全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的效果及對患者血流動力學(xué)的影響

朱田球 謝小娟

1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院麻醉科，新疆哈密 839000

腹腔鏡下膽囊手術(shù)是臨床常見手術(shù)方式，多用于治療膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病，治療效果顯著[1]。當(dāng)前臨床上對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采取全身麻醉，通過阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，但會發(fā)生循環(huán)呼吸抑制，增加尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，進而極大地限制了該藥物的臨床應(yīng)用。另外臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者單純采取全身麻醉過程中，在手術(shù)期間，大量患者血液動力學(xué)波動較大，增加應(yīng)激反應(yīng)，從而增加住院時間[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，對早期肺癌腹腔鏡手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可減輕術(shù)后疼痛感，改善血液動力學(xué)，麻醉效果顯著，然而豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對于腹腔鏡膽囊手術(shù)是否適合，尚無明確定論。豎脊肌平面阻滯主張于椎體橫突和豎脊肌深面間注入局部麻醉藥物，從而阻滯內(nèi)臟和軀體感覺，加上超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)性，進而達到術(shù)后、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果[4-5]。因此，為了提升新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院（我院）腹腔鏡膽囊手術(shù)的麻醉效果，本研究探討全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年3月我院收治的90例擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組與全麻組，每組各45例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備腹腔鏡膽囊手術(shù)指征；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；對麻醉藥物不耐受的患者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

全麻組：采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3～0.4 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg×10支）0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H20050580，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，使用面罩輔助通氣后，插入氣管導(dǎo)管控制通氣。術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）及呼氣末二氧化碳（PETCO2），調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），術(shù)前30 min停止。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚（揚子江藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20073642，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）3～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司，國藥標(biāo)準(zhǔn)H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，縫皮時停止泵注。術(shù)中依據(jù)實際間斷靜脈注入順式阿曲庫銨（上藥東英藥業(yè)，國藥標(biāo)準(zhǔn)H20123332，規(guī)格：20 mg×5瓶）0.05 mg/kg維持肌松。術(shù)中依據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）調(diào)整麻醉藥物輸液速度，必要時給予血管活性藥物進行處理。術(shù)畢將患者帶管入麻醉后蘇醒室（PACU）進行復(fù)蘇，完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者入PACU清醒后，均給予自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030982，規(guī)格：5 ml∶5 mg/支）4～6 mg，加NS稀釋至100 ml。設(shè)置輸注量2 ml/h，負(fù)荷劑量0.5 ml，安全鎖定時間為15 min。若患者視覺模擬疼痛量表（visual analog scale，VAS）[6]＞4分，可按壓鎮(zhèn)痛泵一次，若效果仍不佳，可采用地佐辛[揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080328，規(guī)格：每支5 mg（1 ml），10 mg（1 ml）]5 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

聯(lián)合組：在全麻組基礎(chǔ)上增加超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，在T7棘突水平處放置呈矢狀位超聲高頻線陣探頭，向右側(cè)旁開2～3 cm，超聲由淺向深，通過超聲觀察患者胸膜、T7橫突、豎脊肌、菱形肌以及斜方肌位置。向探頭中心進針至針尖刺到橫突為止，隨后略推針后，輕柔回抽，確定無腦脊液、無氣、無血之后注入0.33% 30 ml羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字H20050325；規(guī)格：75 mg×5瓶），可見橫突及豎脊肌逐漸分離，呈液性暗區(qū)。待無并發(fā)癥后進行全身麻醉，具體方法與全麻組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：記錄恢復(fù)室停留時間、拔出氣管導(dǎo)管時間、意識恢復(fù)時間以及麻醉蘇醒躁動發(fā)生率；②血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄進入手術(shù)室實施麻醉前、實施麻醉后即刻、手術(shù)結(jié)束拔管時HR、MAP、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）指標(biāo)情況；③疼痛程度與舒適度：評價蘇醒后1 h、1 d的運動VAS評分和靜息VAS評分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比[6]。評價蘇醒后1 h、1 d舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS），總分為0～4分，分?jǐn)?shù)與舒適程度呈正比[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗及重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較

兩組患者恢復(fù)室停留時間、拔出氣管導(dǎo)管時間、意識恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），聯(lián)合組麻醉蘇醒躁動發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較

2.2 兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較

聯(lián)合組實施麻醉后MAP高于全麻組，且手術(shù)結(jié)束時CI、HR高于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）

表3 兩組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）

注 CI：心臟指數(shù)；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n CI[L/（min·m2）] MAP（mmHg）實施麻醉前 實施麻醉后 手術(shù)結(jié)束時 F值 P值 實施麻醉前 實施麻醉后 手術(shù)結(jié)束時 F值 P值聯(lián)合組 45 2.90±0.23 2.42±0.44 2.75±0.31 23.761 0.000 91.36±11.52 83.34±6.31 85.26±11.51 7.762 0.001全麻組 45 2.92±0.36 2.43±0.68 2.52±0.52 10.650 0.001 91.58±12.15 81.62±6.78 80.53±10.54 16.430 0.001 t值 0.256 0.068 2.081 0.072 16.232 1.492 P值 0.799 0.946 0.042 0.943 0.001 0.141 組別 n HR（次/min）實施麻醉前 實施麻醉后 手術(shù)結(jié)束時 F值 P值聯(lián)合組 45 70.35±6.53 64.84±6.67 65.46±6.26 30.358 0.000全麻組 45 71.19±6.26 65.37±2.14 60.53±4.54 18.095 0.000 t值 0.509 0.414 3.492 P值 0.613 0.681 0.001

