兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黃家華 許小明 仇露露 冉魚華 王湘 劉敏

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519000；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

兒童癌癥是一類嚴(yán)重威脅兒童健康的重大疾病。據(jù)WHO報(bào)道，每年約有40萬名兒童被診斷患有癌癥[1]，2017年，中國<5歲兒童的患病率達(dá)409.58/10萬[2]。中國兒童(0～14歲)惡性腫瘤患病率以每年2.8%的速度上升，死亡率以每年1.1%的速度下降[3]，5年生存率約72%[4]，略低于國外的80%[5-6]，提示將帶病或無病生存的兒童癌癥幸存者(childhood cancer survivors,CCSs)數(shù)目逐漸增多。癌癥幸存者，是指自診斷后至少存活2年[7-8]。癌因性疲乏 (cancer-related fatigue, CRF)是一種與患者近期的活動量不符及與癌癥本身或治療相關(guān)，在軀體、情感和(或)認(rèn)知上的疲乏感，且持續(xù)時(shí)間長[8]。CRF是影響兒童從診斷到生存和生命結(jié)束各個(gè)階段的最常見伴隨癥狀[9]，在治療期和治療結(jié)束后均會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可致部分患者中斷治療與隨訪，甚至影響其生存時(shí)間[10]。與國外相比，我國對CRF的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，尤其是CCSs這一群體，尚未建立一套規(guī)范有效的管理方案[11]。因此，改善CCSs的CRF具有重要臨床意義。鑒于此，本研究通過搜集和分析國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，總結(jié)CCSs的CRF管理的最佳證據(jù)，為臨床、社區(qū)和家庭管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)PIPOST原則確立循證問題，即P(目標(biāo)人群)：CCSs；I(干預(yù)方法)：癌因性疲乏的管理措施；P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員)：醫(yī)療衛(wèi)生保健者；O(結(jié)局)：CCSs疲乏評分及焦慮抑郁量表評分降低，生活質(zhì)量評分升高；S(證據(jù)應(yīng)用場所)：醫(yī)院、社區(qū)及家庭；T(證據(jù)類型)：臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識。

1.2檢索策略 以“兒童/兒童幸存者”“癌癥/腫瘤”“疲乏/疲勞/癌因性疲乏/癌癥相關(guān)性疲勞”為中文關(guān)鍵詞；以“child/children/childhood”“survivors”“cancer/neoplasm”“asthenia/fatigue/cancer fatigue/cancer-related fatigue”為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型[12]從上至下進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、Up to Date、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、美國臨床腫瘤協(xié)會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美國兒童腫瘤協(xié)作組(Children's Oncology Group,COG)、腫瘤護(hù)理協(xié)會(Oncology Nursing Society,ONS)、安大略省兒科腫瘤研究所(Pediatric Oncology Group of Ontario,POGO)、加拿大心理社會腫瘤協(xié)會(Canadian Association of Psychosocial Oncology,CAPO)、Pubmed、SCIE、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、維普、萬方及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫起？至2022年1月。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為兒童癌癥患者；涉及CRF管理的研究。(2)研究類型為臨床指南(近5年內(nèi))、臨床實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識及臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。(3)發(fā)表的語言限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文、直接翻譯及經(jīng)評價(jià)后質(zhì)量不高的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證據(jù)類型，分別選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)工具。指南采用“臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)”(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[13]進(jìn)行評價(jià)，共包含6個(gè)維度，23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分評分，代表“非常不同意”至“非常同意”，每個(gè)維度得分等于該維度中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該維度可能的最高分?jǐn)?shù)的百分率。系統(tǒng)評價(jià)和專家共識均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(2016年版)[14]對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由3名循證護(hù)理研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)評價(jià)過程中出現(xiàn)意見不一致時(shí)，由第4名研究員參與討論，最終形成一致意見。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論矛盾時(shí)，遵循最新發(fā)表的高質(zhì)量指南及權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先及循證證據(jù)優(yōu)先的原則[15]。

1.6證據(jù)分級及推薦級別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014年版)[16]對匯總納入的證據(jù)根據(jù)研究類型進(jìn)行分級，分為Level 1～5級。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)過系統(tǒng)檢索與篩選，最終納入文獻(xiàn)8篇[7-8,17-22]，包括臨床指南4篇[7-8,17-18]、系統(tǒng)評價(jià)3篇[19-21]和專家共識1篇[22]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入臨床指南4篇[7-8,17-18]，其中1篇[8]來自PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[17]來自NCCN官網(wǎng)，2篇[7-18]來自COG官網(wǎng)。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價(jià) 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價(jià)[19-21]。2篇[19,21]來自PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[20]來自Cochrane Library，經(jīng)評價(jià)準(zhǔn)許納入。系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3專家共識 本研究納入1篇專家共識[22]，來自醫(yī)脈通指南網(wǎng)，經(jīng)評價(jià)準(zhǔn)許納入。專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表4。

