新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查在新生兒聽力隨訪工作中的價值

張 春

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧 530021

小兒比較常見的缺陷為聽力障礙，新生兒聽力篩查的工作屬于重中之重，在我國也陸續(xù)展開，目前對于新生兒的聽力篩查、確診、隨訪已成為系統(tǒng)性工作[1]。篩查的策略和手段正在不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，同時新生兒聾病也實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，隨訪工作在篩查過程中屬于較大的難題。未經(jīng)初次篩查的兒童，有超過50%的人員無法隨訪[2]。新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查是目前我國的試點(diǎn)工作，可以在早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性耳聾患兒并進(jìn)行隨訪，以期達(dá)到早干預(yù)、早診斷、早治療的目的[3]。本研究選取2018年12月至2021年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（我院）出生的新生兒10 241例，對所有新生兒均進(jìn)行聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查，同時對后期工作進(jìn)行隨訪，了解其價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年12月于我院出生的新生兒10 241例，均進(jìn)行新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒apgar評分＞7分；②出生1～50 d；③妊娠周期為38～40周；④新生兒體重＞1450 g；⑤家屬知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒臟腑功能較弱，10 min之內(nèi)不能自主呼吸、肌張力較低；②妊娠期宮內(nèi)感染者；③有先天性耳聾家族史；④有細(xì)胞性腦膜炎、面部畸形、高膽紅素血癥；⑤胎兒時期患有梅毒、皰疹、風(fēng)疹等；⑥有耳毒性藥物使用史；⑦感覺神經(jīng)性聽力損傷者；⑧機(jī)械給氧＞9 d者；⑨重癥監(jiān)護(hù)室＞5 d者。同時，結(jié)合基因篩查的結(jié)果確定入選隨訪對象的標(biāo)準(zhǔn)：①我院出生未進(jìn)行聽力初篩者；②我院聽力初篩未通過且未參加復(fù)篩者；③聽力復(fù)篩未通過者；④出生時存在聾病高危因素者；⑤基因篩查結(jié)果異常者。符合上述任一條件者即為本研究重點(diǎn)隨訪對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理-KY-LW-2018-05號）。

1.2 方法

聽力篩查使用聽力篩查儀，初次篩查未通過的新生兒42 d后復(fù)查。

新生兒在測試之前均由專業(yè)醫(yī)師對耳道實(shí)施檢查，如果新生兒的胎脂較多，需要通過檢耳鏡進(jìn)行相關(guān)清理，保證其通暢。使用晶芯十五項(xiàng)遺傳性耳聾基因檢測試劑盒（微陣列芯片）（北京博奧晶典生物技術(shù)有限公司）、晶芯十五項(xiàng)遺傳性耳聾基因檢測儀器（北京博奧晶典生物技術(shù)有限公司）、Echo Screen T pl聽力篩查儀（上海聚慕醫(yī)療）。在此過程中，新生兒需要保持睡眠或者平靜狀態(tài)，將探頭和耳道進(jìn)行連接，按照相關(guān)說明書進(jìn)行操作，設(shè)置對應(yīng)參數(shù)。

聾病易感基因聯(lián)合篩查共篩查4個耳聾易感基因，分別為GJB2、線粒體12SrRNA、GJB3、SLC26A4。對8個點(diǎn)位實(shí)施篩查：1555A＞G均質(zhì)突變型、538C＞T雜合突變型、35del G雜合突變型、176-191del 16雜合突變型、299del AT雜合突變型、235del C雜合突變型、IVS7-2 A＞G雜合突變型、2168 A＞G；并增加3個突變點(diǎn)位：SLC26A4、GJB3、GJB2。所有新生兒均使用足跟血，提取DNA后擴(kuò)增，使用設(shè)計好的基因芯片雜交的方法，確定檢測位點(diǎn)的基因型。具體的操作步驟如下：①首先需要將干血斑放置到打孔器中，將打孔器對準(zhǔn)1.5 ml的離心管，最終產(chǎn)生干血斑，直徑應(yīng)該為6 mm；②逐漸向樣本中蛋白酶K（Proteinase K）、緩沖液A，進(jìn)行震蕩加熱離心后逐漸加入緩沖液GB，離心后震蕩會得到裂解的樣本液，之后加入無水乙醇，混合均勻；③離心后將所有的溶液全部倒入，吸附柱離心，將廢液剔除，吸附柱需要放入收集的管內(nèi)；④在吸附柱中加入緩沖液基底并進(jìn)行離心，將所有的廢液倒出，加入漂洗液，再次離心，此操作需要連續(xù)重復(fù)兩次；⑤將吸附柱取出后放入新的離心管內(nèi)，并再次加入洗脫液TB，最終得到DNA溶液，在零下20℃的環(huán)境中保存；⑥擴(kuò)增DNA使用的是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，產(chǎn)物和博奧生物公司生產(chǎn)的探針芯片雜交，將干燥、洗滌的芯片放進(jìn)掃描儀內(nèi)，對最終的結(jié)果進(jìn)行判讀。

