中醫(yī)藥防治股骨頭壞死的優(yōu)勢(shì)與面臨的挑戰(zhàn)

張程,何海軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死,是指股骨頭的血供受損或中斷,導(dǎo)致骨細(xì)胞或骨髓成分死亡及隨后的組織修復(fù),繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷,引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,缺血是ONFH的主要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“痰、瘀”是早期ONFH的關(guān)鍵病理因素,而“血瘀”是ONFH的主要病機(jī),且貫穿ONFH發(fā)生發(fā)展的全過程[1-3]。中醫(yī)藥防治ONFH具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),中藥、手法、針刀、針灸等中醫(yī)藥療法在ONFH不同病理階段發(fā)揮著重要作用。對(duì)于早期ONFH,健脾化痰、活血化瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)骨類中藥可有效改善壞死區(qū)域的血液循環(huán),加速壞死區(qū)域的修復(fù);而對(duì)于中晚期ONFH,針刀、手法等療法有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡,改善髖關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量,從而延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但是,目前學(xué)界對(duì)中醫(yī)藥在ONFH治療中的作用仍存在爭(zhēng)議,主要聚焦于缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低等問題上。本文就中醫(yī)藥防治ONFH的優(yōu)勢(shì)與面臨的挑戰(zhàn)綜述如下。

1 中醫(yī)藥防治ONFH的優(yōu)勢(shì)

1.1 降低高危人群ONFH的發(fā)病率“未病先防”是中醫(yī)“治未病”思想的核心目標(biāo),因此對(duì)于ONFH的高危人群應(yīng)及早進(jìn)行篩查與干預(yù)。創(chuàng)傷、激素和酗酒是ONFH的三大病因。酒精性O(shè)NFH主要出現(xiàn)在長期酗酒的人群中,從飲酒到開始出現(xiàn)ONFH癥狀的時(shí)間多為10～20年,有的甚至更長。由于我國飲酒人群基數(shù)龐大,目前對(duì)這一類人群進(jìn)行隨訪篩查不太現(xiàn)實(shí)[4-5]。激素性和創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者相對(duì)較少,而且這類患者通常因基礎(chǔ)疾病而前往醫(yī)院接受治療,因此從理論上講,對(duì)這類人群進(jìn)行早期預(yù)防是可行的。研究[6]發(fā)現(xiàn),潑尼松累積使用量超過2000 mg,或每天用藥超過30 mg,連續(xù)用藥超過30 d,特別是接受過大劑量潑尼松(>80 mg·d-1)靜脈沖擊治療且連續(xù)治療3 d及以上的患者,患ONFH的概率會(huì)明顯升高。若對(duì)這一類高危人群在激素使用早期便進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù),則有可能降低骨壞死的發(fā)生率。也有學(xué)者從伏邪理論的角度探討了激素性O(shè)NFH的中醫(yī)病機(jī),這為激素性O(shè)NFH的防治提供了新的思路[7]。Li等[8]將275例因內(nèi)科疾病長期或短時(shí)間大劑量使用激素的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,試驗(yàn)組給予仙靈骨葆膠囊口服,對(duì)照組給予鈣劑(顏色和形狀與仙靈骨葆膠囊相同)口服,隨訪24周后發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組ONFH的發(fā)生率(6.98%)明顯低于對(duì)照組(14.40%)。羅月中等[9]的研究結(jié)果顯示,補(bǔ)腎健骨類中藥不僅可以降低ONFH的發(fā)生率,還可以降低患者腎虛證候總積分,改善患者的整體狀態(tài),且安全性良好。

可見,對(duì)于ONFH高危人群,若能在骨壞死發(fā)生前盡早采用中藥進(jìn)行干預(yù),可有效預(yù)防ONFH的發(fā)生。然而,目前關(guān)于中醫(yī)藥預(yù)防ONFH的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分,今后仍需開展更多多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥預(yù)防ONFH的有效性。

1.2 提高早期ONFH的治療效果國際骨微循環(huán)研究學(xué)會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期的0期、Ⅰ期以及尚未出現(xiàn)癥狀的Ⅱ期被認(rèn)為是早期ONFH階段。在ONFH的這個(gè)階段,及時(shí)給予干預(yù)治療可以取得較好的療效。早期ONFH患者無明顯臨床癥狀,但可通過影像學(xué)檢查來獲得診斷。早期ONFH患者股骨頭內(nèi)部的生物力學(xué)穩(wěn)定,壞死區(qū)域正處于修復(fù)階段。若在此階段及時(shí)給予中藥干預(yù),則有助于加速壞死區(qū)域的修復(fù),從而改善 ONFH 的預(yù)后[10]。然而,一旦患者髖部出現(xiàn)疼痛,表明股骨頭內(nèi)部已出現(xiàn)生物力學(xué)不穩(wěn)定,此時(shí)已不屬于早期ONFH[11]。

