成人白血病患者癥狀群評估工具的研究進展

王菲菲 孟利敏 曾小青 曾慶威 何聰聰 郭秀芳 林棟美

(1.贛南醫(yī)學院護理學院，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科，江西 贛州 341000；3.暨南大學護理學院，廣東 廣州 510632)

白血病(Leukemia)是一類由造血干細胞發(fā)育異常引起的惡性腫瘤。2022年中國預計新增白血病患者8.8萬余例，死亡人數6.4萬余例，將成為我國死亡人數排名前10的癌癥[1]。近年來，隨著化療方案、新型抗菌藥物以及新型免疫細胞靶向治療技術的應用，白血病的完全緩解率和總的生存率明顯提高。但因疾病本身或治療，患者常出現出血、乏力、發(fā)熱等多種癥狀，這些癥狀不同程度的影響患者的功能狀態(tài)、生活質量、治療依從性，甚至總生存期[2]。研究[3]發(fā)現，對癥狀群進行有效的管理，可減緩患者癥狀和病情加重，最大限度提高患者生活質量，降低其死亡率。因此，癥狀群管理非常重要[4]，而全面有效的癥狀評估是癥狀群管理的第一步及關鍵步驟[5]。目前，國內外學者采用不同的評估工具對白血病患者的癥狀進行評估，但不同評估工具提取的癥狀和/或癥狀群存在一定的差異。因此，本文通過對國內外成人白血病患者癥狀群評估工具的具體內容、特點、應用情況進行綜述，旨在為研究者選擇和開發(fā)適合我國成人白血病患者特異性癥狀群評估工具提供參考。

1 癥狀群的概述

2001年Dodd等[6]首次提出癌癥患者癥狀群的概念，將其定義為“3種或3種以上同時發(fā)生的癥狀，癥狀之間彼此相關?！?005年Kim等[7]指出“癥狀群由2個或2個以上同時存在且相互關聯的癥狀構成”。2013年，Aktas[8]提出“癥狀對”的概念，認為癥狀群的定義應擴展至“相互關聯及共同導致患者某種結局的癥狀對”。目前，癌癥癥狀管理領域對癥狀群概念尚未達成一致，癥狀群內癥狀構成數目及癥狀之間關系還存在爭議，因此“癥狀群”的概念有待進一步研究。

2 成人白血病患者癥狀群評估工具

評估工具在癌癥患者癥狀管理中起著關鍵作用[9]。目前癌癥癥狀評估工具包括普適性量表、普適性量表特異性模塊和特異性量表[10]。特異性量表是指針對單個癥狀或單種癌癥出現的多種癥狀而研制的評估工具，其敏感性高于其它2種評估工具[11]。普適性量表是指適用于所有癌癥患者的評估工具，因其缺乏針對性，故研究者在普適性量表的基礎上增加了單種癌癥的核心癥狀，即構成了普適性量表特異性模塊[12]。目前，國內外罕見成人白血病患者癥狀群評估的特異性量表，故研究者多采用普適性量表和普適性量表特異性模塊評估成人白血病患者的癥狀。

2.1白血病癥狀評估的普適性量表

2.1.1記憶癥狀評估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS)

2.1.1.1量表的具體內容 MSAS是由Ponenoy等[13]在美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心研制，用于評估成人癌癥患者過去1周內癥狀的發(fā)生，癥狀頻率、嚴重程度和困擾程度，包括生理癥狀(26個)、心理癥狀(6個)、總困擾指數3個子量表，共32個條目。癥狀的發(fā)生采用“有”和“沒有”表示，癥狀發(fā)生的頻率從“很少”到“幾乎是持續(xù)性的”，依次記1～4分；癥狀的嚴重程度從“輕微”到“非常嚴重”，依次記1～4分；癥狀困擾度從“完全沒有”到“非常多”，依次記0～4分。癥狀的頻率、嚴重度和困擾度的平均分為該癥狀的平均分，量表總分為所有癥狀得分的平均分，總分越高表示患者面臨癥狀困擾越大。該量表在美國246例癌癥患者中進行了檢測，其Cronbach′s α為0.58～0.88[13]，具有良好的信度。

