水交換結(jié)腸鏡在老年困難結(jié)腸鏡患者中的應(yīng)用研究

陳禮鵬 程啟閏 馮玉良 鄭培奮

近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)有了較大的發(fā)展并且在臨床應(yīng)用相當(dāng)普及，越來越多的消化系統(tǒng)疾病可以在內(nèi)鏡下診斷并治療[1]。電子結(jié)腸鏡作為檢查并診斷結(jié)直腸疾病的一項(xiàng)最直觀、最準(zhǔn)確的內(nèi)鏡診療技術(shù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，如結(jié)直腸息肉和腺瘤等，有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率[2，3]。目前結(jié)腸鏡的操作技術(shù)非常成熟，越來越多的新型內(nèi)鏡被發(fā)明并應(yīng)用于臨床，有助于內(nèi)鏡醫(yī)師更為順利地進(jìn)鏡至回盲部，但仍有部分患者因?yàn)轶w型消瘦、先天性的結(jié)腸冗長(zhǎng)、既往有腹部手術(shù)病史等因素，導(dǎo)致其結(jié)腸鏡操作較困難，耗時(shí)較長(zhǎng)，甚至不能順利到達(dá)回盲部而被迫中止檢查，影響檢查結(jié)果。完整的結(jié)腸鏡檢查對(duì)老年患者結(jié)直腸疾病的篩查及診治具有重要的意義，尤其是老年困難結(jié)腸鏡檢查患者，除生理性因素外，往往合并有腸道的器質(zhì)性病變，因此不能順利完成結(jié)腸鏡檢查對(duì)該類患者的診治具有較大的影響。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查通過注入空氣來充盈腸腔，并輔以腹部按壓、體位變換等方式以完成檢查，但是這些操作容易拉伸延長(zhǎng)腸管,使其加劇成袢，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，少數(shù)患者因無法耐受而主動(dòng)要求中止檢查[4]。隨著麻醉科的介入，無痛結(jié)腸鏡檢查逐漸增多，雖然它可以減少患者檢查過程中的疼痛，但費(fèi)用較高，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，存在較多不確定的因素。

水交換結(jié)腸鏡作為一種較新的結(jié)腸鏡檢查方式，進(jìn)鏡時(shí)通過注入溫水來代替空氣而暴露腸腔，從而不拉伸腸管，避免結(jié)袢，同時(shí)注入溫水可以解痙且減少痛苦，水的重力作用也有利于拉直乙狀結(jié)腸便于操作，在臨床中逐漸被應(yīng)用并得到認(rèn)可[5]。國(guó)內(nèi)目前對(duì)水交換結(jié)腸鏡的研究相對(duì)國(guó)外明顯較少，主要原因可能是國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)師工作任務(wù)重、時(shí)間緊，在一定數(shù)量操作的積累上，技能熟練，通過常規(guī)注氣法可以對(duì)絕大部分患者做較好的處理，故國(guó)內(nèi)目前未對(duì)水交換結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用做過多的探討，但是隨著內(nèi)鏡操作的普及，越來越多經(jīng)驗(yàn)尚淺的年輕醫(yī)師開始涉足內(nèi)鏡工作，面對(duì)困難患者往往不能順利進(jìn)鏡至回盲部，造成不利的影響。為此，本研究采取自身對(duì)照研究的方法，比較注氣結(jié)腸鏡和水交換結(jié)腸鏡在老年困難結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值，以提出合適的方案在臨床上推廣。

