周國英教授從濕熱論治糖尿病合并泌尿道感染經(jīng)驗 *

林舒恬

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院內分泌科，福建 福州 350004）

2021 年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第10 版全球糖尿病地圖顯示，截至2021年，全球約有5.37億人身患糖尿病［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病使尿糖水平增高，在長期慢性高血糖合并全身營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)下，極易引發(fā)泌尿道感染，糖尿病患者發(fā)生泌尿道感染的機率是非糖尿病患者的1.53倍［2］。糖尿病合并泌尿道感染屬中醫(yī)學“消渴淋證”范疇，濕熱下注膀胱，氣化失常致清濁不分、邪不得出，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛甚至血尿、蛋白尿等癥狀。病理研究［3］表明感染所導致的免疫反應的表象就是濕熱之證，人體免疫力低下是尿路感染的基礎性條件，符合中醫(yī)對此病的認識。西醫(yī)治療以抗生素為主，但遷延難愈、易耐藥，效果欠佳，中醫(yī)藥治療在改善癥狀、減少抗生素用量及不良作用、減少復發(fā)等方面頗具優(yōu)勢［4］。周國英教授為第四批全國老中醫(yī)藥專家，臨床經(jīng)驗50余載，擅長治療代謝性疾病，對消渴合并淋證亦有獨到見解，尤其強調從濕熱論治，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 因地因食為病

周國英教授綜合多年治療經(jīng)驗，認為消渴合并淋證多屬濕熱內蘊型，地域和飲食是主要原因。福建地處南方，氣候炎熱，山海相連，雨水豐沛，易氤氳生濕，如《備急千金要方》中指出“江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏”［5］，故當?shù)鼗颊叨嘁娞禎耋w質，地域之氣與體內既存濕邪膠結日久易化濕生熱；又如《醫(yī)學入門》謂：“熱痰因厚味積熱……食痰因飲食不化”，表明欠合理的膳食結構、不健康的飲食習慣亦是濕熱為患的重要原因［6］。福建屬沿海地區(qū)飲食種類繁多、海產(chǎn)豐富，高尿酸血癥者多見，加之嗜食煙酒等“氣熱而質濕”之品均易生濕熱。在地域及飲食的雙重影響下，福建地區(qū)消渴合并淋證以濕熱最為多見。

2 辨證有據(jù)

典型特征有以下4 點：（1）飲食上多喜食油膩辛辣之物；（2）體質上多屬痰濕質或濕熱質，尤以濕熱體質者為主；（3）癥狀上常表現(xiàn)為肢體困重、胸悶脘痞、口干苦或黏膩、尿頻數(shù)甚至尿痛，尿黃赤澀等濕熱內蘊之象，舌脈上以黃膩苔，脈滑或弦數(shù)多見；（4）合并有高血脂、高尿酸的可能性大，或常伴有肥胖，甚至代謝綜合征等情況。

3 從濕熱論治

3.1 重視脾腎糖尿病合并泌尿道感染多屬本虛標實之證，本虛多為脾腎兩虛、標實多為濕熱為患［7］。病初多是脾失健運、水谷不化反生濕邪，濕易化熱，侵犯下焦致病。根據(jù)脾虛失運的病機，眾多醫(yī)家通過健脾化濕以改善脾胃運化功能，有效降低血糖和血脂［8］，又因脾喜燥惡濕，濕熱蘊蒸可使脾虛更甚，助長濕熱之勢，耗損正氣；腎為先天之本，一身陰陽之大主，故病久多見脾腎兩虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復發(fā)作［9］，符合此病日久易反復發(fā)作、患者免疫力低下的特點。疾病后期，濕熱煎熬津液，以腎陰虧虛為主，故當重視健脾燥濕、滋陰補腎。

3.2 勿忘養(yǎng)陰活血治療消渴合并淋證，清熱利濕是基本大法但不應拘泥于此。整體考察病程、飲食、體質、癥狀、舌脈等特點，早期為水谷不化宿積體內所產(chǎn)生的實熱，治療以清利濕熱為主；病程較長的中老年患者常屬腎陰虛兼濕熱者，法當養(yǎng)陰利濕并舉。誠如《靈樞·本神》曰“陰虛則無氣”，機體的生命活動有賴于陰液的滋養(yǎng)，陰液不足無以濡潤臟腑，臟腑氣化失常則津液停聚，進而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物［10］，日久易化濕熱，甚至血瘀；陰津虧虛，腎陰無以制陽，亦可致濕熱更甚，故周國英教授指出養(yǎng)陰亦可助濕化，臨床上常用生地黃、麥冬、石斛等養(yǎng)陰之品以助祛濕，必要時加以活血行血，輔以健脾運脾，使升降有序、水津四布、濕去熱孤、陰津可存，此乃釜底抽薪之法。