2.1.1.2量表的應用 2009年，香港大學Cheng等[14]對MSAS量表進行漢化，形成了中文版記憶癥狀評估量表，其Cronbach′s α為 0.79～0.87。2020年尹西西等[15]采用中文版記憶癥狀評估量表的不同維度去識別及驗證成人急性白血病患者化療期間的癥狀群，研究結果顯示該量表在白血病人群中Cronbach′s α為0.921。該量表已被多個國家翻譯和改編，包括中文版[14]、瑞典語版[16]、土耳其語版[17]等。

2.1.1.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)該量表從4個維度全面評估白血病的癥狀，其內容全面且易于理解。(2)經過重測信度檢驗，有較高的信效度[14]。缺點：(1)量表從4個維度，共32個條目對癥狀進行評估，耗時較長，患者難以完成，特別是對化療期的白血病患者，化療的毒副作用使患者原有癥狀加重或出現新的癥狀，患者應答難度增大。(2)該工具計分規(guī)則復雜，增加評估難度，降低臨床實用性。(3)評估患者過去1周內的癥狀，可能存在回憶偏倚。

2.1.2記憶癥狀評估量表簡表(the memorial symptom assessment scale short form，MSAS-SF)

2.1.2.1量表的具體內容 2000年Chang等[18]在MSAS量表的基礎上研發(fā)了記憶癥狀評估量表簡表。MSAS-SF是對癌癥患者過去1周內的28個生理和心理的癥狀困擾以及4個心理癥狀的癥狀頻率進行評分。癥狀評分與原始MSAS評分相同，即癥狀發(fā)生的頻率從“很少”到“幾乎是持續(xù)性的”，依次記1～4分；癥狀的困擾度從“完全沒有”到“非常多”，依次記0～4分。該量表在美國299例癌癥患者中進行了檢測，發(fā)現癌癥患者MSAS-SF分量表Cronbach′s α為0.76～0.87[18]，具有良好的信度。

2.1.2.2量表的應用 2008年Lam等[5]對MSAS-SF量表進行漢化，形成了中文版記憶癥狀評估量表簡表，在256例癌癥患者中進行檢測，其Cronbach′s α為0.85～0.91。2011年Manitta等[19]在一家三級轉診醫(yī)院使用MSAS-SF評估180例血液惡性腫瘤患者的癥狀，發(fā)現大多數患者存在缺乏能量、感到擔憂、睡眠困難、嗜睡、口干和感到悲傷等癥狀。該量表已被多個國家翻譯和改編，包括中文版[5]、韓文版[20]、西班牙語版[21]等。

2.1.2.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)MSAS-SF易于使用，完成時間5～10 min，適用于耐力有限的白血病患者。(2)經重測信度檢驗，有較高的信度[19]。缺點：(1)從單一維度評估生理或心理癥狀，不全面。(2)評估過去1周內的癥狀，可能存在回憶偏倚。

2.1.3記憶癥狀評估量表濃縮版(the condensed memorial symptom assessment scale，CMSAS)

2.1.3.1量表的具體內容 2004年Chang等[22]學者為了進一步提高癥狀評估的便利性，在MSAS-SF量表的基礎上開發(fā)了一項濃縮版的記憶癥狀評估量表。該量表用于評估癌癥患者過去1周內14種常見癥狀，包括11種癥狀的困擾程度(缺乏精力、缺乏食欲、疼痛、口干、體重減輕、感到困倦、呼吸短促、便秘、睡眠困難、注意力難以集中和惡心)，3種癥狀的頻率(擔憂、感覺悲傷、感覺緊張)，其癥狀評分與MSAS-SF相同。該量表在美國479例癌癥患者中進行了檢測，其Cronbach′s α為0.72～0.85[22]，具有良好的信度。

2.1.3.2量表的應用 2008年Lam等[5]對CMSAS量表進行漢化，形成了中文版記憶癥狀評估量表濃縮版，在256例癌癥患者中進行檢測，其Cronbach′s α為 0.79～0.87。2021年Chen等[23]使用CMSAS量表評估132名成人急性白血病化療患者癥狀群與功能表現的相關性，發(fā)現接受化療的急性白血病患者經歷多種癥狀群，一些癥狀群與功能表現呈負相關。該量表已被多個國家翻譯和改編，包括中文版[5]、土耳其語版[24]、西班牙語版[25]。

