以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)慢性心力衰竭患者康復(fù)效果觀察

楊爍 孟娟 袁麗霞

（鄭州市第七人民醫(yī)院心臟康復(fù)科 鄭州 450000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）為各種心臟病終末階段，患者泵血功能持續(xù)下降，嚴(yán)重會(huì)累及肝臟、腎臟等部位，威脅生命安全[1]。目前CHF治療以藥物為主，但老年患者身體素質(zhì)較差，單一用藥效果不佳，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CHF患者應(yīng)減少體力活動(dòng)，但長(zhǎng)期活動(dòng)量較少易造成患者運(yùn)動(dòng)耐力降低，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。心臟康復(fù)為CHF患者二級(jí)預(yù)防方案，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療為主，可輔助藥物提升療效，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)崟r(shí)檢測(cè)患者不同負(fù)荷下的二氧化碳排出量及氧耗量，有效評(píng)估其運(yùn)動(dòng)耐力及心肺儲(chǔ)備功能，判斷患者病情恢復(fù)程度，從而合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案[3-4]?；诖?，本研究在CHF患者中采用以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，分析其對(duì)心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月—2020年9月我院收治的CHF患者114例，按隨機(jī)抽簽法分為兩組，各57例。對(duì)照組男27例，女30例；年齡42～74歲，平均年齡（58.42±2.31）歲；病程1～12年，平均病程（6.11±1.53）年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)16例。觀察組男31例，女26例；年齡45～72歲，平均年齡（58.53±2.35）歲；病程1～12年，平均病程（6.15±1.62）年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中相關(guān)診斷為CHF患者；②精神無障礙；③各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；④患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②肢體功能障礙，無法參與研究者；③患嚴(yán)重感染性疾病者；④合并有嚴(yán)重心律失常者；⑤失訪或中途退出者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)干預(yù)，給予吸氧、利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等抗心力衰竭治療，由護(hù)理人員監(jiān)督進(jìn)行30 min左右的快步走，以患者耐受為宜，1次/d。

觀察組實(shí)施以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，均于醫(yī)院康復(fù)治療室在治療師監(jiān)測(cè)下實(shí)施：①建立檔案：護(hù)士根據(jù)患者入院順序制作檔案，包括姓名、年齡、心功能分級(jí)、聯(lián)系方式等。②組建干預(yù)小組：對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括心理干預(yù)、體能及標(biāo)準(zhǔn)化管理等，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、訓(xùn)練方式及運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)方式（6 min步行實(shí)驗(yàn)），根據(jù)患者病情狀況針對(duì)性制定康復(fù)干預(yù)方案，并適當(dāng)增加一些娛樂活動(dòng)，以改善患者生活質(zhì)量。③運(yùn)動(dòng)方式：抗阻訓(xùn)練、跑步機(jī)及功率自行車等，康復(fù)師根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。④運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，訓(xùn)練強(qiáng)度保持在60%～85%范圍內(nèi)，根據(jù)患者心率及耐受程度持續(xù)性調(diào)整，若患者可耐受，則以每次5%循序漸進(jìn)遞增。⑤運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短至長(zhǎng)不斷調(diào)整（一般從30 min開始，若患者不耐受，可減少至20 min，不可超過1 h/次；后期患者可耐受長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后可設(shè)置5 min左右間歇時(shí)間）。⑥運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)：患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中需采用運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試系統(tǒng)實(shí)施監(jiān)測(cè)，做好運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)后的熱身、放松運(yùn)動(dòng)；若患者運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白等不適反應(yīng)須立即停止；若患者恢復(fù)較好，可適當(dāng)減低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，及時(shí)找出引起患者不適反應(yīng)的原因并針對(duì)性調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。兩組干預(yù)時(shí)間為1年。

1.4 觀察指標(biāo)

1）心肺功能 干預(yù)前、干預(yù)后采用運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試系統(tǒng)（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：Oxycon Mobile）評(píng)估，采用功率自行車，根據(jù)患者病情狀況，選擇適宜功率負(fù)荷，測(cè)試并記錄二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（carbon dioxide ventilation equivalent slope, VE/VCO2slope）、峰值氧耗量（peak oxygen consumption,peak VO2）及無氧閾氧耗量（oxygen consumption at the anaerobic threshold, VO2AT）。

2）生活質(zhì)量 干預(yù)前、干預(yù)后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）[6]，從軀體疼痛（bodily pain, BP）、軀體功能（physical function, PF）、生理職能（role-physical, RP）、情感職能（role-emotional,RE）、心理健康（mental health, MH）、生命活力（vitality,VT）、社會(huì)功能（social functioning, SF）、總體健康（general health, GH）等8個(gè)維度評(píng)估患者生活質(zhì)量，共計(jì)36個(gè)條目，最高評(píng)分100分，評(píng)分高表示生活質(zhì)量好。

3）心血管不良事件 統(tǒng)計(jì)并比較兩組干預(yù)過程中不良事件發(fā)生情況，包括心力衰竭加重、心源性再住院、急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能比較

