兒童先天性心臟病直視手術(shù)后心律失常發(fā)病率的meta分析

張小龍 李 靜 閆孝永 付 宏 程 歡

重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院）兒科，重慶 402260

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）系兒童最多見的先天性畸形，每100名活產(chǎn)兒中，可有1名患病[1]。心臟直視手術(shù)在治療兒童CHD方面發(fā)揮著重要作用。然而，心律失常是CHD患兒常見的術(shù)后并發(fā)癥，惡性心律失常是導(dǎo)致其死亡的重要原因?，F(xiàn)不少研究描述了CHD患兒術(shù)后早期心律失常的發(fā)病率，約0.075～0.48[2]，波動(dòng)范圍較大。該研究采用meta分析的方式，綜合相關(guān)文獻(xiàn)分析CHD患兒術(shù)后早期心律失常的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Web of science、Chochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中自1980年1月至2022年2月有關(guān)CHD患兒術(shù)后心律失常發(fā)病率的中、英文文獻(xiàn)。檢索詞：小兒或兒童、先天性心臟病、直視手術(shù)、心律失常、發(fā)病率或臨床特點(diǎn)或流行病學(xué)。英文檢索詞：child OR pediatric、congenital heart disease、surgery OR operation、Arrhythmia、frequency OR incidence OR morbidit OR epidemi OR prevalence。

1.2 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

1.2.1 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)含明確的樣本數(shù)、發(fā)病例數(shù)或發(fā)病率等；研究對象年齡在0～18歲；心律失常發(fā)生時(shí)間為術(shù)后三天內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或信息不全；研究設(shè)計(jì)不合理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤；非臨床研究類文獻(xiàn)。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 由兩人獨(dú)立按照檢索策略進(jìn)行檢索、篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對。通過討論或與第三方協(xié)商以消除分歧。資料提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、年齡、性別、樣本量、發(fā)病數(shù)/率、簡單/復(fù)雜型CHD術(shù)后心律失常及不同類型心律失常例數(shù)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Loney等[3]提出的疾病發(fā)病率研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評估。該標(biāo)準(zhǔn)包含研究設(shè)計(jì)、抽樣方法與抽樣框是否合適、測量過程及結(jié)果是否適當(dāng)與客觀等共8條。文獻(xiàn)每符合一條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1分，得分越高代表文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用STATA 15.0軟件進(jìn)行百分率合并與異質(zhì)性檢驗(yàn)。按照正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果對亞組間發(fā)病率差異進(jìn)行秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。通過I2值、P值來評價(jià)異質(zhì)性。若P＞ 0.1，I2≤50%，則無明顯異質(zhì)性，分析采取固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2＞50%，則異質(zhì)性明顯，分析采取隨機(jī)效應(yīng)模型。行亞組分析評估年齡、CHD復(fù)雜程度（簡單型CHD：房間隔、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；復(fù)雜型CHD：房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等）、不同類型心律失常等對發(fā)病率的影響。使用Egger檢驗(yàn)對文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行評價(jià)，排除任意一篇文獻(xiàn)對合并效應(yīng)值的影響進(jìn)行敏感性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況

初步檢索文獻(xiàn)共2314篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩1721篇，初次篩查排除1066篇，二次篩查排除639篇，最終共獲取16篇滿足要求的文獻(xiàn)，篩選過程見圖1，文獻(xiàn)詳情見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本概況

2.2 CHD患兒術(shù)后心律失常發(fā)病率

對所納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示存在明顯異質(zhì)性（I2=94.8%，P=0.000），故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，所得森林圖見圖2。結(jié)果顯示，兒童CHD手術(shù)后心律失常的發(fā)病率為0.19，95%CI：0.15～0.23。

圖2 兒童CHD術(shù)后心律失常發(fā)病率

2.3 亞組分析結(jié)果

將兒童CHD術(shù)后心律失常發(fā)病率按照年齡（≤1 y或＞1 y）、CHD復(fù)雜程度、心律失常類型等進(jìn)行亞組分析。見表2。

表2 不同人群發(fā)病率亞組分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

采用Egger法檢測納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果提示所納文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚（P＞ 0.05）。見圖3。逐一剔除任意一篇文獻(xiàn)后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示合并發(fā)病率（波動(dòng)于0.190～0.193）未發(fā)生明顯變化，表明總meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較佳。