2.1.3.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：量表內容簡單，易于理解，填寫完成時間<5 min[5]，提高了臨床應用性。缺點：(1)評估內容不全面，僅從單一的維度評估患者的生理或心理癥狀。(2)評估患者過去1周內的癥狀，可能存在回憶偏倚。

2.1.4安德森癥狀評估量表(M.D.anderson symptom inventory, MDASI)

2.1.4.1量表的具體內容 MDASI由Cleeland等[26]于2000年在美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研發(fā)的多癥狀評估量表。該量表由兩部分組成，第一部分評估癌癥患者過去24 h內13項常見癥狀(疼痛、疲乏、睡眠不安等)的嚴重程度，評分采用0～10級方式，0分表示“無癥狀”，10分表示“能想象的最嚴重程度”，癥狀得分越高代表該癥狀嚴重程度越高。第二部分是評估上述13項癥狀對一般活動、工作、情緒等6個日常生活方面干擾程度，每項條目采取上述的0～10級評分方式，從“0”分的“無干擾”到“10”分的“完全干擾”。該量表在美國670例癌癥患者中進行了檢測，其Cronbach′s α為0.82～0.91[26]，說明具有良好的信度。

2.1.4.2量表的應用 MDASI是發(fā)展較成熟和應用最廣泛的癥狀評估工具。2004年Wang等[27]對 MDASI進行漢化和實證研究，顯示其Cronbach′s α為0.82～0.94，具有良好的信度，適合中國癌癥患者使用。2021年楊艷艷等[28]使用MDASI去評估工娛療法干預前后患者的癥狀，測得該量表在白血病人群中Cronbach′s α為0.852。目前，該量表已被翻譯和改編多個語言版本，包括中文版[27]、菲律賓版[29]、韓文版[30]。

2.1.4.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)量表內容全面且簡短，完成時間<5 min[26]，避免成為患者回答問題的負擔。(2)評分采用0～10級方式易被患者理解，且便于使用電子設備進行整理和分析。(3)量表內設置有“其他”選項(即除該量表所列癥狀，患者還存在其他癥狀)可附加到核心MDASI的13個癥狀和6個干擾項目中，形成疾病或治療的特定模塊。(4)量表可采用現場發(fā)放或網絡、電話等方式填寫[28]，多種形式的評估方法，增加其靈活性。缺點：(1)從嚴重度和困擾度2個維度評估生理和心理癥狀，不全面。(2)量表采用多種形式的評估方式，降低其可靠性[31]。

2.1.5埃德蒙頓癥狀評定量表(edmonton symptom assessment system,ESAS)

2.1.5.1量表的具體內容 ESAS是由加拿大Bruera等[32]于1991年編制，用于評估晚期癌癥患者或接受姑息治療的患者每天10∶00和18∶00生理癥狀。該量表評估疼痛、疲乏、惡心等9項癥狀和1個可選癥狀(為“其他”選項，即除該量表所列癥狀，患者還存在其他癥狀)的嚴重程度和發(fā)生率，量表的評分采用0～10級方式，從“0”分的“完全無該癥狀”到“10”分的“該癥狀極度嚴重”。該量表的Cronbach′s α為0.79[32]，具有良好的信度。

2.1.5.2量表的應用 2015年Dong等[33]對ESAS量表進行漢化，其Cronbach′s α為0.72，證實中文版ESAS信度良好，適合于中國癌癥患者。2009年國外Morselli等[34]使用ESAS評估53例新確診急性白血病患者癥狀，發(fā)現大多數患者存在疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、嗜睡等癥狀。該量表已被多個國家翻譯和改編，包括中文版[33]、韓文版[35]、西班牙版本[36]。

