高場(chǎng)磁共振多b值彌散加權(quán)成像鑒別診斷肝血管瘤與肝細(xì)胞癌價(jià)值探討*

高祥瑞，劉紅巖，張 淮，葛 尚

近年來，肝臟局灶性占位性病變(focal liver lesions，F(xiàn)LL)發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，主要包括肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)、原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)和肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)等[1]。HH與PLC因大小和信號(hào)強(qiáng)度不同，形成不規(guī)律且復(fù)雜多樣的影像學(xué)表現(xiàn)[2]。研究表明[3]，高場(chǎng)磁共振在鑒別診斷HH與HCC方面具有一定的局限性，容易造成誤診和漏診等情況。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)逐漸應(yīng)用于鑒別診斷FLL。DWI通過測(cè)定活體細(xì)胞水分子的交換能力和運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散情況，從而間接地反映病理組織與正常組織細(xì)胞完整性的差異[4]。目前，國內(nèi)有關(guān)高場(chǎng)磁共振DWI對(duì)FLL鑒別診斷價(jià)值的研究較多，而有關(guān)不同b值下高場(chǎng)磁共振DWI對(duì)HH與PLC鑒別的研究仍較少。本研究回顧性分析了我院診治的FLL患者的臨床資料，以總結(jié)磁共振DWI鑒別HH與HCC的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年6月～2021年5月我院診治的FLL患者85例，男性51例，女性34例；年齡為44～69歲，平均年齡為(57.72±7.15)歲。符合2016年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南里有關(guān)《肝臟良性腫瘤的管理》[5]對(duì)肝臟占位性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟外惡性腫瘤病史；②轉(zhuǎn)移性肝癌；③精神或意識(shí)障礙；④哺乳期或妊娠期女性；⑤入組前已接受國射頻消融、放化療等相關(guān)治療；⑥預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；⑦存在磁共振檢查禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 高場(chǎng)磁共振多b值DWI檢查 使用西門子3.0 T超導(dǎo)磁共振儀，使用16通道相 SENSES TOROS線圈激發(fā)，并采集信號(hào)?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，以劍突下至腎臟上級(jí)為探查范圍。首先，實(shí)施軸位脂肪抑制T1WI和T2WI平掃，層厚和層距分別調(diào)整為6 mm和2 mm。T2WI使用FSE-XL序列，掃描序列：回波時(shí)間 (echo time，TE)為92.0 ms、小視野映像為40 mm×30 mm，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為61000 ms。T1WI使用FSPGR序列，掃描序列：TR為4500 ms、層間距為0 mm、TE為3.8 ms、層厚為3 mm、小視野映像為42 mm×37 mm。此外，通過單次激發(fā)反轉(zhuǎn)回復(fù)自旋平面回波序列實(shí)施DWI，b值分別選擇50 s/mm2、400 s/mm2和1000 s/mm2，層厚和層距分別調(diào)整為6 mm和2 mm。隨著b值變化調(diào)整層數(shù)，圖像獲取后經(jīng)工作站處理，選擇病灶直徑最大層面的實(shí)性部分測(cè)定表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)。對(duì)于囊性病變者，避開囊液。對(duì)同一病灶反復(fù)測(cè)量3次，結(jié)果取3次測(cè)量的平均值。統(tǒng)計(jì)高場(chǎng)磁共振與多b值DWI單獨(dú)或聯(lián)合檢查掃描肝臟病灶的大小、形態(tài)和位置等，并記錄DWI在不同b值下的ADC值。

1.3 手術(shù)治療 對(duì)所有患者施行肝葉切除術(shù)，術(shù)后取組織行病理學(xué)檢查，參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6]等標(biāo)準(zhǔn)行病理學(xué)診斷。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查診斷結(jié)果 經(jīng)組織病理學(xué)檢查，在85例FLL患者中，診斷HH 28例，F(xiàn)NH 18例，肝細(xì)胞癌(HCC) 39例。

2.2 肝臟良惡性腫瘤患者腹部MRI表現(xiàn) 在DWI上，HH呈略高信號(hào)，在相應(yīng)ADC上呈高密度(圖1)；HCC呈混合密度，且密度明顯比正常組織高，在相應(yīng)ADC上呈稍高密度(圖2)。

圖1 HH患者腹部MRI表現(xiàn)

圖2 HCC患者腹部MRI表現(xiàn)

2.3 不同b值下三組病灶A(yù)DC值比較 在b值為50 s/mm2、400 s/mm2和1000 s/mm2時(shí)，F(xiàn)NH和HCC病灶A(yù)DC值顯著低于HH病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在b值為1000 s/mm2時(shí)，三組病灶A(yù)DC值存在顯著性差異(P<0.05，表1)。

2.4 高場(chǎng)磁共振DWI對(duì)HH與HCC病灶的鑒別診斷價(jià)值 根據(jù)b值為1000 s/mm2時(shí)HH和HCC病灶A(yù)DC值繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，以高場(chǎng)磁共振ADC=1.73×10-3/mm2/s為最佳截?cái)帱c(diǎn)，其鑒別HH與HCC的AUC(95%CI)為0.727(0.581～0.844，P<0.05)，約登指數(shù)為0.559，其靈敏度為80.0%，特異度為75.9%(圖3)。

圖3 高場(chǎng)磁共振DWI鑒別HH與HCC的ROC曲線(b值=1000 s/mm2時(shí))

