三種創(chuàng)傷評估工具在創(chuàng)傷患者死亡率預測中的應用研究

唐芙蓉 賀曉元 郭希 黃金連

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬株洲醫(yī)院急診科，湖南 株洲 412007)

隨著經濟的快速發(fā)展，交通事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、群體性事件和自然災害的發(fā)生率相對增加，創(chuàng)傷發(fā)生率及病死率呈逐年上升趨勢[1]，創(chuàng)傷評分是創(chuàng)傷質量改善(QI)工作的基石，也是組織和評估創(chuàng)傷服務的關鍵[2]。一個適當?shù)脑u分系統(tǒng)來預測創(chuàng)傷患者的死亡率是必要的。創(chuàng)傷在45歲以下人群死因中居首位[3-4]。預計2020年全球因創(chuàng)傷死亡人數(shù)將達到800萬，因感染導致膿毒癥是創(chuàng)傷后常見的嚴重并發(fā)癥之一[5]。有研究證實改良早期預警評分(modifed early warning scoring, MEWS)對突發(fā)群發(fā)傷患者進行評分，具有良好的效用[6]。MEWS由Subbeep 等[7]于2001年提出，是一種用于急診急救系統(tǒng)和ICU患者病情快速評估，預測危險分層的方法。臨床護士需要更快捷的工具用來評估預后，除了MEW、校正MEWS外，快速序貫器官衰竭評分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)作為膿毒癥預測指標，數(shù)據(jù)為護士必測數(shù)據(jù)，將這些數(shù)據(jù)運用信息化自動計算，在不增加耗時的情況下獲得預測指標來快速評估創(chuàng)傷患者的預后。本研究應用MEWS、校正MEWS、qSOFA對創(chuàng)傷患者28 d內死亡率進行預測，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽取2020年1-12月我院急診創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷患者107例。納入標準：(1)損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)≥16分者。(2)年齡>18歲者。(3)愿參加本次研究。排除標準：(1)繞行急診室的創(chuàng)傷患者。(2)非醫(yī)療原因中斷搶救的患者。

1.2方法 分診護士測量體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、意識、指脈氧，急診信息化系統(tǒng)自動計算MEWS、校正MEWS、qSOFA分值。以28 d后作觀測終點。結局分為存活組和死亡組。MEWS評分，見表1，校正MEWS評分，見表2，qSOFA評分，見表3。

表1 MEWS評分表

表2 校正MEWS評分表

表3 qSOFA評分表

2 結果

2.1年齡、MEWS與校正MEWS分值與嚴重創(chuàng)傷患者死亡相關 嚴重創(chuàng)傷患者共107例，其中男性85例，女性22例；平均年齡(52.50±16.91)歲。年齡、MEWS、校正MEWS的t檢驗P<0.05，通過了5%的顯著性水平檢驗，可以認為他們與是否死亡有關；另外，臨床認為，ICU住院天數(shù)和qSOFA也是影響死亡率的因素，因此將其納入logistic模型中進行分析,見表4。

表4 獨立樣本檢驗

2.2年齡和校正MEWS與嚴重創(chuàng)傷患者死亡呈正相關，ICU住院天數(shù)與死亡呈負相關 邏輯回歸模型最終選入的變量有年齡、ICU住院總天數(shù)和校正MEWS，均通過了5%水平下的顯著性檢驗。另外，年齡和校正MEWS的系數(shù)為0.044和0.358，說明其對是否死亡呈正向影響；ICU住院總天數(shù)的系數(shù)為-0.156，說明其對是否死亡呈負向影響，見表5。

表5 logistic回歸之方程式中的變量

2.3MEWS、校正MEWS預測嚴重創(chuàng)傷28 d死亡率有診斷價值 qSOFA對預測嚴重創(chuàng)傷患者28 d內死亡率無統(tǒng)計學意義。繪制MEWS、校正MEWS、qSOFA評分ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.691,0.722.0.632。MEWS、校正MEWS評分P<0.05，有統(tǒng)計學意義;qSOFA評分P>0.05，對嚴重創(chuàng)傷患者預測28 d內死亡率無統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

3.1急診創(chuàng)傷預檢需要一個簡便易得的評分系統(tǒng)進行快速評估 對于護士來說，一個理想的預警評分系統(tǒng)應簡便易得，最好不需要實驗室結果，并顯示良好的預測價值。范華等[8]對北京市9所三級甲等醫(yī)院80名急診預檢分診護士的現(xiàn)狀調查研究顯示：93.75%認為在急診預檢分診時有必要參考預警評估工具。MEWS是將體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識賦予分值來預測病情，2001年MEWS得到了英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(national health service，NHS)的認可，將 MEWS 正式規(guī)定為醫(yī)療機構評估病情的一種方法，隨后，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院將其推薦并用于綜合病房病人病情風險的評估[9]。校正MEWS是在MEWS的基礎上聯(lián)合了血氧飽和度，唐維駿等[10]將校正 MEWS 應用于300例院前急救患者的研究發(fā)現(xiàn)，校正 MEWS 評分>5分，患者入住 ICU 的概率增加，校正 MEWS 評分>8分，患者死亡的危險性增加。為快速準確地評估患者病情，自動化預警系統(tǒng)軟件已在國外臨床工作中得到應用[11]，當護士輸入早期預警所需的指標參數(shù)時，系統(tǒng)能夠自動歸入相應的色彩區(qū)塊或計算數(shù)值，達到觸發(fā)值時自動彈幕報警提示，縮短了急性事件的應答時間。而目前國內“病情早期預警評分觸發(fā)系統(tǒng)”軟件的研發(fā)和應用取得初步成效[12]。林靜華等[13]借助信息化將MEWS評分中加入血性引流液量作為觀察指標形成MEWS?？颇K系統(tǒng)應用于腹部術后患者的觀察取得良好效果。