2.1.5.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)評估結果可通過評估記錄進行轉化，并可進行圖形化顯示。(2)評分采用0～10級方式很容易被患者理解，且便于使用電子設備進行整理和分析。(3)內容簡潔，測量所耗時間約2.2 min[37]，易被患者接受，應答率高。(4)量表可由患者獨立填寫，也可由專業(yè)人員根據患者實際情況代為填寫，增加其靈活性。缺點：(1)量表過于簡單，偏向心理癥狀的測量，生理癥狀不全面。(2)從單一的維度評估生理或心理癥狀。(3)量表采用多種形式的評估方式，降低其可靠性[31]。

2.1.6Rotterdam癥狀自評量表 (the rotterdam symptom checklist，RSCL)

2.1.6.1量表的具體內容 RSCL量表由挪威的De-haes等[38]于1990年開發(fā)，最初該量表用于評估住院癌癥患者癥狀，現逐漸發(fā)展作為癌癥患者生活質量的協(xié)助工具。量表由4個部分、共39個條目測量癌癥患者過去1周內的生活質量，即生理(23個條目)、心理(7個條目)、活動水平(8個條目)、整體生活質量(1個條目)，評分采用Likert 4級評分方式，從“1”分( 一點也不)到“4”分(非常)；而活動水平維度評分則從“1”分(無能力)到“4”分(不需幫助且完成無困難)。該量表的Cronbach′s α為0.85[38]，具有良好的信度。

2.1.6.2量表的應用 2010年Williams等[39]對RSCL量表進行漢化，其Cronbach′s α為0.83，證實中文版RSCL信度良好，適合中國癌癥患者。1998年Uyl-de等[40]使用RSCL評估強化誘導緩解化療輔助治療期老年急性髓系白血病患者癥狀，大多數患者存在疲勞、缺乏精力、擔憂、緊張和食欲不振的癥狀。目前量表已被多個國家翻譯和改編，包括中文版[39]、泰語版[41]、菲律賓版[42]。

2.1.6.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)量表有多種評估形式，即可由患者獨立完成，也可由護士協(xié)助或專業(yè)人員根據患者情況填寫，具有較強的靈活性。(2)量表填寫完成時間為8 min[39]，便于臨床應用。(3)在本量表的基礎上只需結合具體情況增加或刪減一些條目即可適用于多病種人群。缺點：(1)量表的內容較多，耗時長，可能限制其推廣應用。(2)量表采用多種形式的評估方式，降低其可靠性[31]。

2.2普適性量表白血病特異性模塊

2.2.1安德森癥狀評估量表-慢性髓系白血病(M.D. anderson symptom inventory-chronic myeloid leukemia, MDASI-CML)

2.2.1.1量表的具體內容 MDASI-CML是由Williams等[43]于2013年在美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研發(fā)的多癥狀評估量表。用于評估過去24 h CML的生理和心理癥狀的嚴重及其困擾程度。該量表在MDASI的基礎上額外添加了7個CML特異性癥狀，即包括13個核心癥狀，7個CML特異性癥狀，6個日常生活干擾。采用MDASI相同的0～10級評分方式，0分表示“無干擾”，10分表示“完全干擾”，得分越高代表癥狀干擾程度越重。該量表的Cronbach′s α為0.80～0.95[43]，具有良好的信度。

2.2.1.2量表的應用 目前，該量表還在進行臨床檢驗期，國外少數研究者使用該量表監(jiān)測和評估藥物治療慢性髓性白血病癥狀。如Zulbaran等[44]在2018年使用MDASI-CML評估酪氨酸激酶抑制劑治療慢性髓性白血病，發(fā)現所有患者在治療前出現的前五項癥狀為疲勞、困倦、睡眠紊亂、皮疹和記憶困難。

2.2.1.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)量表內容簡單且易于理解，在臨床研究中具有良好的實用性。(2)增加CML的特異性癥狀，提高評估工具的準確性。缺點：(1)量表的開發(fā)僅在小樣本中進行橫斷面檢驗。(2)量表僅有英文版，未得到廣泛驗證。(3)從單一的維度評估生理或心理癥狀，其結果可能不全面。

2.2.2埃德蒙頓癥狀評估量表-急性白血病(edmonton symptom assessment scale-acute leukemia, ESAS-AL)