Wei等[12]采用活血通絡(luò)膠囊治療了55例(59髖)早期ONFH患者,平均隨訪時(shí)間4.4年,結(jié)果顯示5髖出現(xiàn)了疼痛,13髖發(fā)生了塌陷。其疼痛發(fā)生率(8.5%)和塌陷發(fā)生率(22%)均明顯低于自然病程下未采用中藥干預(yù)的早期ONFH患者的疼痛發(fā)生率(38%)和塌陷發(fā)生率(32%)[13]。該研究又將塌陷作為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn),壞死面積>30%和日本骨壞死研究會(huì)分型為C2型的ONFH患者的生存率更低,生存時(shí)間更短。這一發(fā)現(xiàn)提示,對(duì)于壞死面積較大、壞死累及負(fù)重區(qū)且塌陷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,在使用中藥治療時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎觀察?；颊咭坏┏霈F(xiàn)髖部疼痛,應(yīng)重新評(píng)估股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。若髖部疼痛持續(xù)且無明顯緩解,應(yīng)考慮聯(lián)合外科技術(shù)以增強(qiáng)股骨頭負(fù)重區(qū)的力學(xué)支撐能力,從而阻止股骨頭塌陷。He等[14]也采用活血通絡(luò)膠囊治療了44例(66髖)ARCOⅡ期ONFH患者,平均隨訪時(shí)間7.95年,結(jié)果顯示20髖(30.3%)出現(xiàn)了塌陷,進(jìn)一步將塌陷作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)患髖5年、10年、15年的生存率分別為96.97%、69.15%、40.33%;而其余未塌陷的46髖經(jīng)治療后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高。有學(xué)者[15-16]認(rèn)為,股骨頭塌陷并非中醫(yī)藥治療的禁忌證,對(duì)于未完全累及前外側(cè)柱的小范圍、輕度塌陷,可采用中藥治療來促進(jìn)壞死區(qū)域修復(fù)、緩解癥狀、防止股骨頭塌陷進(jìn)一步發(fā)展,從而達(dá)到良好的“帶塌陷生存”狀態(tài)。

上述研究表明中醫(yī)藥治療早期ONFH的療效確切,但需準(zhǔn)確把握好適應(yīng)證。對(duì)于壞死面積≥30%且累及前外側(cè)柱的ONFH患者,不能盲目采用中藥治療,而應(yīng)在治療過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。然而,對(duì)于壞死面積<30%且未完全累及前外側(cè)柱的ONFH患者,即便股骨頭出現(xiàn)輕微塌陷,只要在限制負(fù)重的前提下及時(shí)給予中藥干預(yù),仍可協(xié)助患者長期維持良好的“帶塌陷生存”狀態(tài)。

1.3 改善中晚期ONFH患者的生活質(zhì)量治療早期ONFH的目標(biāo)是促進(jìn)壞死區(qū)域的修復(fù),增強(qiáng)軟骨下骨的穩(wěn)定性,預(yù)防股骨頭塌陷。然而,股骨頭一旦塌陷,病程日久,會(huì)不可避免地繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎,慢性輕微疼痛、跛行、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限將成為患者的主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[17]。關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)囊攣縮、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連是中晚期ONFH患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因?，F(xiàn)有的保髖方法多集中于加強(qiáng)早期ONFH的生物學(xué)修復(fù)和生物力學(xué)支撐能力,卻忽視了對(duì)股骨頭塌陷后關(guān)節(jié)功能的改善[18-19]。中醫(yī)藥治療ONFH以“筋骨并重”為指導(dǎo)原則,不僅重視早期骨質(zhì)的修復(fù),同時(shí)還注重晚期髖關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的治療。

