真實(shí)世界研究應(yīng)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域近況 *

劉少芳 黃國東※ 陳 峰 王紫瑗 沈小楠 許藝鐔

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院腎病科，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)藥發(fā)源于我國，有著數(shù)千年的悠久歷史，是中華民族傳統(tǒng)文化的重要組成部分之一，是中華民族在長期生產(chǎn)、生活和醫(yī)療實(shí)踐中，認(rèn)識生命、維護(hù)健康、防治疾病寶貴經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)。目前，中醫(yī)藥傳承以個人經(jīng)驗(yàn)流傳為主，影響了系統(tǒng)化的大規(guī)模推廣，成為制約中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的瓶頸［1］之一。隨著時代的發(fā)展，越來越多的科研工作者去研究、挖掘中醫(yī)藥的價值。而循證醫(yī)學(xué)的興起，在一定程度上推動了中醫(yī)藥臨床研究的快速發(fā)展，尤其是隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。在過去20年里，中醫(yī)藥RCT 在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了長足進(jìn)步，為彰顯中醫(yī)藥臨床價值起到了非常重要的作用［2，3］。然而RCT 的應(yīng)用有一定缺陷和不足，比如運(yùn)行成本高、實(shí)施難度大，而且不能迎合中醫(yī)藥證據(jù)日益增長的需求［4］。

近幾年，真實(shí)世界研究（Real-world study，RWS）受到廣泛的關(guān)注，被看作是RCT的重要補(bǔ)充。2016年12月，美國食品藥品監(jiān)督管理局專家在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》撰文稱，“真實(shí)世界證據(jù)”與臨床試驗(yàn)證據(jù)的根本區(qū)別并不在于研究方法和試驗(yàn)設(shè)計(jì)，而在于獲取數(shù)據(jù)的環(huán)境：前者來自真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境、社區(qū)、家庭等場景，后者則來自嚴(yán)格限制的科研場所［5］。從這一方面來看，中醫(yī)藥治病養(yǎng)生的這幾千年一直都在積累著真實(shí)世界數(shù)據(jù)。

中華醫(yī)藥源遠(yuǎn)流長，但自古以來流派甚多。由于流派與個人知識體系不同，每個流派擅長的切入點(diǎn)也不太一樣，以致于很多時候呈現(xiàn)出以個人經(jīng)驗(yàn)為主的特點(diǎn)，得不到國際上的廣泛認(rèn)可。這也成為阻礙中醫(yī)發(fā)展的因素，進(jìn)而影響了中醫(yī)在國際上的推廣。隨著RWS方法的興起，其在中醫(yī)藥研究方面的應(yīng)用愈加廣泛。現(xiàn)總結(jié)近年來該研究方法在臨床的應(yīng)用情況，以供臨床科研工作者參考。

1 在內(nèi)科中的應(yīng)用

RWS 應(yīng)用于內(nèi)科疾病的文獻(xiàn)資料頗多，詳閱可知包括脾胃系疾病、心血管系疾病、腎系疾病等方面。成馮鏡茗等［6］基于全國14 家大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療電子數(shù)據(jù)庫探索脈絡(luò)舒通丸治療周圍血管疾病的效果，發(fā)現(xiàn)其對周圍血管疾病有良好的臨床治療效果。有學(xué)者［7］基于RWS發(fā)現(xiàn)，中藥腎虛復(fù)方能有效延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，提高患者的營養(yǎng)狀況。李星銳等［8］應(yīng)用RWS 發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的長期干預(yù)可在一定程度上延緩慢性腎臟病1～4 期人群的病程進(jìn)展。Cheng 等［9］基于RWS 發(fā)現(xiàn)，在治療缺血性心臟病患者時，采用中西醫(yī)結(jié)合治療具有較高的生存率，值得臨床推廣。

2 在外科中的應(yīng)用

葛茂軍等［10］基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析表明，采用針?biāo)帍?fù)合麻醉有利于降低術(shù)后尿潴留（POUR）的風(fēng)險。孫振等［11］應(yīng)用RWS 表明，與介入治療相比，中醫(yī)綜合治療在提高肝癌根治術(shù)后患者生存率方面具有優(yōu)勢。Liu等［12］基于RWS 表明，骨質(zhì)疏松多見于老年患者，最常見的中醫(yī)證型是肝腎陰虛證；在治療上，中成藥正清風(fēng)痛寧應(yīng)用最為廣泛，值得臨床推廣。

3 在婦科中的應(yīng)用

有學(xué)者［13］應(yīng)用RWS 發(fā)現(xiàn)，盆腔炎性疾病的發(fā)病人群主要是育齡期女性，起病多較急；發(fā)病的高危因素是宮腔操作頻繁、多育多產(chǎn)、陰道感染等。孫帥玲等［14］基于RWS發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥的患者，應(yīng)早診斷、早治療；治療上，采用西藥結(jié)合補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥效果更佳。有學(xué)者［15］應(yīng)用RWS 發(fā)現(xiàn)，在子宮腺肌病的治療中，在其他治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用中成藥，效果顯著，可在一定程度上減輕患者經(jīng)行腹痛的程度，從而縮短患者疼痛的時間、減少患者月經(jīng)量，進(jìn)而改善患者的中醫(yī)證候，值得臨床進(jìn)一步推廣驗(yàn)證。