圖3 兒童CHD術(shù)后心律失常發(fā)病率meta分析Egger圖

3 討論

CHD作為最常見的先天畸形，現(xiàn)臨床上的主要治療方式包括內(nèi)科介入和外科手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)治療CHD效果越來越好，患兒生存率越來越高。但CHD術(shù)后并發(fā)癥也逐漸成為影響患兒預(yù)后的重要因素，術(shù)后早期心律失常是其常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其高危因素有：術(shù)前心臟負(fù)荷過大、心功能不全、年齡小、CHD類型、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間長、術(shù)后電解質(zhì)及代謝紊亂等[20]。

該研究共納入16篇中、英文相關(guān)文獻(xiàn)，通過meta分析描述了兒童CHD直視手術(shù)后心律失常的發(fā)病率為0.19。該研究結(jié)果與多數(shù)臨床研究存在一定的差別，而亞組分析結(jié)果表明：年齡、CHD復(fù)雜程度、不同類型心律失常均可對合并發(fā)病率產(chǎn)生影響。

該研究亞組分析結(jié)果顯示：①在CHD患兒術(shù)后早期，≤1歲心律失常發(fā)病率0.247明顯高于＞1歲兒童發(fā)病率0.120（P＜ 0.05），提示年齡越小，術(shù)后心律失常發(fā)病率越高，這與部分學(xué)者研究結(jié)論相符[21-22]。原因可能為：患兒年齡越小，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，心肌儲備功能差，手術(shù)過程中體外循環(huán)時(shí)間更長，機(jī)體耐受性差，較年長兒更易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，從而導(dǎo)致患兒心律失常的發(fā)生[7]。②CHD復(fù)雜程度對合并患病率產(chǎn)生影響，該研究結(jié)果顯示簡單型CHD術(shù)后心律失常發(fā)病率0.136較復(fù)雜型CHD發(fā)病率0.218低（P＜ 0.05）。不少研究也表明，CHD手術(shù)越復(fù)雜，術(shù)后產(chǎn)生心律失常的可能性越高[12，19，23]。可能是因心臟畸形解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大及療效不佳，易致術(shù)后各種并發(fā)癥如心律失常的發(fā)生。③該研究結(jié)果顯示，CHD術(shù)后最常見的心律失常是交界性異位心動(dòng)過速，發(fā)病率為0.048；其次是室上性心動(dòng)過速和心臟傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病率分別為0.039及0.029。不少研究證實(shí)[24]，交界性異位心動(dòng)過速是小兒CHD術(shù)后最為常見的心律失常，其作為一類惡性心律失常，臨床病死率較高[25]，故臨床醫(yī)師需高度警惕，盡早識別及干預(yù)，改善患兒預(yù)后。

該研究探究了兒童CHD直視手術(shù)后心律失常的發(fā)病率，以期帶來臨床醫(yī)師對術(shù)后早期心律失常的關(guān)注，但也存在一定局限性。首先，該研究雖將所納入文獻(xiàn)按照隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，但含較高異質(zhì)性，亞組分析結(jié)果提示：年齡、CHD復(fù)雜程度、心律失常發(fā)生類型對發(fā)病率具有影響；此外，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、手術(shù)方式及體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師水平不同等均可能提高了該研究的異質(zhì)性。其次，亞組分析方面，若能設(shè)置更多年齡段分別進(jìn)行合并分析，則更能準(zhǔn)確反映心律失常在CHD術(shù)后患兒中的發(fā)病情況。最后，該研究僅對公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，且納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，不排除存在一定的發(fā)表偏倚可能。

綜上，心律失常是CHD患兒術(shù)后早期常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡早識別，早期干預(yù)，改善預(yù)后，降低病死率，提高存活率。