出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的meta分析

馮岑岑 余雨楓 陳 旭 王 梅 秦 煜

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610072

腦卒中是常見的腦血管疾病，是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因，具有高發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，因此對(duì)于改善腦卒中患者的結(jié)局至關(guān)重要[1]。腦卒中患者常會(huì)伴有肢體活動(dòng)等障礙，從而對(duì)日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致患者的自我效能感降低，從生理、心理上給患者帶來(lái)了極度的痛苦，進(jìn)而降低了患者的生存質(zhì)量。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指從醫(yī)院過(guò)渡到社區(qū)、家庭或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理過(guò)程，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、隨訪及評(píng)價(jià)，保護(hù)了患者在轉(zhuǎn)介中的安全，改善了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[2]。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的研究尚未成熟[3]，且未有關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者干預(yù)效果的meta分析，因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法來(lái)研究出院準(zhǔn)備度對(duì)腦卒中患者的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡≥18歲；符合1999年全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死或腦出血且為初發(fā)的患者；意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知及視聽障礙，無(wú)其他重大疾病者。干預(yù)措施：出院準(zhǔn)備服務(wù)和常規(guī)護(hù)理；結(jié)局指標(biāo)：日常生活活動(dòng)能力；自我效能感；出院準(zhǔn)備度；二次腦卒中發(fā)生率。研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)道、數(shù)據(jù)不完整、報(bào)告等類型文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年2月，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“出院準(zhǔn)備服務(wù)/出院計(jì)劃/延續(xù)性護(hù)理”“腦卒中/腦出血/腦梗死/腦血管疾病/腦血管意外”；英文檢索詞為“Patient discharge/Discharge guidance/Discharge instruction/Discharge planning”“Stroke/Cerebral stroke/Cerebralvascular accident/CVA”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取方法

2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧，則經(jīng)雙方討論或由第3方進(jìn)行仲裁。提取內(nèi)容：文獻(xiàn)基本信息；研究對(duì)象的資料；干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2名研究者依照Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧由第3方進(jìn)行仲裁。完全符合條目，為A級(jí)；部分符合條目，為B級(jí)；完全不符合條目，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行meta分析。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為二分類變量效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，95%可信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量。當(dāng)P＞0.1、I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1、I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性高的可采用亞組分析、敏感性分析或定性描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得1626篇文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中11篇為中文[4-14]，1篇為英文文獻(xiàn)[15]，共1244例研究對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 日常生活活動(dòng)能力 共有9篇原始研究采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表對(duì)腦卒中患者出院后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，選擇固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.86，95%CI（6.48，9.23），P＜ 0.000 01]，見圖2。

圖2 日常生活活動(dòng)能力meta分析

2.4.2 自我效能感 共有4篇原始研究采用自我效能感評(píng)分量表對(duì)腦卒中患者出院后的自我效能感進(jìn)行評(píng)分，各研究間具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的自我效能感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.85，95%CI（0.28，7.42），P=0.03]，見圖3。進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明當(dāng)剔除鄧慧瓊的研究后，異質(zhì)性出現(xiàn)較大改變，說(shuō)明此項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果產(chǎn)生較大影響，分析原因?yàn)槠溆嘌芯康膶?duì)象為青年人，而此項(xiàng)研究的對(duì)象包含了中老年人，老年人對(duì)自我效能較為敏感，因此對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

圖3 自我效能感meta分析

2.4.3 出院準(zhǔn)備度 共有3篇原始研究采用了出院準(zhǔn)備度量表對(duì)腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)分，各研究間具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=35.30，95%CI（4.43，66.17），P=0.03]，見圖4。采用敏感性分析，異質(zhì)性未發(fā)生較大改變，說(shuō)明結(jié)果可信。

圖4 出院準(zhǔn)備度meta分析

2.4.4 二次腦卒中發(fā)生率 共有5篇研究報(bào)道了二次腦卒中的發(fā)生情況，各研究間具有異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明住院準(zhǔn)備服務(wù)能夠降低腦卒中患者的二次腦卒中發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.27，95%CI（0.16，0.45），P＜ 0.000 01]，見圖5。