資料與方法

1.一般資料：選取2021年1～10月在浙江醫(yī)院內(nèi)鏡中心行普通結(jié)腸鏡檢查的患者，本研究經(jīng)浙江醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批同意[倫理審批號(hào)：2020臨審第(99K)號(hào)]，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為65～80歲；②因患者結(jié)腸冗長(zhǎng)或彎角過多不能成功進(jìn)鏡至回盲部而中止檢查或進(jìn)鏡至回盲部時(shí)間超過30min的患者；③因患者腹部或盆腔有手術(shù)病史導(dǎo)致腸粘連明顯，不能成功進(jìn)鏡至回盲部而中止檢查或進(jìn)鏡至回盲部時(shí)間超過30min的患者；④其他操作醫(yī)生認(rèn)為符合困難結(jié)腸鏡患者標(biāo)準(zhǔn)但進(jìn)鏡至回盲部時(shí)間少于30min的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟、肺疾病或水電解質(zhì)功能紊亂的患者；②肛門括約肌松弛不能配合水交換結(jié)腸鏡檢查的患者；③有結(jié)腸手術(shù)病史的患者；④腹部影像檢查明確提示結(jié)腸有器質(zhì)性病變的患者；⑤腸道急性感染期的患者；⑥其他結(jié)腸鏡操作醫(yī)生認(rèn)為不適合參與此項(xiàng)研究的患者。本研究共納入研究對(duì)象60例，其中注氣組有6例患者未進(jìn)鏡至回盲部，采用水交換法后仍有2例患者因不能配合非麻醉狀態(tài)下的檢查而未完成完整結(jié)腸檢查，轉(zhuǎn)為無痛結(jié)腸鏡檢查，故最終納入數(shù)據(jù)分析研究的患者為注氣法和水交換法均完成完整結(jié)腸檢查的患者，共54例，其中男性19例，女性35例，患者年齡65～80歲，平均年齡為71.52±4.75歲。

2.主要藥物及儀器：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅰ)購自江西恒康藥業(yè)有限公司；腸鏡采用Olympus CF-H290I型電子結(jié)腸鏡。

3.分組及方法：采用自身對(duì)照的研究方法，分為注氣組和水交換組，所有檢查均在非麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)入組注氣組患者，2周后由同一名高年資內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行水交換法結(jié)腸鏡檢查，所有患者在結(jié)腸鏡檢查前3天均按照預(yù)約服務(wù)中心提供的無渣飲食方案進(jìn)行飲食管理，腸道準(zhǔn)備方案均為檢查前1天下午15：00時(shí)開始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅰ)1L，檢查當(dāng)天于檢查前6h再服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2L，共3L。注氣組將注氣泵的注入空氣量調(diào)至最小，在少氣狀態(tài)下進(jìn)行操作，水交換組選用37℃溫水，關(guān)閉注氣開關(guān)，使用注水泵向腸腔內(nèi)送水，所有患者只做檢查不做內(nèi)鏡下治療，退鏡時(shí)間均至少6min，由配臺(tái)護(hù)士記錄兩組患者的進(jìn)鏡成功率、進(jìn)鏡時(shí)間、檢查總時(shí)間、息肉檢出情況，檢查結(jié)束后通過問卷的方式了解患者檢查過程中的最大程度腹痛的情況，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

4.水交換結(jié)腸鏡操作流程：①選用37℃溫水；②通過內(nèi)鏡送水泵裝置注水，腳踏板控制注水開關(guān)；③關(guān)閉注氣開關(guān)，尋腔進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)通過注水暴露腸腔，不限制注水量，腸腔存在空氣時(shí)給予吸出殘余空氣；④進(jìn)鏡順利時(shí)，進(jìn)鏡過程的同時(shí)盡可能吸取多余水量；⑤確認(rèn)到達(dá)回盲部時(shí)，視為完成進(jìn)鏡操作；⑥退鏡時(shí)重新安裝注氣開關(guān)，充分注氣進(jìn)行觀察，并吸出腸腔殘余液體。

5.觀察指標(biāo)：①進(jìn)鏡成功率：進(jìn)鏡至回盲部的病例數(shù)/總例數(shù)×100%；②進(jìn)鏡時(shí)間：從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門口到進(jìn)鏡至回盲部的時(shí)間；③檢查總時(shí)間：從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門口到結(jié)腸鏡退出肛門口為止的時(shí)間；④息肉檢出率：檢查發(fā)現(xiàn)息肉的病例數(shù)/總例數(shù)×100%；⑤檢查過程中的最大腹痛情況：根據(jù)VAS疼痛評(píng)分量表，疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0分表示無痛，10分代表最痛。