對選取的新生兒進(jìn)行定期檢查，不能檢查者需要進(jìn)行電話隨訪工作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查結(jié)果分析

通過聽力初篩者中，復(fù)合雜合突變8例，純合突變18例，雜合突變440例；而未通過初篩者中，復(fù)合雜合突變2例，純合突變2例，雜合突變81例；聽力初篩正常的新生兒的易感基因均高于不同基因突變的新生兒（χ2=6.452，P=0.029），見表1。

表1 新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查結(jié)果[n（%）]

2.2 3個月實(shí)施聽力學(xué)診斷的基因檢測結(jié)果分析

204例聽力學(xué)診斷中正常79例，確診聽力損失125例，其中輕度53例、中度34例、重度14例、極重度24例，見表2。

表2 3個月實(shí)施聽力學(xué)診斷的基因檢測結(jié)果[n（%）]

2.3 隨訪對象的隨訪和失訪情況分析

出生未進(jìn)行聽力初篩者13例，完成隨訪人員共8例，完成隨訪率為61.54%；聽力初篩未通過且未參加復(fù)篩者26例，完成隨訪人員共15例，完成隨訪率為57.69%；聽力復(fù)篩未通過者35例，完成隨訪人員共31例，完成隨訪率為88.57%；出生時存在聾病高危因素者98例，完成隨訪人員共72例，完成隨訪率為73.47%；基因篩查結(jié)果異常者32例，完成隨訪人員共30例，完成隨訪率為93.75%，共隨訪204例對象，完成隨訪人員共159例，完成隨訪率為77.94%，見表3。

表3 隨訪對象的隨訪和失訪情況[n（%）]

3 討論

新生兒出生后如果發(fā)現(xiàn)聽力障礙，會對其認(rèn)知有一定阻礙，同時也不利于身心健康發(fā)展和人際交往等[4]。及早地診斷和治療可以有效恢復(fù)或者以代替的方法幫助新生兒聽到世界的聲音，同時也可以將其對新生兒的影響降低，也是保證人口素質(zhì)、優(yōu)生優(yōu)育的主要目標(biāo)[5]。耳聲發(fā)射儀是目前診斷聽力障礙新生兒的主要方法。通過聽力測試，每年都可以診斷出約4萬聽力損害的新生兒[6]。近年來，多數(shù)聽力損害的新生兒在出生時聽力就會造成影響，隨著時間不斷地發(fā)展，聽力損害情況愈加嚴(yán)重，多數(shù)患兒早期干預(yù)的機(jī)會已經(jīng)錯失，或者患兒的認(rèn)知功能以及語言功能已經(jīng)受到損害[7]。相關(guān)研究顯示聽力損害以遲發(fā)型聾、藥物性聾基因攜帶的患者為主，這兩種情況都可以通過聾病易感基因聯(lián)合篩查來發(fā)現(xiàn)。

在早期對于聽力障礙的新生兒進(jìn)行干預(yù)，可以幫助新生兒的言語表達(dá)達(dá)到正常水平，如果通過篩查發(fā)現(xiàn)是耳聾基因攜帶者，可以在早期進(jìn)行干預(yù)，并指導(dǎo)其日常生活和聽力，減緩聽力不斷下降的速度[8]。聾病易感基因聯(lián)合篩查可以有效發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽力損傷或者藥物性聾風(fēng)險，雖然36 549新生兒通過該方法篩查，但是此結(jié)果并不代表聽力篩查在新生兒耳聾篩查中的作用和地位[9]。在我國，通過開展聽力篩查發(fā)現(xiàn)每年約有3萬新生兒為耳聾患者，但新生兒聽力篩查不足及缺陷情況的存在，導(dǎo)致藥物性耳聾基因攜帶者及遲發(fā)型耳聾患者無法被及時發(fā)現(xiàn)，以上因素的存在，使得耳聾的發(fā)病率進(jìn)一步增加[10]。在耳聾患者中，因基因突變而導(dǎo)致的耳聾數(shù)量相對較多，其中GJB2基因突變所導(dǎo)致的聽力損失，主要表現(xiàn)為重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾。在大前庭水管綜合征嬰兒當(dāng)中，約有15%的患兒雙耳可通過新生兒期聽力篩查，對上述患兒來說，大多是在生長發(fā)育期間出現(xiàn)的聽力受損，因發(fā)現(xiàn)時間較晚，導(dǎo)致其錯過最佳的語言學(xué)習(xí)時期。隱性遺傳的大前庭水管綜合征患者中，有90%以上均是因SLC26A4基因突變而導(dǎo)致的，若該類患兒均接受新生兒期的聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查，則可對其聽力受損情況采取及時、盡早干預(yù)，使其語言功能達(dá)到正常兒童水平[11]。聽力篩查可對耳聾基因攜帶者進(jìn)行早期預(yù)警，在兒童的生活及隨訪中可對其聽力進(jìn)行有效指導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到減緩其聽力下降速度的目的。

