)為原點(diǎn)，三維重建眼前節(jié)結(jié)構(gòu)?？蓽y量角膜前后表面等數(shù)據(jù)，可以測量約8mm范圍數(shù)值，用于高端晶體的優(yōu)選。

2.3 角膜曲率測量注意事項(xiàng)

a.檢查前避免角膜表面的接觸操作，如淚道沖洗、房角鏡檢查、A超測量。

b.固視不良，如眼球震顫及其他不能配合檢查者，慎重進(jìn)行檢查。

c.對(duì)于角結(jié)膜病變、角膜潰瘍、角膜水腫和嚴(yán)重干眼癥患者，有一定的測量誤差。

d.戴角膜接觸鏡者需停戴2天至1周。

e.了解設(shè)備的功能及數(shù)據(jù)分析，合理選擇和使用儀器，需要定期進(jìn)行校驗(yàn)。

f.多次測量，取平均值。

3 人工晶狀體計(jì)算公式的選擇

3.1 第一代SRKⅠ公式

ELP（有效晶狀體位置/手術(shù)后人工晶狀體所處的位置）與術(shù)前生物測量值沒有建立關(guān)系。

3.2 第二代SRKⅡ公式

ELP與AL單變量相關(guān)。

3.3 第三代SRK/T、Holladay1 和HofferQ公式

ELP與AL和K值雙變量相關(guān)。

3.4 第四代：Haigis、Holladay2和Olsen公式

ELP的預(yù)測與多個(gè)參數(shù)相關(guān)，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了人工晶體度數(shù)計(jì)算的個(gè)體化。新一代公式有Barrett公式以及基于人工智能技術(shù)的Hill-RBF計(jì)算方法等。

參考楊文利老師編寫的《人工晶狀體屈光度的計(jì)算專家共識(shí)與解讀》，眼軸長度與人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式的推薦使用如下：

a .根據(jù)眼軸的長度，對(duì)于短眼軸（≤22mm），人工晶狀體計(jì)算公式推薦使用：Hoffer Q、優(yōu)化后的Haigis、Barrett 公式 。

b.正常眼軸（22mm～25mm），人工晶狀體計(jì)算公式推薦使用：SRK-T、Holladay I、HofferQ、優(yōu)化后的Haigis、Barrett。

c.長眼軸（≥25mm）人工晶狀體計(jì)算公式推薦使用：SRK-T、Holladay1、優(yōu)化后的Haigis、Barrett 。

另外可以選擇線上公式，或者聯(lián)系廠家?guī)兔τ?jì)算。特別強(qiáng)調(diào)：對(duì)于某些特殊的患者，如眼底異?；蛘呓悄で庑g(shù)后的患者，還需要結(jié)合臨床的其他檢查進(jìn)行計(jì)算。

人工晶狀體度數(shù)的測量是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不是由某個(gè)單一因素所決定的，在人工晶狀體目標(biāo)屈光度的選擇上，要充分綜合考慮眼球軸長、前房深度、晶狀體厚度和角膜曲率等。在此分享一則屈光性白內(nèi)障患者的案例，以供大家參考。

4 案例分析

患者，劉先生，35歲，電商經(jīng)營者。

術(shù)前視力：OD：指數(shù)/20cm，人工晶體擬選擇：連續(xù)視程（品牌：眼力健，型號(hào)：新無極），術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力均為：1.0，術(shù)后效果很滿意。

術(shù)前進(jìn)行了雙眼內(nèi)皮檢查，雙眼眼前段照相，雙眼OCT黃斑區(qū)的檢查，雙眼人工晶體測算Master/A超，雙眼B超，雙眼視電生理，雙眼角膜地形圖，明暗瞳直徑，主導(dǎo)眼，雙眼Pentacam檢查（為制定個(gè)性化手術(shù)方案提供依據(jù)），雙眼的歐堡檢查。

4.1 主要檢查數(shù)據(jù)

由于右眼視力差，Master沒有測量出眼軸，于是使用A超進(jìn)行測量。

4.2 右眼角膜曲率值對(duì)比

由于各設(shè)備廠家不一樣，原理不同，曲率數(shù)值存在差值，我院要求差值控制在0.50D以內(nèi)。

考慮到該患者年齡不大，對(duì)視覺質(zhì)量要求高，因此選擇了高端晶體，為其制定個(gè)性化手術(shù)方案時(shí)，采用Pentacam設(shè)備進(jìn)行檢查。

從數(shù)據(jù)來看，OD：角膜形態(tài)大致規(guī)則，呈領(lǐng)結(jié)形。角膜曲率：44.80D/46.30D，kappa角：0.17≤0.4，BF值：83%（接近正常值82%），球差：0.164，高階像差：0.161≤0.3，瞳孔直徑：1.92，數(shù)據(jù)比較理想，適合選擇高端人工晶體。

4.3 選擇公式

使用A超進(jìn)行晶體測算，根據(jù)眼軸的長度和電腦曲率值，用SRK-T公式進(jìn)行人工晶狀體屈光度的測算。

4.4 術(shù)后效果

術(shù)后1周的驗(yàn)光結(jié)果：

OD：-0.25DS/-0.25DC×140=1.0+

5 小結(jié)

在測量人工晶狀體度數(shù)的過程中，要求檢查人員對(duì)儀器的性能了如指掌，熟悉操作設(shè)備及檢查流程。同時(shí)，還要對(duì)參數(shù)的可信度進(jìn)行判斷，保障測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

一般來說，建議首選光學(xué)生物測量；對(duì)于屈光間質(zhì)混濁、配合差的采用聲學(xué)生物測量；對(duì)于病情復(fù)雜的情況，需要光學(xué)、聲學(xué)測量相結(jié)合?？傊瑱z查人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、細(xì)心、耐心，操作熟練，如果遇到特殊情況，需及時(shí)反饋給醫(yī)生，作好進(jìn)一步的溝通工作。?