3.2校正MEWS預測嚴重創(chuàng)傷28 d內SpO2死亡率優(yōu)于MEWS 校正MEWS評分是在MEWS評分的基礎上聯(lián)合了SPO2，SPO2是用脈搏血氧飽和度儀經皮測得的動脈血氧飽和度值。操作簡便快捷無創(chuàng)傷，可早期監(jiān)測低氧血癥，而低氧血癥是心搏驟停的預警因素之一。方婷婷等[14]應用MEWS評分預測急診內科患者預后并繪制 ROC曲線下面積0.832；在黃金連等[15]的研究中，使用MEWS與校正MEWS預測72 h內死亡率的ROC曲線下面積分別為0.895和0.962，校正MEWS評分診斷價值及敏感度均高于MEWS評分，即MEWS評分增加血氧飽和度監(jiān)測項目后數(shù)據(jù)更客觀，更能反映死亡的危險性隨評分增高而增大，評分值越高，死亡的風險越大，校正MEWS評分更能反映死亡趨勢。在Yousefzadeh等[16]的研究中，使用ISS、RTS和TRISS預測死亡的ROC曲線下面積分別為0.76、0.87和0.94。在本研究中，MEWS、校正MEWS預測嚴重創(chuàng)傷患者28 d內死亡的ROC曲線下面積分別為0.691,0.722。表示診斷試驗的診斷準確率中等,校正MEWS預測嚴重創(chuàng)傷28 d內死亡率優(yōu)于MEWS。

在Rameshbabu等[16]的研究中，使用ISS、NISS、RTS和TRISS預測死亡的ROC曲線下面積分別為0.963、0.970、0.947和0.972；所有這些評分在死亡率預測方面都具有統(tǒng)計學意義。但該研究未提及預測死亡的具體時間，從我們的研究看，評分對于預測72 h內死亡率與28 d內死亡率存在明顯差異。

Mehtap Bulut等(引文)研究中預測院內死亡率時，他們確定MEWS的ROC曲線下面積分別為0.69，與我們的研究預測創(chuàng)傷病人的28 d 內死亡率數(shù)據(jù)接近；在土耳其的一項多中心隊列研究[17]顯示：在預測住院死亡率時，MEWS和快速急診醫(yī)學評分(REMS)的AUC值分別為0.69和0.77，與本研究數(shù)據(jù)接近。在林穎等[18]對重癥成人多發(fā)傷患者的研究中，CRAMS、PHI、MEWS、RTS、ISS五種創(chuàng)傷評分ROC曲線下面積分別為 0.698、0.696、0.693、 0.692、0. 651。

3.3MEWS評分、校正MEWS評分、qSOFA評分與ISS評分比較 目前創(chuàng)傷中心采取的評分系統(tǒng)使用較多的是ISS，是依據(jù)簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale，AIS)，計算6個損傷部位中損傷最嚴重3個部位中的AIS分值的平方和[19]。ISS評分對嚴重創(chuàng)傷患者病情及預后的預測需要等各項檢查結果出來再人工填寫評定，如檢查不全面將導致ISS分值與實際不符，影響了ISS評分的準確性。而且相對而言較為復雜，尤其不適用于護士用此評分表來對創(chuàng)傷病情的快速判斷。而MEWS、校正MEWS及qSOFA所需要的意識、生命體征、SPO2是急診預檢分診護士必須為急危重癥患者測量的數(shù)據(jù)，快捷易得，無需人工再填表判斷，評分無需額外的耗時。 我們的結果表明，年齡與校正MEWS評分與死亡呈正向影響，ICU住院天數(shù)與死亡呈負相關。 這個研究結果提示我們關注校正MEWS的分值同時關注患者年齡因素。本研究顯示qSOFA評分對于預測嚴重創(chuàng)傷患者28 d內死亡率無統(tǒng)計學意義，本研究中所采集的評分數(shù)據(jù)均為急診預檢分診數(shù)據(jù)，即創(chuàng)傷早期獲得的數(shù)據(jù)。校正MWES與MEWS對創(chuàng)傷致殘率的影響有待下一步研究。

綜上所述，應用校正MEWS預測創(chuàng)傷患者28d內死亡率優(yōu)于MEWS，可以更好地幫助急診醫(yī)師預測預后。早期qSOFA評分對創(chuàng)傷患者死亡率的預測無統(tǒng)計學意義。校正MEWS聯(lián)合年齡因素，應用信息化系統(tǒng)計算分值，能夠快捷提供臨床預警信息。我們研究的不足是樣本量相對較小，這是一項單中心研究結論。排除了因為非醫(yī)療原因而中斷治療的患者，可能導致結果偏倚。