針刀是將針刺療法中的針與手術(shù)治療中的刀融為一體的微創(chuàng)治療方法,可以在病變部位施以切、削、鏟、磨、刮、鑿和組織剝離等,解除髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕和攣縮,消除髖關(guān)節(jié)的病理性緊張狀態(tài),從而恢復(fù)軟組織的力學(xué)平衡。李泰賢等[20]研究認(rèn)為,相較于推拿手法,針刀療法可以更好地改善中晚期ONFH患者的疼痛及髖關(guān)節(jié)功能。ONFH發(fā)展到中后期,髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉會(huì)因?yàn)樘弁春脱装Y而出現(xiàn)肌張力增高,肌纖維的持續(xù)收縮會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙,從而釋放炎癥因子,而這些炎癥因子又會(huì)加劇肌纖維的收縮,形成一種惡性循環(huán)[21]。顏炎等[21]研究認(rèn)為,采用針刀刺激肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療ONFH,可降低血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α含量,消除髖關(guān)節(jié)的病理性緊張狀態(tài),緩解髖關(guān)節(jié)疼痛,降低局部肌張力,改善髖關(guān)節(jié)功能。高在偉等[22]采用雙柏散局部外敷治療ONFH合并髖關(guān)節(jié)積液患者95例(143髖),結(jié)果顯示治療結(jié)束后3個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)積液量較治療前顯著減少、疼痛視覺模擬量表評(píng)分較治療前明顯降低、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)度較治療前明顯增大、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前明顯提高。

在臨床實(shí)踐中,并非所有的壞死股骨頭都能得到理想修復(fù),部分壞死的股骨頭可能會(huì)出現(xiàn)塌陷,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限[23]。以針刀、針灸、中藥外敷為代表的中醫(yī)藥療法,能夠顯著改善中晚期ONFH患者的髖關(guān)節(jié)功能,幫助患者達(dá)到相對(duì)高質(zhì)量的“帶塌陷生存”狀態(tài),這也正是中醫(yī)藥治療ONFH的另一優(yōu)勢(shì)所在。

2 中醫(yī)藥防治ONFH面臨的挑戰(zhàn)

中醫(yī)藥在防治ONFH方面具有明顯優(yōu)勢(shì),但同樣也面臨挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既源于ONFH自身的復(fù)雜性及中醫(yī)藥治療的局限性,也源于現(xiàn)有的臨床研究在方法設(shè)計(jì)、方案實(shí)施及評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面的不足。

2.1 早期干預(yù)存在困難盡管MRI在診斷早期 ONFH 上具有很高的特異性,但早期ONFH患者通常無明顯癥狀。患者往往因?yàn)轶y部疼痛而首次就診,此時(shí)股骨頭已經(jīng)塌陷或?qū)⒁?從而錯(cuò)過了中醫(yī)藥干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)[10]。以激素性O(shè)NFH患者為例,這類群體因?yàn)樽陨砘加酗L(fēng)濕免疫性疾病、皮膚病等,需長期服用激素類藥物或短時(shí)間接受大劑量激素沖擊治療。然而,大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)是對(duì)原發(fā)病的治療,對(duì)ONFH這一類并發(fā)癥的重視程度不夠,導(dǎo)致許多ONFH患者沒有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)髖部疼痛不適等癥狀前往骨科門診就診時(shí),疾病已經(jīng)進(jìn)展到ARCOⅢ期或Ⅳ期[24]。此外,由于ONFH并不是一種常見病,各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度和診治水平存在差異,常常導(dǎo)致漏診、誤診。在臨床上,我們經(jīng)常接診到在外院初次就診被誤診為腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)滑膜炎等疾病的ONFH患者,當(dāng)他們來到我院就診時(shí),股骨頭已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的塌陷,錯(cuò)過了保髖治療的黃金時(shí)間[25]。長期的臨床實(shí)踐與研究證明,中醫(yī)藥防治ONFH的關(guān)鍵在于早期干預(yù)。如何獲得早期診斷,運(yùn)用中醫(yī)藥療法在疾病的早期進(jìn)行干預(yù),是提高中醫(yī)藥治療ONFH療效所面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

2.2 缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證是中醫(yī)進(jìn)行臨床治療和開展臨床研究的基礎(chǔ)。目前ONFH的中醫(yī)證型繁多,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均遵循自己的辨證方法,缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn),這與ONFH病因較多、病理機(jī)制復(fù)雜有關(guān)[26]。因此,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研制的院內(nèi)制劑和使用的中醫(yī)藥綜合療法各不相同,導(dǎo)致臨床研究可重復(fù)性較差,難以合作開展大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。盡管國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等先后頒布了ONFH的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),但在臨床實(shí)際應(yīng)用中,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的中醫(yī)證型仍不統(tǒng)一[27]。因此,制定統(tǒng)一、公認(rèn)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證遣方,是提高中醫(yī)藥治療ONFH療效證據(jù)等級(jí)面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