3.3 化裁用藥 效如桴鼓對于消渴合并淋證的選方用藥，辨治要點可歸納為病程長短、濕熱偏盛、標本緩急3 類。周國英教授認為疾病初期，濕熱之邪乃水谷運化不及宿積體內產(chǎn)生的實邪而非虛邪，常用四妙散。四妙散由蒼術、黃柏、懷牛膝、薏苡仁4 味藥組成，功在清熱燥濕，尤適用于濕熱下注證。其中黃柏苦寒沉降，擅清下焦?jié)駸?；蒼術溫燥，健脾以絕生濕之源，燥濕以除濕邪之害，堪稱標本兼顧，二藥寒溫互制，可防礙胃傷津；薏苡仁滲濕健脾，牛膝補益肝腎，引藥下行，縱觀全方，藥簡效宏。此外，若脾虛較甚者，加強健脾燥濕，以參苓白術散加減；熱盛日久可傷肺胃陰津，病程長者多有陰虛燥熱夾濕的表現(xiàn)，故在疾病后期，當標本兼顧，祛濕熱與顧護陰津并舉，常用生地黃、熟地黃、麥，天冬、石斛、天花粉等養(yǎng)陰清熱；無論病程長短，在臨證辨治時往往要根據(jù)濕熱偏盛化裁用藥，若濕熱并重尤以下焦?jié)駸釣橹髡?，以四妙散合八正散加味，若濕重熱輕者，常以溫膽湯、二陳湯加減；若出現(xiàn)尿血，屬實熱傷下焦血絡，血液外溢，以小薊飲子加味；濕熱重著黏滯，影響氣機可致氣滯血瘀、瘀熱互結，可加丹參一味涼血活血。舌脈不可忽視，如發(fā)現(xiàn)舌苔偏膩者，提示體內濕邪較盛，可用佩蘭、砂仁、薏苡仁等運化水濕；熱盛者可見苔黃厚膩，酌情加用黃柏、梔子、黃芩類清熱瀉火，屬濕熱并重者可考慮加用茵陳。

4 驗案舉隅

案1李某，女，63 歲。初診（2021 年4 月11 日）。主訴：尿頻、尿痛3 d?，F(xiàn)病史：患者于3 d 前外出受涼后自覺發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、全身乏力，自測體溫達38.5 ℃，伴腰酸、尿頻、尿痛，自服諾氟沙星后癥狀稍改善，未再發(fā)熱?？滔拢耗蝾l數(shù)，尿痛，尿色黃赤，腰酸乏力，納食差，寐欠安，大便2 d 未解。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。既往糖尿病病史5 年，目前血糖波動在8.0～13.0 mmol/L。中醫(yī)診斷：熱淋，膀胱濕熱證。治法：清熱祛濕、通淋利水。方藥：四妙散合八正散加減，蒼術6 g，黃柏9 g，車前草15 g，制大黃6 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，薏苡仁15 g，川牛膝15 g，茵陳10 g，甘草3 g，梔子9 g，蒲公英15 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次飯后溫服，每次200 mL。

二診（4 月19 日）：患者尿頻、尿痛緩解，尿色轉淡，大便通，自覺口干，舌偏紅、苔薄黃，脈細數(shù)，故予上方去大黃，加白術15 g，茯苓15 g，健脾利濕；沙參15 g，麥冬15 g，養(yǎng)陰生津。煎服法同前，續(xù)服7劑后隨訪患者訴尿頻、尿痛等諸癥消失。

按語：該患者以尿頻、尿痛為主癥，屬膀胱濕熱型熱淋?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，脾失健運，濕熱內盛，郁而發(fā)熱，故發(fā)病初見寒戰(zhàn)發(fā)熱；濕熱之邪下注，膀胱氣化不利，故見尿頻數(shù)、尿痛、尿色黃赤；濕熱中阻，脾胃失和，故見納差。方以四妙散合八正散加減，四妙散清下焦?jié)駸峁πэ@著，現(xiàn)代醫(yī)學表明蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝具有抗氧化、抗炎、免疫調節(jié)等作用，四妙散臨床運用廣泛，主要作用為清熱利濕、減少體內炎癥反應［11］。八正散中萹蓄、瞿麥、車前草、茵陳、蒲公英味苦性寒，清利膀胱濕熱，有利小便、去淋濁的功效；梔子清利三焦，制大黃泄熱通便，使邪有出路。有藥理研究［12］表明八正散通過多途徑與多靶點的干預來實現(xiàn)清熱利水之效，其中包括抑制炎性介質表達、改善膀胱肌肉收縮及張力等作用，甘草調和諸藥。全方清利下焦?jié)駸?、降心火利小腸、泄?jié)駸嶙叽竽c，有疏鑿分消之功。