4 在兒科中的應(yīng)用

陳文文等［16］應(yīng)用RWS 發(fā)現(xiàn)，兒童臨床使用非專用中成藥情況較為普遍，該研究為了降低兒童使用中成藥的風(fēng)險，建立了數(shù)學(xué)模型，規(guī)范兒童中成藥的用法、用量，為臨床提供了合適的中成藥使用方案。這將便于臨床醫(yī)生開具處方和藥劑師審核處方；同時，也有利于患者及其家屬掌握中成藥的使用方法。李蕾［17］基于RWS發(fā)現(xiàn)，“伏九貼貼敷療法”用于肺脾氣虛型小兒反復(fù)呼吸道感染，具有良好的臨床效果和安全性，值得深入研究和推廣。

5 在針灸科中的應(yīng)用

葉靜等［18］結(jié)合現(xiàn)實(shí)世界臨床資料，探討針刺治療腦梗死的臨床效果。該研究說明針刺治療在現(xiàn)實(shí)世界的臨床實(shí)踐中可有效減少腦梗死患者的神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)患者的肌力恢復(fù)，值得推廣。崔偉鋒等［19］基于RWS探討針刺治療焦慮癥的臨床效果，表明針刺治療輕度焦慮癥有一定的效果，可減輕患者焦慮程度、改善睡眠質(zhì)量。Fan 等［20］基于RWS 發(fā)現(xiàn)，針灸療法在疼痛管理方面可能有復(fù)雜的機(jī)制，但對神經(jīng)可塑性不良的慢性疼痛有效。

6 在其他科中的應(yīng)用

有學(xué)者［21］表明，真實(shí)世界數(shù)據(jù)在中成藥安全性評價中具有非常重要的作用，但仍然存在很多局限的地方，因此迫切需要引入新的研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析方法。劉黎明等［22］通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，目前中成藥在肺惡性腫瘤患者治療中的參與率約為50%，表明中草藥參與率較低。該研究建議提高中醫(yī)藥參與率，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢作用。Wu等［23］表明，脾氣虛可能是結(jié)腸惡性腫瘤的優(yōu)勢證候，化療是主要治療方法之一，且中醫(yī)藥在緩解化療毒副作用、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合可顯著提高臨床療效。李昊等［24］應(yīng)用RWS 發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療可縮短新型冠狀病毒肺炎輕型和普通型患者的住院天數(shù)、用藥天數(shù)、核酸陰性轉(zhuǎn)化天數(shù)，并且可有效改善肺部CT 影像轉(zhuǎn)歸情況。鄭芳萍等［25］基于RWS探討福建省廈門市新型冠狀病毒Delta變異株感染患者的臨床特征與中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，表明對新型冠狀病毒肺炎的防治可結(jié)合地域、飲食，在中醫(yī)體質(zhì)辨識的基礎(chǔ)上，實(shí)行個體化的診療。

7 結(jié)語

RWS 在中醫(yī)藥領(lǐng)域得到了較為廣泛的應(yīng)用，并取得良好的效果。然而中醫(yī)藥辨證論治的過程中有較強(qiáng)的主觀性，例如中醫(yī)的望聞問切受到醫(yī)者專業(yè)水平和患者表達(dá)能力的影響，遣方用藥也可能會受到醫(yī)者個人用藥的習(xí)慣以及一些思想流派的影響，療效評價受到患者心理因素、意愿的影響。因此RCT 條件很難達(dá)到絕對控制的要求，難以體現(xiàn)中醫(yī)藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢。而RWS為中醫(yī)藥科研開啟了新方向。RWS 是根據(jù)患者意愿、結(jié)合實(shí)際情況干預(yù)，符合中醫(yī)的“辨證論治”原則。雖然RCT 在一定程度上保證了其內(nèi)部的真實(shí)性，但由于其對“理想”患者的嚴(yán)格選擇和干預(yù)措施的嚴(yán)格控制，使其結(jié)論可能與現(xiàn)實(shí)世界的數(shù)據(jù)并不完全一致。反觀RWS，基本可以保證結(jié)果的外推性，但由于其研究方法的開放性，結(jié)論存在不確定的因素，故需要制定更嚴(yán)格的觀察指標(biāo)和研究方案。

綜上所述，將RWS應(yīng)用于中醫(yī)藥研究，具有很重要的臨床價值，而且有利于中醫(yī)藥傳播到世界各地，推動中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新的發(fā)展，值得推廣。