3 討論

研究[7]表明，高場(chǎng)磁共振能夠有效區(qū)別多數(shù)HH與小肝癌，但部分患者病灶的鑒別診斷較困難而需要認(rèn)真結(jié)合臨床資料考慮，作出診斷。DWI為一種分析水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)檢查方法。人體水分子呈現(xiàn)為不停的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)稱之為擴(kuò)散，而DWI通過利用成像平面內(nèi)水分子擴(kuò)散系數(shù)的變化，通過特殊的成像序列來表現(xiàn)成像的對(duì)比度變化。活體組織不僅受細(xì)胞滲透性、毛細(xì)血管灌注等多種微循環(huán)因素的影響，而且受到腸蠕動(dòng)、呼吸等宏觀因素的影響，獲得真正的擴(kuò)散系數(shù)D值難度較大，故通常用擴(kuò)散系數(shù)ADC值來代表D值。相比于常規(guī)T2WI和T1WI，DWI對(duì)人體組織的研究更加深入，可反映生理病理狀態(tài)下各組織成分間水分子交換的功能狀態(tài)和人體組織的空間組成信息[8]。在不同的病理或生理狀態(tài)下，組織內(nèi)的交換能力和水分子運(yùn)動(dòng)存在一定的差異。DWI能夠較準(zhǔn)確地捕捉這些差異，進(jìn)而呈現(xiàn)出不同的ADC值和圖像[9]。研究[10]表明，b值越大，代表DWI對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的敏感度越高。然而，高場(chǎng)磁共振多b值DWI對(duì)HH與HCC的鑒別診斷價(jià)值的研究報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析高場(chǎng)磁共振多b值DWI的應(yīng)用價(jià)值，期望為臨床提高鑒別診斷價(jià)值提供一定的參考依據(jù)。

ADC值能夠反映肝臟病理性占位病變的密度。研究表明，腫瘤組織一般細(xì)胞核漿占比較高，細(xì)胞排列緊密，限制細(xì)胞內(nèi)外分子彌散，囊腫組織中含有的自由水較多，會(huì)呈現(xiàn)出多種ADC值及其特征性圖像[11-13]。研究[14-16]表明，b值能夠在一定程度上決定DWI診斷的準(zhǔn)確性、圖像的質(zhì)量以及病灶的檢出率。在b值較低時(shí)，將嚴(yán)重影響灌注；在b值較高時(shí)，掃描時(shí)的TE值較高，信號(hào)衰竭較明顯，如圖像偽影較多，信嘈較低，極易容易丟失信號(hào)，甚至圖像無法觀察。在中高b值時(shí)，HH病灶A(yù)DC值顯著高于HCC。本研究結(jié)果表明，當(dāng)b值為50 s/mm2、400 s/mm2和1000 s/mm2時(shí)，HCC病灶A(yù)DC值顯著低于HH病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在b值為1000 s/mm2時(shí)，無論HH還是HCC病灶，其ADC值均顯著低于b值為50 s/mm2或400 s/mm2時(shí)，b值為400 s/mm2時(shí)，其ADC值顯著低于b值為50 s/mm2時(shí)，提示應(yīng)用ADC值在鑒別診斷HH與HCC方面有一定的價(jià)值，且在b值較高時(shí)意義更大。

DWI成像技術(shù)主要通過病變內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行病變?cè)\斷。HCC與HH組織成分不同，其所含的自由水也不盡相同。通常，HH和HCC病灶為實(shí)性病變，少數(shù)病變會(huì)出現(xiàn)中心壞死。本研究選擇的感興趣點(diǎn)避開了壞死的囊變區(qū)域，病灶所含的自由水明顯較低，水分子擴(kuò)散速度下降，故測(cè)得的HH和HCC病灶的ADC值偏小。HCC病灶存在水腫、血管增生等多種復(fù)雜的病理學(xué)形態(tài)改變，密度混雜，造成自由水含量較低，嚴(yán)重影響擴(kuò)散系數(shù)，造成ADC值較小。HH病灶畸形的末梢毛細(xì)血管內(nèi)分子彌散受限，且細(xì)胞核漿占比較高，造成ADC值較高[17-20]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)b值為1000 s/mm2時(shí)，HH和HCC病灶A(yù)DC差值處于較高水平，肝臟內(nèi)信號(hào)并未顯著衰減，ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)b值為1000 s/mm2時(shí)高場(chǎng)磁共振DWI鑒別HH與HCC的AUC值(95%CI)為0.727(0.581～0.844)，提示b值為1000 s/mm2時(shí)高場(chǎng)磁共振DWI鑒別診斷HH與HCC病灶方面具有良好的價(jià)值，可進(jìn)一步驗(yàn)證。研究表明，在HH或HCC病灶內(nèi)因存在正常的肝組織，會(huì)在一定程度上影響ADC值，從而造成單獨(dú)DWI出現(xiàn)誤診[21]。當(dāng)b值為800 s/mm2時(shí)，一方面能夠獲得良好的圖像質(zhì)量，另一方面又能夠有效鑒別肝臟局灶性占位性病變的良惡性性質(zhì)[22,23]。

綜上所述，應(yīng)與高場(chǎng)磁共振DWI鑒別診斷HH與HCC病灶具有一定的實(shí)用價(jià)值，且當(dāng)b值為1000s/mm2時(shí)，高場(chǎng)磁共振DWI的鑒別診斷價(jià)值更大。但鑒于本研究選擇的病例數(shù)、儀器設(shè)備的場(chǎng)強(qiáng)和醫(yī)生診斷水平等原因，本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量、增加b值、改善儀器設(shè)備條件等舉措以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論的可信度。