案2程某，女，62 歲。初診（2021 年8 月5 日）。主訴：尿頻、尿急、尿赤6 d?，F(xiàn)病史：患者6 d 前出現(xiàn)尿頻、尿急，小便色赤，伴腰酸，就診于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院泌尿外科，查尿常規(guī)示：尿潛血（++），查血常規(guī)示白細胞及紅細胞增多，診斷為泌尿系結石伴感染，予左氧氟沙星口服后癥狀緩解。今晨復查尿常規(guī)示尿潛血（+）、白細胞陰性、紅細胞增多，刻下：仍有尿頻、色赤，口干欲飲，大便、納寐可。舌暗紅、苔薄黃，脈數(shù)。既往2 型糖尿病史13 年，泌尿系結石病史10年。中醫(yī)診斷：血淋，瘀熱互結。治法：涼血止血、利尿通淋。處方：小薊飲子加減。方藥：小薊10 g，藕節(jié)30 g，梔子10 g，生地黃15 g，赤芍10 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，車前草15 g，蒲公英10 g，淡竹葉10 g，海金沙15 g，金錢草15 g，蒲黃（包煎）10 g，甘草3 g。共7劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次飯后溫服，每次服200 mL。

二診（8月13日）：尿頻緩解，尿色轉淡，復查尿常規(guī)示尿潛血（-）、少量紅細胞，偶有腰酸。予守上方加桑寄生15 g，杜仲15 g，補肝腎、強筋骨，續(xù)進14 劑。隨訪患者訴諸癥好轉，復查尿常規(guī)示尿潛血及紅細胞陰性。

按語：患者以尿頻、尿急、尿赤為主癥，結合尿常規(guī)結果及中醫(yī)四診信息，屬瘀熱互結型血淋。該患者主要病機為下焦瘀熱，熱傷血絡，膀胱氣化不利。患者為老年女性，糖尿病病史10余年，肝腎陰虛，加之既往有泌尿系結石病史，體內痰、濕、熱諸邪蘊結，日久必生瘀熱，瘀熱結于下焦，損傷血絡，故尿血；病位在下焦，影響膀胱氣化，水液代謝紊亂，故尿頻尿急；舌暗紅、苔薄黃、脈數(shù)均為瘀熱互結之象。當以涼血止血、利尿通淋為法。方以小薊飲子加減，其中小薊擅涼血止血、利尿通淋，是治療血淋、尿血常用藥，為君藥?？紤]患者年老，糖尿病病程長，恐致陰虧更甚，故重用生地黃養(yǎng)陰清熱，使利水不傷陰；以藕節(jié)、蒲黃涼血止血不留瘀，二者共為臣藥。萹蓄、瞿麥、淡竹葉、蒲公英均為清熱利水通淋良藥；梔子可導全身邪熱下行；金錢草、海金沙味淡甘寒，皆歸膀胱經(jīng)，二者相須配伍利濕排石，共為佐藥。甘草緩急止痛，調和諸藥，為使藥。全方以涼血通淋為要，既涼血止血、利尿通淋，又寓以養(yǎng)陰化瘀之法，使利尿而不傷陰、止血而不留瘀。復診時患者諸癥好轉但仍有腰酸，考慮腎氣不足，淋證遷延不愈，熱傷陰、濕傷陽，易致腎虛，予桑寄生、杜仲補益肝腎、固澀腎氣，使膀胱氣化功能恢復。

5 結語

消渴合并淋證在臨床中十分常見，極大地影響了人們的生活質量。周國英教授提出治未病從改善生活方式、加強鍛煉和健康飲食做起；治療上從濕熱入手，運用清熱瀉火的苦寒藥物，切不可過服或久服，中病即止，避免犯虛虛實實之戒，須標本兼顧、扶正祛邪并舉，注重調補脾腎、顧護陰津。濕熱病性復雜，病位廣泛，易兼有氣虛、津傷、血瘀等情況，根據(jù)濕熱病位的不同，宣上暢中利下，予邪以出路；綜合運用清熱利濕、益氣養(yǎng)陰活血之法，用藥須酌情選用化痰、消導、理氣、滋陰、生津、涼血、消瘀之品，臨床上當靈活變通。