結(jié) 果

1.進(jìn)鏡成功率比較：注氣組有6例患者未進(jìn)鏡至回盲部，進(jìn)鏡成功率為90%，改成水交換法后仍有2例患者未進(jìn)鏡至回盲部，故水交換組進(jìn)鏡成功率為96.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.609，P=0.435)。

2.進(jìn)鏡時(shí)間和檢查總時(shí)間比較：注氣組平均進(jìn)鏡時(shí)間為19.52±6.99min，檢查總時(shí)間為26.87±6.93min，水交換組平均進(jìn)鏡時(shí)間為9.13±4.16min，檢查總時(shí)間為16.56±4.31min，均低于注氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表1)。

3.息肉檢出率比較：注氣組有21例患者檢出息肉，水交換組有33例患者檢出息肉，明顯高于注氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021，表1)。

4.檢查過程中最大腹痛情況比較：兩組患者均有不同程度的腹痛情況發(fā)生，注氣組檢查過程中最大腹痛評(píng)分為3.24±1.30分，明顯高于水交換組(1.26±0.97分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)研究結(jié)果比較

討 論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，2020年全世界結(jié)直腸癌新發(fā)的病例數(shù)達(dá)193.16萬例，死亡的病例數(shù)達(dá)93.52萬例，分別位于所有惡性腫瘤的第3位和第2位[6]。既往研究表明，結(jié)腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)和摘除結(jié)直腸癌前病變能夠降低70%以上的結(jié)直腸癌的發(fā)生，按照目前的病理學(xué)特點(diǎn)，結(jié)直腸腺瘤和息肉是最常見的結(jié)直腸癌前病變[7～9]。另有一項(xiàng)基于11項(xiàng)觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，非腫瘤患者在接受結(jié)腸鏡檢查后結(jié)直腸癌的發(fā)病率可下降61%，而這一保護(hù)效應(yīng)主要是通過切除結(jié)腸息肉來實(shí)現(xiàn)的[10]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并摘除結(jié)直腸腺瘤和息肉對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)防具有關(guān)鍵性的作用，并且在國(guó)際上已有多項(xiàng)研究報(bào)道支持這一說法[11]。

在我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)生率在50歲開始明顯上升，病死率在60歲開始明顯上升，故早期、高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對(duì)老年人具有重要的意義[12]。作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)近幾年才將結(jié)腸鏡檢查應(yīng)用于防癌篩查中，但接受程度仍然不高，大部分人對(duì)結(jié)腸鏡檢查仍持有恐懼的心理，主觀認(rèn)為做結(jié)腸鏡檢查較為痛苦，多數(shù)要求做“無痛腸鏡”[13]。靜脈麻醉雖能減少檢查過程中的痛苦，改善就醫(yī)體驗(yàn)，但仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者，隨著身體各項(xiàng)器官功能和指標(biāo)的減退，多數(shù)同時(shí)合并有心腦血管、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，麻醉藥物的耐受性相對(duì)較差，故針對(duì)老年患者在麻醉下行結(jié)腸鏡檢查同樣會(huì)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[14]。但在不麻醉的情況下，常規(guī)通過注氣法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，即使是由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行操作，可以較好地拉直并縮短鏡身，避免結(jié)袢，但也會(huì)存在因?yàn)樽鈱?dǎo)致深部結(jié)腸甚至末端回腸的積氣擴(kuò)張，造成進(jìn)鏡過程中的持續(xù)不適，甚至出現(xiàn)劇烈的腹痛，尤其是困難結(jié)腸鏡患者，一般具有腹部手術(shù)病史、體型偏瘦、長(zhǎng)期便秘、腸道準(zhǔn)備欠佳等特點(diǎn)[15]。

