骨化性氣管支氣管病33例臨床分析

劉靜靜，劉媛華，羅 瀟，司紀(jì)明,趙武干，靳建軍

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州450052

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica,TO)是一種發(fā)生在氣管和支氣管少見的良性病變，主要表現(xiàn)為氣道黏膜骨化或形成骨化結(jié)節(jié)突入管腔，可造成管腔狹窄或閉塞，膜部常無受累，早期臨床表現(xiàn)較不典型[1-2]。近些年來，隨著支氣管鏡檢查的普及，關(guān)于此病的報道呈增多趨勢。為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識，本研究回顧性分析了33例TO患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象選擇2014年11月至2021年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為TO的患者33例，其中男21例，女12例，男女比例為1.75∶1。農(nóng)民12例，職員5例，其他職業(yè)16例。5例有吸煙史(4例已戒)，均無有毒有害物質(zhì)接觸史。

1.2 資料收集收集患者的性別、發(fā)病年齡、職業(yè)、病程、臨床癥狀，合并其他肺部疾病(肺部感染、肺癌、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液)情況，有無吸煙史及有毒有害物質(zhì)接觸史；微生物學(xué)(痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、宏基因組檢測)、胸部CT、支氣管鏡、病理學(xué)和肺功能檢查結(jié)果；治療方案及預(yù)后。

1.3 病情評估病情穩(wěn)定為癥狀無明顯惡化，影像學(xué)及支氣管鏡下病灶體積及分布范圍較前無明顯進(jìn)展;病情惡化為癥狀較前加重，影像學(xué)及支氣管鏡下病灶體積及分布范圍較前增大。

1.4 隨訪通過短信或電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者生存、病情評估情況，活動耐量，死亡病例死亡原因，隨訪截至2022年1月1日。

1.5結(jié)果

1.5.1臨床特征 33例TO患者發(fā)病年齡24～78(56.0±11.0)歲。就診癥狀為咳嗽19例、發(fā)熱8例、喘息7例、胸悶6例、胸痛5例、咯血3例。病程15～90個月。合并其他肺部疾病者26例，其中肺部感染18例(銅綠假單胞菌感染6例、肺炎克雷伯菌感染4例、真菌感染3例、未見明確病原體5例)，肺癌6例(肺腺癌5例、肺鱗癌1例)，肺間質(zhì)纖維化1例，胸腔積液1例。

1.5.2胸部CT表現(xiàn) CT影像資料完整者26例，其中氣管管壁增厚4例，氣管支氣管前側(cè)壁環(huán)形密度增高7例，散在或彌漫高密度鈣化結(jié)節(jié)突入管腔11例，管腔不規(guī)則狹窄2例,氣管膜部均無受累(圖1A、B、C、D)，2例未見明顯異常。病變累及氣管12例，累及支氣管8例，累及葉間支氣管3例，累及段間支氣管1例。胸部CT為TO表現(xiàn)24例，影像科醫(yī)師報告識別出5例。

A:氣管管壁增厚;B:氣管支氣管前側(cè)壁環(huán)形密度增高;C:散在或彌漫高密度鈣化結(jié)節(jié)突入管腔;D:管腔不規(guī)則狹窄

1.5.3支氣管鏡下表現(xiàn) 行支氣管鏡檢查32例，氣管鏡檢查圖像資料完整者30例，僅見病歷提及行氣管鏡檢查而未見圖像資料者2例。鏡下表現(xiàn)為氣管支氣管前側(cè)壁散在或彌漫性結(jié)節(jié)隆起，突入管腔，直徑1～5 mm,質(zhì)地較硬。氣管受累29例，右主支氣管受累15例，左主支氣管受累11例。30例中局限型10例，結(jié)節(jié)散在分布、其間黏膜正常；彌漫型14例，結(jié)節(jié)彌漫分布、其間無正常黏膜；融合型6例，結(jié)節(jié)彌漫分布且有融合表現(xiàn)(圖2A、B、C)。

A:局限型;B:彌漫型;C:融合型

1.5.4病理學(xué)表現(xiàn) 33例均經(jīng)支氣管鏡活檢和組織病理學(xué)確診，主要表現(xiàn)為隆起的氣管支氣管黏膜呈慢性炎癥改變13例，黏膜上皮下軟骨、骨形成，并可見鈣化灶12例，骨內(nèi)可見骨髓組織1例，黏膜假復(fù)層纖毛柱狀上皮發(fā)生鱗狀上皮化生及角化7例(圖3A、B)。

A:支氣管黏膜發(fā)生鱗狀上皮化生，上皮下可見纖維化、骨化、鈣化(HE，×40);B:支氣管黏膜被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，呈輕度慢性炎癥改變，黏膜上皮下見骨及軟骨，并見骨髓成分(HE，×200)

1.5.5肺功能檢查 行肺功能檢查10例，其中通氣功能正常5例，阻塞性通氣功能障礙5例，后者出現(xiàn)吸氣平臺3例，出現(xiàn)吸氣呼氣雙相平臺1例。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力呼氣容積為1.82 ～3.48 L，占用力肺活量的比值為45.39%～93.40%。

1.5.6治療和預(yù)后 24例以抗感染及對癥處理為主，4例口服激素治療，3例行支氣管鏡下介入治療(高頻電灼燒及冷凍1例，冷凍2例)。23例病情穩(wěn)定，可耐受日?；顒?；2例病情惡化，表現(xiàn)為氣喘、呼吸不暢，不能耐受日常活動；合并肺癌死亡2例；失訪6例。