2.3 兩組患者疼痛程度與舒適度比較

兩組蘇醒后1 h運動VAS評分、靜息VAS評分及BCS評分與蘇醒后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；聯(lián)合組蘇醒后1 h、蘇醒后1 d的運動VAS評分、靜息VAS評分低于全麻組，BCS評分高于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛程度與舒適度比較（分，±s）

表4 兩組患者疼痛程度與舒適度比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬疼痛量表；BCS：舒適度評分

組別 n 運動VAS評分 靜息VAS評分 BCS蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值 蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值 蘇醒后1 h 蘇醒后1 d t值 P值聯(lián)合組 45 1.81±0.18 3.52±1.12 10.1120.001 0.43±0.10 2.39±0.38 33.4610.001 3.13±0.41 2.06±0.17 16.1720.001全麻組 45 3.22±1.08 5.78±1.05 11.4010.001 1.40±0.29 4.41±1.23 15.9780.001 2.12±0.27 1.67±0.38 6.476 0.001 t值 8.639 9.875 21.212 10.526 13.801 6.648 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式較多，其中常用的包括全身麻醉、外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯均能夠達到超前鎮(zhèn)痛效果，進而減少外周與中樞敏化[8]。其中硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，但是患者術(shù)后會出現(xiàn)全脊椎麻醉等并發(fā)癥，且對患者凝血功能要求比較高，限制了其臨床應(yīng)用。而椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且操作風(fēng)險較高[9]。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來越多學(xué)者推薦對胸腹部手術(shù)患者采取豎脊肌平面阻滯，風(fēng)險小、易于操作[10]。相比于其他局部阻滯，豎脊肌平面阻滯能夠?qū)⒙樽硭幬镒⑸涞阶刁w橫突和豎脊肌深面之間，可抑制軀體疼痛及內(nèi)臟痛，麻醉效果顯著[11]。因此，本研究針對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者采取全身麻醉聯(lián)合豎脊肌平面阻滯，希望能夠為臨床提供參考意見。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者恢復(fù)室停留時間、拔出氣管導(dǎo)管時間、意識恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），聯(lián)合組麻醉蘇醒躁動發(fā)生率低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。由此證明，復(fù)合麻醉方式對患者無不良影響，但能夠降低患者麻醉蘇醒躁動發(fā)生率。因為在全身麻醉基礎(chǔ)上增加了豎脊肌平面阻滯，能夠通過對患者局部阻滯，減輕術(shù)后疼痛程度，進而降低蘇醒躁動發(fā)生率。方亮等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對VAST肺葉切除術(shù)患者采取前鋸肌平面阻滯聯(lián)合豎脊肌平面阻滯能夠減輕患者術(shù)后躁動發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組實施麻醉后MAP高于全麻組，且手術(shù)結(jié)束時CI、HR高于全麻組，且發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組各指標(biāo)波動幅度小于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示復(fù)合麻醉方式可減輕患者術(shù)中血流動力學(xué)波動。這是因為，在全身麻醉中，通過丙泊酚、舒芬太尼等麻醉藥物，雖然能夠在一定程度上減輕患者鎮(zhèn)靜作用，從而減輕由于手術(shù)操作帶來的患者血流動力學(xué)波動[13]。但全身麻醉作用比較單一，未能有效對患者腹部產(chǎn)生良好的局部鎮(zhèn)靜效果，進而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性。而復(fù)合麻醉方法在準(zhǔn)確定位豎脊肌等位置后，將麻醉藥物注入到椎體橫突和豎脊肌深面間，從而將麻醉藥物在豎脊肌表面擴散，擴散到筋膜旁間隙產(chǎn)生阻滯效果，大量支配臟器阻滯機械性感受器與交感神經(jīng)，使得患者在全身麻醉前產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，之后再配合全身麻醉，能夠進一步減少患者由術(shù)中操作帶來的血流動力學(xué)波動[14]。

兩組蘇醒后1 h運動VAS評分、靜息VAS評分及BCS評分與蘇醒后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；聯(lián)合組蘇醒后1 h、蘇醒后1 d的運動VAS評分、靜息VAS評分低于全麻組，BCS評分高于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。表明聯(lián)合麻醉方式可減輕術(shù)后疼痛程度并提高舒適度。這主要是因為聯(lián)合麻醉通過對局部神經(jīng)產(chǎn)生的阻滯作用延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低機體損傷，減輕術(shù)后疼痛程度。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)負(fù)面情緒的關(guān)鍵原因，隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念發(fā)展，減輕患者術(shù)后疼痛感，促進患者早日康復(fù)成為了臨床麻醉研究的重點內(nèi)容。而全身麻醉聯(lián)合豎脊肌平面阻滯對患者具有無積蓄、起效快等優(yōu)點，進而減輕疼痛，提升舒適度。陳光華等[15]研究與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者采取全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可提升患者恢復(fù)質(zhì)量，改善術(shù)中血液動力學(xué)反應(yīng)，并可減輕術(shù)后患者的疼痛，提高舒適度，值得臨床借鑒。