社區(qū)護(hù)士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理效果

賈忠媛 張宗麗 高麗娟

1濟(jì)南市婦幼保健院舜玉路社區(qū)門(mén)診，濟(jì)南 250000；2青島市第六人民醫(yī)院綜合門(mén)診，青島 266000

高血壓指血管中流動(dòng)的血液對(duì)血管壁壓力持續(xù)高于正常的慢性疾病。報(bào)道顯示，我國(guó)高血壓患病數(shù)高達(dá)2.45億，高血壓引起的腦卒中、心力衰竭、冠心病、腎臟損害給患者的生命造成了巨大威脅，給社會(huì)與家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［1-2］。血壓控制是高血壓管理的基礎(chǔ)內(nèi)容。藥物是血壓控制的主要方式。報(bào)道顯示，我國(guó)高血壓控制率不足40.0%［3］，遠(yuǎn)低于國(guó)外的60.0%～70.0%［4］。降壓藥物服用依從性不足是引起高血壓控制率不足的關(guān)鍵因素。因此，需重視高血壓人群降壓藥物服用管理。本研究探討了社區(qū)護(hù)士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且患者知情知悉并同意。選取2021年9月至2022年3月濟(jì)南市婦幼保健院舜玉路社區(qū)門(mén)診收治的480 例社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各240 例。納入條件：⑴均符合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》［5］中關(guān)于高血壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡≥60 周歲；⑶有一定的認(rèn)知、理解、聽(tīng)力與語(yǔ)言功能，可配合完成相關(guān)溝通與隨訪工作。排除條件：⑴繼發(fā)性高血壓；⑵伴心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、腦卒中、糖尿病腎病等疾病；⑶伴臟器官病變、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；⑷伴有重度抑郁、人格分裂、精神分裂癥、癲癇、自閉譜系疾病等精神障礙；⑸伴癡呆、阿茨海默、顱腦損傷等認(rèn)知功能疾??；⑹聾啞患者；⑺正參與其他類型研究者；⑻拒絕研究?jī)?nèi)容。

2.方法

2.1.對(duì)照組 開(kāi)展常規(guī)降壓藥物服用指導(dǎo)，由社區(qū)醫(yī)生結(jié)合《高血壓基層合理用藥指南》［6］開(kāi)具降壓藥物指導(dǎo)，注明服藥方法，并根據(jù)患者血壓狀況調(diào)整降壓藥處方。社區(qū)護(hù)士在3 個(gè)月干預(yù)期間為患者或家屬提供高血壓疾病相關(guān)知識(shí)咨詢服務(wù)，叮囑患者遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)按時(shí)、按量服藥。

2.2.研究組 采用用藥清單聯(lián)合社區(qū)護(hù)士回訪方式，具體如下。

（1）用藥清單管理。用藥清單由社區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑制定，包含藥物名稱、服藥次數(shù)、初始劑量、劑量變化、服藥時(shí)間、與其他降壓藥物服用劑量變化等6 項(xiàng)內(nèi)容（表1）。用藥清單制備后，社區(qū)護(hù)士根據(jù)患者目前所服的藥物情況，加強(qiáng)與患者溝通，說(shuō)明可能的藥物不良反應(yīng)、禁忌證、與其他類型藥物服用的注意事項(xiàng)及藥物保存方法，強(qiáng)化患者對(duì)降壓藥的認(rèn)知。若患者在服用降壓藥期間存在相關(guān)疑問(wèn)，可撥打社區(qū)護(hù)士電話或入社區(qū)咨詢，社區(qū)護(hù)士將給予相關(guān)專業(yè)解答。

表1 5種常見(jiàn)降壓藥服用清單

若患者入組后連續(xù)3 d，每日1 次隨機(jī)測(cè)量血壓達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)［平均收縮壓（SBP）＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和平均舒張壓（DBP）＜90 mmHg］，則維持入組時(shí)降壓藥服用方案不變；若未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)（平均SBP ≥140～160 mmHg和∕或平均DBP≥90～100 mmHg），由社區(qū)醫(yī)師根據(jù)其既往降壓藥服用種類，適當(dāng)增大單藥劑量；2～4周后仍未達(dá)到血壓控制目標(biāo)，則增加藥物種類，直至實(shí)現(xiàn)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)；若平均SBP≥160 mmHg 且平均DBP≥100 mmHg，服用單藥患者增加藥物種類，聯(lián)合用藥患者從增加藥物劑量和∕或增加藥物種類調(diào)整降壓藥處方，直至達(dá)到血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)醫(yī)師每次調(diào)整降壓藥處方后，社區(qū)護(hù)士均重新制作并發(fā)放用藥清單，指導(dǎo)患者按照藥物清單內(nèi)容服藥降壓藥。