2.2.2.1量表的具體內容 ESAS-AL是由加拿大Tricou等[45]于2018年開發(fā)，用于評估每日10∶00和18∶00急性白血病患者生理癥狀。ESAS-AL包括9種常見的ESAS癥狀(疼痛、疲勞、嗜睡、惡心、厭食、呼吸困難、幸福感、抑郁和焦慮)和急性白血病患者5種癥狀(睡眠困難、口腔潰瘍、腹瀉、便秘和瘙癢)。量表采用0～10級評分，0分表示“完全無該癥狀”，10分表示“該癥狀極度嚴重”。

2.2.2.2量表的應用 因該工具開發(fā)較晚，且還在臨床驗證期，未廣泛應用和檢驗。

2.2.2.3量表的優(yōu)缺點 優(yōu)點：量表內容簡單易于理解，增加急性白血病特異性癥狀，提高了評估的準確性。缺點：(1)量表的開發(fā)僅在小樣本中進行初步驗證。(2)量表僅有英文版，未得到廣泛驗證。(3)從單一的維度評估生理癥狀，不全面。評估工具的開發(fā)時間、評估的時間范圍和方式、信度等比較掃二維碼見表1。

3 白血病患者評估工具的比較分析

目前用于成人白血病患者癥狀評估的工具主要包括2類：普適性量表和普適性量表特異性模塊。由于目前缺乏普遍接受的評估工具的驗證指南，且每個工具評估時間的范圍和評估的方式均不相同，難以對量表進行準確的比較。

根據文獻的被引量和量表檢驗的樣本數及其信度等基本內容分析，在普適性量表中，ESAS是被引用次數最高的量表。ESAS常用于評估晚期和接受姑息治療的患者，而血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者轉診進行專門的姑息性干預的頻率較低，且較晚[46]，故ESAS用于白血病的研究較少。MDASI評估過去24 h內13項常見癥狀的嚴重程度和日常生活方面干擾程度，因全面又簡短的項目內容和良好的信度，使其在急性白血病患者中成為應用最為廣泛的評估工具。MSAS評估過去1周內32個癥狀的發(fā)生、頻率、嚴重程度和困擾程度，因其對每個癥狀進行了多重比較，且復雜的記分規(guī)則，降低了其臨床實用性。故有研究者對MSAS進行了簡化，形成了MSAS-SF和CMSAS，因兩個簡表均只從困擾和頻率兩個維度進行癥狀評估，而中國學者尹西西等[15]采用中文版的記憶癥狀評估量表的不同維度去識別及驗證成人急性白血病患者化療期間的癥狀群，發(fā)現從癥狀嚴重程度的維度評估癥狀群的可接受性優(yōu)于從癥狀的發(fā)生和困擾維度，故研究者傾向于采用全面的MSAS對白血病患者癥狀進行評估。對于普適性量表的特異性模塊，因MDASI-CML和ESAS-AL目前還在小樣本中進行初步驗證且僅有英文版本，未得到廣泛的驗證，但因量表內容的簡明和初步良好信度檢驗，其應用前景值得研究者進一步探討。

4 小結

由于目前國內外缺乏評估成人白血病患者癥狀群的特異性量表和普適性量表的特異性模塊的漢化，故國內外護理研究者集中采用普適性的評估工具對白血病癥狀群進行評估，而普適性量表在開發(fā)過程中因納入的研究對象大多是有實體腫瘤的癌癥患者，實體腫瘤的治療方式主要以手術為主，白血病患者的治療主要以化療為主，且不同的白血病亞型采用不同的化療方案，導致的癥狀特征不同。此外，普適性量表缺乏白血病特異性特征，如頭暈、乏力、出血等。故未來的研究在加快國外普適性量表特異性模塊漢化的同時，可根據白血病的特異性特征及其亞型，結合我國成人白血病患者的現實情況，開發(fā)出針對白血病各亞型的評估量表，為臨床醫(yī)護人員評估白血病患者的癥狀，并為其制定針對性的干預措施，以期為實現白血病患者的癥狀群管理，緩解疾病負擔，提升生活質量提供參考。