干預(yù)前，兩組心肺功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VE/VCO2slop低于對(duì)照組，peak VO2、VO2AT高于對(duì)照組（表1，P＜0.05）。

表1 心肺功能比較（±s）

表1 心肺功能比較（±s）

組別 VE/VCO2 slop/(mmol·L-1) peak VO2/(mL·min-1·kg-1) VO2 AT/(mL·min-1·kg-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n ＝ 57） 35.62±5.65 35.15±6.44 19.84±4.72 19.43±5.84 9.38±1.63 9.93±1.55觀察組（n ＝ 57） 35.77±5.45 32.31±4.20 20.32±5.94 22.93±6.15 9.43±1.92 11.86±1.67 t值 0.144 2.789 0.478 3.116 0.150 6.395 P值 0.886 0.006 0.634 0.002 0.881 ＜0.001

2.2 生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組BP、PF、RP、RE、MH、VT、SF及GH評(píng)分均高于對(duì)照組（表2，P＜0.001）。

表2 生活質(zhì)量比較（±s）

表2 生活質(zhì)量比較（±s）

組別 BP PF RP RE MH VT SF GH干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n＝57）61.34±8.95觀察組（n＝57）50.13±7.55 60.47±8.48 58.15±5.82 67.54±6.35 21.13±6.64 35.15±7.34 44.34±8.45 53.26±8.26 55.94±7.13 64.25±7.23 56.44±8.66 69.57±9.18 51.65±12.34 61.23±11.52 52.19±8.25 72.53±9.62 t值 0.720 5.663 1.036 4.345 0.155 6.469 0.698 8.421 0.243 6.560 0.442 5.037 0.205 5.569 0.153 6.430 P值 0.473 ＜0.001 0.302 ＜0.001 0.877 ＜0.0010.487 ＜0.001 0.808 ＜0.001 0.659 ＜0.001 0.838 ＜0.001 0.879 ＜0.001 51.14±7.43 69.35±8.26 59.32±6.23 73.13±7.35 21.33±7.14 44.56±8.17 43.23±8.53 66.44±8.45 56.27±7.35 73.44±7.72 57.14±8.25 78.36±9.45 52.13±12.66 73.42±11.85 52.43±8.55

2.3 心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（表3，P＜ 0.05）。

表3 心血管不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

CHF發(fā)病率、死亡率較高，患者臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、腎功能損害等，目前多采用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，但病情不穩(wěn)，身體機(jī)能較差，仍須輔以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以改善心功能[7-8]。因此，CHF二級(jí)預(yù)防尤為重要。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)以制定運(yùn)動(dòng)處方為核心，而客觀評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量在運(yùn)動(dòng)處方制定及效果評(píng)估方面具有重要作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VE/VCO2slop、心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，peak VO2、VO2AT高于對(duì)照組，BP、PF、RP、RE、MH、VT、SF及GH評(píng)分均高于對(duì)照組，提示以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)改善CHF患者心肺功能及生活質(zhì)量效果確切，利于減少不良事件。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在心臟康復(fù)中具有重要作用，能通過規(guī)律性有氧運(yùn)動(dòng)抑制患者左心室重構(gòu)，增加血管內(nèi)皮心肌灌注，減小外周阻力，在一定程度上增加運(yùn)動(dòng)耐力，故運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估可有效反映患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況[10-11]。心肺功能是評(píng)估患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)程度的重要指標(biāo)，心臟康復(fù)能夠提供患者以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的長(zhǎng)期服務(wù)，包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)行為飲食及心臟危險(xiǎn)因素改變等。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛴行гu(píng)估患者心衰程度、運(yùn)動(dòng)耐力及臨床療效，并可判斷預(yù)后，常用指標(biāo)包括VE/VCO2slop、peak VO2及VO2AT[12]。peak VO2與心功能循環(huán)狀態(tài)有關(guān)，可作為評(píng)估患者預(yù)后重要指標(biāo)。VE/VCO2slop反映患者通氣效率，心衰患者在缺氧、通氣灌注失衡等因素作用下易造成CO2分壓降低，導(dǎo)致VE/VCO2slop水平升高，是預(yù)測(cè)心衰患者不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子；VO2AT標(biāo)志無氧運(yùn)動(dòng)的開始，水平越低則患者心衰癥狀越嚴(yán)重[13-14]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有方便、無創(chuàng)、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，檢測(cè)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，能夠根據(jù)患者病情狀況有效測(cè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及方式，在運(yùn)動(dòng)處方制定、療效評(píng)估方面具有決定性作用，其主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)過程中患者血壓、心電圖及氣體代謝參數(shù)等進(jìn)行持續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，能夠有效反映其最大運(yùn)動(dòng)耐力，對(duì)心臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行針對(duì)性的客觀評(píng)價(jià)，根據(jù)各項(xiàng)測(cè)量值監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并指導(dǎo)患者制定運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)而反映患者病情狀況及臨床療效[15]。

綜上所述，以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可增強(qiáng)CHF患者心肺功能，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，降低心血管不良事件發(fā)生率。