⑵介入降壓藥管理。①隨訪服藥劑量與血壓。按照相關(guān)指南要求根據(jù)患者血壓決定具體劑量，每次調(diào)整藥物類別或劑量后，社區(qū)護(hù)士主動(dòng)通過(guò)電話聯(lián)系患者，叮囑患者連續(xù)3 d居家自測(cè)或入社區(qū)測(cè)量血壓，并記錄降壓藥種類及劑量，及時(shí)將血壓狀況與服藥信息反饋至社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士報(bào)告至社區(qū)醫(yī)師，由其根據(jù)患者降壓藥物劑量與血壓決定具體服藥劑量，直至達(dá)到血壓控制目標(biāo)。②血壓控制目標(biāo)達(dá)成后監(jiān)督降壓藥服用依從性。高血壓患者在相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（2～4 周內(nèi)隨機(jī)檢測(cè)6～8 次）保持血壓達(dá)標(biāo)后，需維持降壓藥物服用方案，按時(shí)、按量、按種類服用降壓藥，保持良好的依從性。社區(qū)護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通，了解降壓藥依從性現(xiàn)況，用藥依從性良好的給予鼓勵(lì)、肯定與表?yè)P(yáng)；用藥依從性不佳的了解未能依從的相關(guān)原因，如擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)、怕成癮等主觀性原因?qū)е碌挠盟幰缽男圆患训?，通過(guò)強(qiáng)化高血壓危害、血壓控制的重要性、藥物咨詢等相關(guān)認(rèn)知教育提升服藥依從性；對(duì)遺忘引起的依從性不佳，指導(dǎo)患者通過(guò)鬧鐘提醒、制作與發(fā)放用藥臺(tái)歷、便簽提示、家屬提醒等方式提升用藥依從性。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.服藥依從性 采用Morisky 用藥依從性8 條目量表（Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8）［7］評(píng)價(jià)慢性患者用藥依從性，包含8 個(gè)相關(guān)條目，前7 個(gè)均采用Likert 2 級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，答“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1.00 分，第8個(gè)采用Likert 5等級(jí)評(píng)分法，回答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)1.00 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分，總分范圍為0～8.00 分，其中MMAS-8＜6.00 分為依從性差，≥6～＜8 分為依從性中等，8 分為依從性好。該量表Cronbach' α 系數(shù)＞0.9，重測(cè)信度＞0.85［8］。評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)、干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月；評(píng)價(jià)方式：向患者發(fā)放量表，由患者根據(jù)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2.血壓控制情況 分別于兩組入組時(shí)、干預(yù)1 個(gè)月及干預(yù)3 個(gè)月采用便攜式血壓計(jì)測(cè)量并記錄血壓狀況，包括DBP 與SBP，均連續(xù)3 d 測(cè)量3 次取平均值，確定平均SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg為血壓控制達(dá)標(biāo)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，多次測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組一般情況比較

3 個(gè)月干預(yù)時(shí)間內(nèi)，對(duì)照組失訪21 例（8.75%），研究組失訪19 例（7.92%），失訪率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、性別、文化程度、高血壓病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者一般情況比較

2.干預(yù)前后兩組服藥依從性評(píng)分比較

表3 顯示，入組時(shí)兩組MMAS-8 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月兩組評(píng)分均高于入組時(shí)，且研究組MMAS-8 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 干預(yù)前后兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者M(jìn)orisky用藥依從性8條目量表評(píng)分比較（分，）

表3 干預(yù)前后兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者M(jìn)orisky用藥依從性8條目量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)降壓藥物指導(dǎo)，研究組開(kāi)展社區(qū)護(hù)士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理，均持續(xù)3 個(gè)月。與入組時(shí)比較，aP＜0.01；與干預(yù)1個(gè)月比較，bP＜0.01。cP＜0.001

3.干預(yù)前后兩組血壓比較

表4 顯示，入組時(shí)兩組SBP 和DBP 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3 個(gè)月后SBP 及DBP 均低于入組時(shí)，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓比較（mmHg，）

表4 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓比較（mmHg，）

注：對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)降壓藥物指導(dǎo)，研究組開(kāi)展社區(qū)護(hù)士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理，均持續(xù)3 個(gè)月。與入組時(shí)比較，aP＜0.01；與干預(yù)1個(gè)月比較，bP＜0.01。cP＜0.001

4.兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率比較

表5 顯示，入組時(shí)，兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月后，兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，研究組血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