2 討論

TO臨床表現(xiàn)常無特異性，其發(fā)病年齡通常在50歲左右，兒童也有發(fā)病的報道[3-5]。本組患者平均發(fā)病年齡56歲，男性相對較多；病程均超過1 a，可能與多數(shù)患者癥狀較輕且無特異性及臨床醫(yī)生對此病認(rèn)識不足導(dǎo)致診斷延誤有關(guān)。

TO發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能原因有氣管支氣管發(fā)育不良、長期理化因素導(dǎo)致氣道慢性炎癥或內(nèi)分泌代謝紊亂等[5-6]。本組患者臨床表現(xiàn)主要為咳嗽，且多數(shù)合并肺部感染，組織病理學(xué)有黏膜慢性炎癥表現(xiàn)，但無明顯有毒有害物質(zhì)接觸史，與文獻(xiàn)所提及的可能發(fā)病機(jī)制相符。

TO臨床表現(xiàn)常與病變范圍以及氣道狹窄程度相關(guān)[7]，常見癥狀為咳嗽、咳痰和氣喘等，部分患者早期無明顯癥狀，僅在胸部CT或支氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。病變范圍廣、氣道狹窄較嚴(yán)重的TO患者可表現(xiàn)為明顯的呼吸困難[8-9]。本組最常見癥狀為咳嗽(19/33)，與文獻(xiàn)報道一致。TO常與其他呼吸系統(tǒng)疾病共存，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、鼻炎和肺癌等[10]。本組26例合并有其他肺部疾病，其中18例合并肺部感染(銅綠假單胞菌感染6例、 肺炎克雷伯菌感染4例、真菌感染3例)。TO患者氣管支氣管上皮細(xì)胞鱗狀化生，對分泌物的清除能力降低，骨樣結(jié)節(jié)隆起阻塞管腔，使得分泌物聚集不易排出，是繼發(fā)肺部感染的主要原因[11]。有文獻(xiàn)[12-13]認(rèn)為肺炎克雷伯菌感染與TO的發(fā)生發(fā)展無明顯相關(guān)性。本組6例合并肺癌，以腺癌多見，與文獻(xiàn)[14]報道相符。本組合并肺癌比例較高，提示TO與肺癌可能存在共同的危險因素。本組患者大多數(shù)無吸煙史，推測吸煙與此病的發(fā)生可能無關(guān)聯(lián)。

胸部CT是診斷TO的重要手段，典型特征是氣管支氣管前壁、側(cè)壁高密度影，部分呈多發(fā)結(jié)節(jié)突入管腔，嚴(yán)重者可致管腔狹窄或變形[15-16]。氣道骨化較輕時CT可無明顯異常。本組26例行胸部CT檢查，以管腔內(nèi)散在或彌漫高密度鈣化樣結(jié)節(jié)最為常見，氣管中下段及主支氣管常被累及，膜部不受累，葉間支氣管偶爾被累及，段間支氣管較少被累及，表明TO以累及大氣道為主。本組24例胸部CT圖像有TO表現(xiàn)，但影像科醫(yī)師報告僅識別出5例，說明有必要提高影像科醫(yī)師對此病的診斷意識。

TO的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成漏診。支氣管鏡下可見氣管或主支氣管前壁、側(cè)壁散在或彌漫性結(jié)節(jié)隆起、大小不等、質(zhì)地較硬，不易鉗取,其表面常有分泌物附著，而膜部因缺乏軟骨不受累。嚴(yán)重者管腔呈不同程度的狹窄，甚至閉塞變形[5，15]。Guo等[5]發(fā)現(xiàn)右主支氣管似乎更易受累。本組病例以大氣道受累為主，右主支氣管受累15例，左主支氣管受累11例。TO組織病理學(xué)表現(xiàn)為氣管和支氣管黏膜上皮鱗狀化生，軟骨和骨形成以及角化、鈣化等,黏膜常呈慢性炎癥改變，可見炎性細(xì)胞浸潤[17-18]。本組33例患者的支氣管鏡和組織病理學(xué)結(jié)果均符合上述描述，慢性炎癥與TO的關(guān)系值得更進(jìn)一步探討。

本組行肺功能檢查10例，其中阻塞性通氣功能障礙5例(3例出現(xiàn)吸氣相平臺，1例出現(xiàn)吸氣呼氣雙相平臺)。TO病變部位通常位于大氣道，屬于胸外的大氣道阻塞，吸氣時胸廓擴(kuò)張使管腔壓力低于外界大氣壓，使得因病變而阻塞的管腔變得更加狹窄，吸氣時氣流明顯受限，流量容積環(huán)呈平臺樣。若病變較廣泛，氣道普遍狹窄，則可表現(xiàn)為吸氣和呼氣時流量均明顯下降，即吸氣呼氣雙相平臺的出現(xiàn)[17]。本組胸部CT未識別出TO病變的19例患者中肺功能檢查存在吸氣相或吸氣呼氣雙相平臺4例，提示肺功能檢查有助于TO的識別。

TO大多進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，以內(nèi)科保守治療為主。對反復(fù)感染者，可行肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，以確定病原體，指導(dǎo)抗感染治療[19]。管腔嚴(yán)重狹窄者可考慮支氣管鏡下行激光治療[20]。若存在呼吸困難等情況，常需要行氣管切開或氣管插管，但因其氣管壁鈣化導(dǎo)致操作困難[1，21]。本組33例患者大多癥狀較輕，以對癥處理為主；23例病情穩(wěn)定，2例因合并肺癌死亡。

綜上所述，胸部CT及肺功能檢查有助于TO早期識別，支氣管鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查是診斷及鑒別診斷的主要方法。TO多以對癥治療為主，少數(shù)嚴(yán)重者需激素或支氣管鏡介入治療。TO常合并肺癌，提示兩者可能有共同危險因素，有必要對此做進(jìn)一步探索。