圖5 二次腦卒中發(fā)生率meta分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

原始研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，需進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量。有7篇文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法。有2篇研究報(bào)告失訪的情況，但均未對(duì)結(jié)果造成影響。所有原始研究未實(shí)施分配隱藏和盲法，但試驗(yàn)組的干預(yù)措施均由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，因此對(duì)結(jié)果造成的影響較小。

3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力

日常生活活動(dòng)能力是指?jìng)€(gè)人在日常生活中需要進(jìn)行的必要活動(dòng)的能力，是人類生存最基本的條件之一，而對(duì)于腦卒中的患者來(lái)說(shuō)，神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致其日常生活活動(dòng)能力低下。有研究顯示[16]，對(duì)于腦卒中患者回歸家庭后最大的障礙就是日常生活難以自理。出院準(zhǔn)備服務(wù)從患者入院時(shí)，開始對(duì)患者進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的評(píng)估，階段性的對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)，出院時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制訂專業(yè)地康復(fù)計(jì)劃，給予患者相應(yīng)的出院指導(dǎo)，做好過(guò)渡的準(zhǔn)備，按時(shí)隨訪，周圍對(duì)患者自身疾病的支持越充足，越能夠提高其生活能力[17]。有研究表明，出院時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腦卒中患者越有益[18]。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的自我效能感

自我效能感是指當(dāng)個(gè)體遇到困難時(shí)所具備的自信程度。本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的自我效能感，這與陳琴[19]的研究結(jié)果一致。因出院服務(wù)準(zhǔn)備能提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，所以患者對(duì)自己的身體和心理會(huì)更加自信，當(dāng)面對(duì)困難或挫折時(shí)的信心會(huì)更大，并且出院服務(wù)準(zhǔn)備的實(shí)施，使患者對(duì)疾病和自己身體情況會(huì)更加了解，更加明確自己所需要做出的努力，并且能夠感受到周圍對(duì)自身疾病的支持，進(jìn)一步增強(qiáng)了克服困難的信心。

3.4 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度

出院準(zhǔn)備度是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬的各個(gè)方面健康狀況的評(píng)估，判斷患者從醫(yī)院過(guò)渡到社會(huì)、家庭后進(jìn)行能力復(fù)健的水平[20]。當(dāng)前，國(guó)外對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究較為成熟，而國(guó)內(nèi)尚處于探索階段[21]。有研究表明，出院準(zhǔn)備度與并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和病死率成負(fù)相關(guān)[22]。Coffey等[23]研究表明，患者的出院準(zhǔn)備情況和自身感知影響出院準(zhǔn)備度。出院準(zhǔn)備服務(wù)是根據(jù)患者的需求而制訂的階段性的干預(yù)措施，使患者能夠更進(jìn)一步了解自身疾病和身體狀況，并且能夠完善患者從出院到社區(qū)、家庭過(guò)渡的延續(xù)性護(hù)理，使患者對(duì)出院有更加充足的準(zhǔn)備，從而提高了患者的出院準(zhǔn)備度。

3.5 出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠降低腦卒中患者的二次卒中率

本研究結(jié)果得出，出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠降低腦卒中患者的二次卒中率，這與王桂清等[24]研究結(jié)果一致。有研究表明[25]，出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于降低腦卒中患者二次卒中的發(fā)生率，并建議引入個(gè)案管理師。有學(xué)者認(rèn)為[26]，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)和隨訪工作，可以降低慢性病患者的再入院率。出院準(zhǔn)備服務(wù)從患者入院直至出院之后全面進(jìn)行干預(yù)的新型延續(xù)性護(hù)理模式，能夠提高患者的遵醫(yī)行為能力，降低二次卒中率。

3.6 本研究的局限性

①本研究未收集灰色研究，不排除存在發(fā)表偏倚的可能；②納入的研究對(duì)患者在出院后進(jìn)行評(píng)分的時(shí)間和實(shí)施的干預(yù)措施不完全一致，會(huì)存在臨床異質(zhì)性；③本研究共納入12篇研究，但樣本數(shù)量少，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力、自我效能感、出院準(zhǔn)備度以及降低二次卒中率。但是納入的原始文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且實(shí)施的干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)分的時(shí)間不完全一致，因此，上述結(jié)論還需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。