本研究隨訪的204例患兒中，159例完成隨訪。但此結(jié)果并不是絕對的，在部分研究中也會發(fā)生失訪率高于隨訪率的情況，導(dǎo)致此情況發(fā)生的主要原因如下：①對于聾性新生兒，家長已經(jīng)放棄治療，同時并不愿意配合隨訪工作；②部分家長認(rèn)為新生兒聽力較好，不需要再次篩查；③家長對于篩查工作了解較少，有相關(guān)學(xué)者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大約有98%的家長對于聽力學(xué)知識了解較少，甚至是并不了解，所以認(rèn)為父母雙方如果沒有耳聾病史那么子女就不可能發(fā)生耳聾；④家長在篩查的過程中會產(chǎn)生抵觸心理，認(rèn)為醫(yī)院只是為了謀取收入，對于檢查并沒有熱情，導(dǎo)致未通過的新生兒不能按時進(jìn)行檢查，也不能對聽力進(jìn)行評估，通過的新生兒也很難再復(fù)查[12]；⑤將新生兒正常生理發(fā)聲，錯誤地認(rèn)為是在學(xué)習(xí)相關(guān)的語言；⑥對于篩查工作并不重視，部分人員留的是單位電話，很難找到家長，或者是已經(jīng)更換電話號碼不能繼續(xù)聯(lián)系，很少和機(jī)構(gòu)保持長時間的聯(lián)系。

從長遠(yuǎn)的角度考慮，認(rèn)為提高隨訪率可以有效降低耳聾事件的發(fā)生，甚至可以避免發(fā)生。主要原因如下：①通過基因篩查呈現(xiàn)陽性結(jié)果的新生兒，可以從導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因上向家長解釋耳聾發(fā)生的知識點(diǎn)，容易被接受和理解，也可以避免耳聾持續(xù)發(fā)展或者是發(fā)生耳聾的情況，家長會積極配合并接受隨訪工作，和篩查機(jī)構(gòu)長時間保持聯(lián)系[13]；②費(fèi)用較低，被大多數(shù)的家長所接受；③在實(shí)施基因篩查時操作較為簡單，在新生兒出生時就可以提取臍帶血進(jìn)行檢測；④家長對遺傳和耳聾之間的關(guān)系有了較多了解后，可以更加配合隨訪和篩查工作。

新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查具有較大的意義。在進(jìn)行聽力篩查的過程中，如果發(fā)生了失訪率較高、隨訪率較低的情況，會導(dǎo)致對于聽力損失事件準(zhǔn)確的發(fā)病率并無完整的統(tǒng)計結(jié)果，會影響流行病學(xué)數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性，對于篩查的策略和篩查的方法不能進(jìn)行合理的評價，所以目前對新生兒聽力篩查工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)主要在隨訪方面[14]。目前有較多的耳聾基因并未被克隆和定位，所以并不是所有的新生兒聽力損失都可以通過聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)。所以臨床需要對聯(lián)合基因篩查隨訪對象擴(kuò)大范圍，并提高耳聾易感者或耳聾患者的檢出率，對于聽力篩查工作達(dá)到了實(shí)質(zhì)性的意義。由此認(rèn)為，如果在早期就對新生兒的聽力與聾病實(shí)施易感基因聯(lián)合篩查，可以有效地發(fā)現(xiàn)或者避免新生兒出現(xiàn)聽力障礙和聾病[15]。

本研究因選取患兒例數(shù)較少等限制，在結(jié)果判定方面存在一定局限，后期還需通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究等方式，提高結(jié)果判定的科學(xué)性與可靠性，以便更好地應(yīng)用于臨床。

綜上所述，在新生兒聽力隨訪工作中，新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查效果理想，臨床上應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。