既往研究顯示，注氣法結(jié)腸鏡檢查對(duì)該類患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的腹部疼痛感，部分患者不能完成結(jié)腸鏡檢查，存在一定缺陷，最終影響結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量[16]。目前臨床及科研中評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)主要包括以下幾項(xiàng)：①進(jìn)鏡達(dá)回盲部的成功率；②退鏡時(shí)間；③腸道準(zhǔn)備質(zhì)量；④腺瘤檢出率等，其中成功進(jìn)鏡至回盲部是一個(gè)完整結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)[17]。因此針對(duì)老年困難結(jié)腸鏡檢查患者，選擇一種安全、舒適、有效的結(jié)腸鏡檢查方法，提高檢查質(zhì)量，是目前臨床最為直接并迫切的需求。

水交換結(jié)腸鏡是在注水法結(jié)腸鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，Church[18]設(shè)計(jì)的試驗(yàn)結(jié)果表明，通過向痙攣的腸道內(nèi)注入溫水可緩解患者腹部的不適感，同時(shí)還可以有效縮短進(jìn)鏡時(shí)間，以上研究是采取注入空氣與注水并存的方式進(jìn)行的。直到2007年，有研究采取了新的注水方法，即在進(jìn)鏡過程中用注入溫水完全替代注入空氣，并在退鏡過程中吸除溫水，發(fā)現(xiàn)該種方式能較好地緩解患者檢查中的腹痛不適，從而減少患者對(duì)麻醉的需求[19]。其特點(diǎn)是注入的水吸除后可以幫助辨認(rèn)腸腔，避免腸道結(jié)袢，同時(shí)減少了腸腔延展，由于水的重力作用也有利于左側(cè)臥位時(shí)拉直乙狀結(jié)腸，便于結(jié)腸鏡的操作[20]。但是對(duì)腺瘤檢出率的影響在當(dāng)時(shí)存在一定的爭(zhēng)議。早期的水交換法并未強(qiáng)調(diào)注入的水主要在進(jìn)鏡過程中吸除，而是在到達(dá)回盲部時(shí)吸除，直到2011年Leung[21]才提出了完整的水交換結(jié)腸鏡操作的步驟，本研究采用的方法便是在進(jìn)鏡過程中吸除水。

Leung等[22]研究表明，與注氣法結(jié)腸鏡比較，注水法結(jié)腸鏡和水交換結(jié)腸鏡都可以明顯緩解患者的腹痛癥狀，但水交換結(jié)腸鏡在緩解腹痛和提高腺瘤檢出率上更優(yōu)于注水法結(jié)腸鏡。Leung等[23]研究表明，水交換結(jié)腸鏡允許在檢查過程中注入可能多的水，在結(jié)腸鏡檢查完畢10min內(nèi)患者血清鈉和鉀的水平無明顯改變，具有較好的安全性，因此本研究是采用該種水交換法進(jìn)行操作并比較。在國(guó)內(nèi)也有研究者比較了注水法與注氣法在困難腸鏡患者結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用，注水組的進(jìn)鏡及退鏡時(shí)間均低于注氣組，腹痛評(píng)分(3.31±0.59分)也顯著低于注氣組(6.38±0.92分)，但目前尚無針對(duì)老年人群應(yīng)用水交換法進(jìn)行研究的相關(guān)報(bào)道[16]。

本研究采用自身對(duì)照研究的方法，對(duì)通過注氣法行結(jié)腸鏡檢查被確定為困難結(jié)腸鏡患者的老年人群，再次用水交換法進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，水交換組患者的進(jìn)鏡時(shí)間、檢查總時(shí)間低于注氣組，檢查過程中的腹痛情況明顯優(yōu)于注氣組，且息肉檢出率高于注氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，水交換法在老年困難結(jié)腸鏡患者的結(jié)腸鏡檢查中成功率較高，檢查時(shí)間短，且在緩解腹痛程度上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)息肉檢出率更高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。然而，水交換法在推廣之初由于操作習(xí)慣改變等因素需要適應(yīng)過程，進(jìn)鏡時(shí)間等可能會(huì)有所增加，如何進(jìn)一步規(guī)范應(yīng)用還需要更多前瞻性、多中心的研究加以輔助。