2.3 缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前,針對(duì)ONFH的保髖治療,尚缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。盡管在防治ONFH方面開展了大量中醫(yī)藥臨床研究,但其療效尚未得到廣泛認(rèn)可,其中缺乏客觀、系統(tǒng)、統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)便是其主要原因之一。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)可知,大部分中醫(yī)藥防治ONFH的臨床研究所采用的療效指標(biāo),主要包括疼痛視覺模擬量表評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分等。這些指標(biāo)側(cè)重于患者的主觀感受,難以客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)保髖療效。此外,還有少數(shù)研究在上述指標(biāo)基礎(chǔ)上增加了髖關(guān)節(jié)置換率作為保髖失敗的終點(diǎn)指標(biāo),但考慮到關(guān)節(jié)置換需要長時(shí)間的隨訪,且接受率易受患者年齡、家庭、工作性質(zhì)等因素影響,此類指標(biāo)也無法客觀全面地反映保髖的療效[28]。

影像檢查既是ONFH診斷的客觀依據(jù),也是選擇治療方法、評(píng)估療效的客觀指標(biāo)。2019年,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定了臨床療效評(píng)價(jià)(包括髖關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度、髖關(guān)節(jié)屈曲功能、行走距離)和影像療效評(píng)價(jià)相結(jié)合的ONFH中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[29]。這一標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上客觀評(píng)價(jià)了保髖的療效,但各項(xiàng)指標(biāo)的全面性和所占權(quán)重仍需進(jìn)一步完善。中醫(yī)藥治療ONFH強(qiáng)調(diào)整體觀念,在改善患者生活、工作、精神及整體狀態(tài)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此,將生存質(zhì)量納入ONFH療效評(píng)價(jià)體系,將更有助于凸顯中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)[30]。建立一套公認(rèn)、系統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),有利于各臨床研究結(jié)果之間的對(duì)比與合并,也有利于產(chǎn)出更多高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià),提高中醫(yī)藥防治ONFH療效的證據(jù)等級(jí)。但是,建立一套公認(rèn)、系統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)體系,需要長期的探索與反復(fù)驗(yàn)證,這也是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)之一。

2.4 臨床研究質(zhì)量較低隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管國內(nèi)外期刊發(fā)表了大量關(guān)于中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究,但真正高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少。作為可信度最高的臨床研究類型,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須遵循規(guī)范的研究流程。然而,大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在樣本量估算、試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)方式選擇、隨機(jī)化方法、盲法實(shí)施、隨訪時(shí)間、療效觀察指標(biāo)選擇以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等方面或多或少存在不足,導(dǎo)致整體研究質(zhì)量較低,結(jié)果可信度不高,療效受到質(zhì)疑。當(dāng)然,實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所需周期較長,需投入大量人力和物力,研究者應(yīng)根據(jù)團(tuán)隊(duì)條件選擇合適的研究方法。但無論采用何種研究方法,都應(yīng)規(guī)范研究設(shè)計(jì)方案,嚴(yán)格遵守研究流程,確保研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性[31]。臨床醫(yī)生在扎根臨床的同時(shí),也應(yīng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)研究知識(shí),掌握常用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,這樣既能提升研究質(zhì)量,也有利于開拓自身的科研思路。提高中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究質(zhì)量,使中醫(yī)藥治療ONFH的療效得到廣泛認(rèn)可,也是目前中醫(yī)藥治療ONFH所面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥在防治ONFH方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但同時(shí)也面臨諸多挑戰(zhàn)。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治ONFH方面的優(yōu)勢(shì),今后我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究,驗(yàn)證中醫(yī)藥防治ONFH的科學(xué)性和有效性,推動(dòng)基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化,規(guī)范和優(yōu)化ONFH的辨證分型,以及加大不同證型主流方藥的研制力度。同時(shí),臨床研究設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)PICO原則,構(gòu)建系統(tǒng)客觀的療效評(píng)價(jià)體系,開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),提高中醫(yī)藥防治ONFH的循證證據(jù)等級(jí)。只有積極探索出一套科學(xué)、完善的中醫(yī)藥保髖治療體系,才能推動(dòng)中醫(yī)藥療法走向世界,更好地服務(wù)于ONFH患者。