表4 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究按照證據(jù)整合原則對CCSs的CRF管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，共獲取證據(jù)25條。見表5。

表5 兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1篩查與監(jiān)測 證據(jù)第1～6條主要包括篩查CRF的時(shí)機(jī)、工具及進(jìn)一步的處理措施。兒童期CRF通常被視為癌癥和癌癥治療的一種不可避免的癥狀，也是患兒報(bào)告的最常見癥狀，醫(yī)療保健提供者與家庭都缺乏充分的評估和管理[23-24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，有40.3%兒童癌癥成年幸存者報(bào)告了感知到CRF，且這種疲乏感隨年齡的增長而增加，但其對管理疲乏的信息的需求往往未得到滿足。因此，早期篩查與監(jiān)測CCSs的CRF癥狀有助于進(jìn)行早期干預(yù)，做好向成人過渡期的準(zhǔn)備[26]。

3.2活動與飲食 證據(jù)第7～15條主要包括身體活動與飲食的策略?；純核吖?jié)律紊亂和身體活動減少，會經(jīng)歷更多的CRF[27]。研究者[28]經(jīng)過對44例兒童進(jìn)行6周的運(yùn)動干預(yù)后，患兒的生活質(zhì)量和疲乏癥狀均得到了改善。此外，CRF會導(dǎo)致CCSs超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加[29]，適量的活動有助于維持正常BMI，保證充足的睡眠，從而減輕疲乏癥狀。

3.3家庭教育 兒童癌癥的最終治療目的不僅需提升疾病的持續(xù)緩解率，還需減輕癌癥治療后的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[30]。兒童處于身心發(fā)展的重要階段且認(rèn)知功能受限，需要家庭成員，尤其是父母參與其癌癥治療及照護(hù)決策過程[31]。且接受過癌癥治療的CCSs與其兄弟姐妹相比，更易出現(xiàn)社會性退縮、執(zhí)拗行為、注意力不集中及學(xué)習(xí)問題等[32]。對患兒及其照顧者進(jìn)行相關(guān)知識教育具有重要意義[27]，第16～21條證據(jù)總結(jié)了對家庭教育的建議，有助于醫(yī)療保健者與家屬配合實(shí)施治療方案，提升CCSs的生活質(zhì)量。

3.4心理社會干預(yù) CRF是患兒抑郁的重要影響因素[33]。在專業(yè)人員指導(dǎo)下，認(rèn)知行為療法和基于正念減壓法的干預(yù)能使兒童的心理困擾和生活質(zhì)量顯著改善[34-35]，第22～24條證據(jù)總結(jié)了從心理社會角度進(jìn)行干預(yù)減輕疲乏感，從而預(yù)防心理問題的發(fā)生。

3.5藥物治療 目前，國外常見的干預(yù)藥物主要包括中樞興奮劑、促紅細(xì)胞生成素、皮質(zhì)醇和抗抑郁藥等，但由于研究的局限性,上述藥物治療CCSs的CRF尚存在爭議[8,18]。而國內(nèi)主要為中成藥干預(yù)，且集中在成人癌癥患者，尚未說明對CCSs這一群體有效[36]。

本研究匯總了28條關(guān)于CCSs的CRF管理的最佳證據(jù)，包括疲乏的篩查與監(jiān)測、身體活動與休息、營養(yǎng)管理、家庭教育、心理社會干預(yù)及藥物治療6個(gè)方面的具體實(shí)踐內(nèi)容，為臨床針對CCSs這一群體CRF的管理提供了重要的循證依據(jù)。由于目前我國對CCSs的CRF管理的研究較少，本研究證據(jù)主要借鑒國外研究，且其主要局限性是未確定可進(jìn)行干預(yù)兒童的最小年齡，證據(jù)對年齡較大的兒童更直接，但對年幼的兒童則更間接。因此，臨床實(shí)踐者在將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國國情，根據(jù)不同癌癥患兒的疾病特點(diǎn)，充分考慮其年齡、文化程度、患兒本人和家屬意愿及應(yīng)用過程中的障礙因素與促進(jìn)因素等，結(jié)合專業(yè)的判斷，確保證據(jù)的可行性與適宜性，切實(shí)改善CCSs的臨床結(jié)局，提升其長期生活質(zhì)量。