討論

1.原發(fā)性高血壓用藥管理的重要性

原發(fā)性高血壓一旦被確診，藥物控制是最直接、有效控制血壓手段，且需終身服用，但我國(guó)原發(fā)性高血壓人群降壓藥物服用依從性并不樂(lè)觀。李皓潔等［9］從河南省18個(gè)省轄市抽取3 183例老年高血壓患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性為67.99%，城市高血壓人群服藥依從性是農(nóng)村高血壓人群的1.478 倍。徐亞萍等［10］研究顯示，2 014 例安慶市農(nóng)村高血壓患者近2 周內(nèi)服藥依從性良好的占比82.52%。陳希等［11］對(duì)2 128例社區(qū)高血壓患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服藥依從性良好比例為83.0%。王玉霞等［12］對(duì)70 868 例青島市社區(qū)高血壓居民調(diào)查與隨訪發(fā)現(xiàn)，服藥依從性僅為32.82%，而經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的隨訪管理后社區(qū)高血壓患者服藥依從性提升至49.65%。服用降壓藥依從性與血壓控制達(dá)標(biāo)率的關(guān)聯(lián)雖鮮有前瞻性研究加以明確，但橫斷面調(diào)查研究提示，降壓藥服用依從性差是導(dǎo)致血壓控制不滿意的主要原因［13-14］。

2.社區(qū)護(hù)士在社區(qū)原發(fā)性高血壓慢病管理的不足

面對(duì)龐大的高血壓人口基數(shù)，在我國(guó)城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)的背景下，社區(qū)已成為高血壓管理的主要戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)的管理水平、管理效率與高血壓人群生活質(zhì)量、壽命密切相關(guān)。社區(qū)傳統(tǒng)的高血壓管理思路是以社區(qū)醫(yī)師的醫(yī)囑為主，護(hù)士在其中扮演了輔助性的配合工作，缺乏慢病管理的主觀能動(dòng)性，且由于社區(qū)醫(yī)師與高血壓患者數(shù)量的失衡，社區(qū)醫(yī)師有限的工作時(shí)間、工作精力無(wú)法應(yīng)對(duì)規(guī)模龐大的高血壓人群，患者無(wú)法體驗(yàn)到社區(qū)管理優(yōu)勢(shì)后，參與社區(qū)慢性疾病管理的積極性及配合依從性將逐漸下降，導(dǎo)致社區(qū)未能達(dá)到國(guó)家構(gòu)建慢性疾病預(yù)防體系中的“基礎(chǔ)單元”的職能定位。

臨床常用的降壓藥物雖給出了推薦劑量范圍，但具體的用藥劑量需視患者血壓控制狀況決定，且不同類型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，存在藥物劑量的變動(dòng)，這增加了降壓藥服用的復(fù)雜性。社區(qū)醫(yī)師開(kāi)具處方藥物，注明服藥劑量與時(shí)間后，患者后續(xù)服藥過(guò)程中缺乏跟蹤管理，社區(qū)醫(yī)師無(wú)法從降壓藥處方與血壓控制狀況獲得足夠信息，無(wú)法及時(shí)調(diào)整至適合個(gè)體的科學(xué)降壓藥物種類與劑量。無(wú)跟蹤隨訪的服用降壓藥，可導(dǎo)致藥物劑量不科學(xué)，高劑量的降壓藥物服用后，雖有助于血壓控制達(dá)標(biāo)，但將增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，低血壓可引起重要臟器官灌注不足，引起心力衰竭、心絞痛、腦梗死等嚴(yán)重危害［15-16］；服用低劑量降壓藥物將無(wú)法實(shí)現(xiàn)血壓控制的既定目標(biāo)。此外，社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者由于年齡較高，記憶力下降，降壓藥服用劑量的復(fù)雜性，可進(jìn)一步降低藥物依從性。因此，社區(qū)護(hù)士在社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者管理中應(yīng)發(fā)揮更加積極的作用，尤其是科學(xué)用藥、用藥依從性兩方面應(yīng)給予社區(qū)醫(yī)師更大的支持，以提升社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者高血壓藥物管理的規(guī)范性，提高血壓控制達(dá)標(biāo)率，實(shí)現(xiàn)社區(qū)作為慢性疾病預(yù)防的職能定位。報(bào)道顯示，社區(qū)護(hù)士介入的高血壓管理模式在促進(jìn)高血壓患者血壓控制方面取得了滿意成效［17-18］。董婷等［19］報(bào)道顯示，社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的高血壓管理模式有效提升了高血壓患者的藥物管理、行為管理、飲食管理等自我管理行為的依從性，且社區(qū)護(hù)士介入的管理模式在高血壓患者自我管理行為的成效優(yōu)于社區(qū)醫(yī)生管理成效。

3.社區(qū)護(hù)士介入社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者降壓藥用藥清單管理效果

用藥清單是為了提升臨床用藥準(zhǔn)確性而發(fā)明的一種工具。通過(guò)用藥清單可輔助目標(biāo)人群正確用藥，提升用藥依從性與安全性。社區(qū)護(hù)士介入的降壓藥用藥清單可為患者提供準(zhǔn)確的降壓藥用藥類型、用藥時(shí)間、用藥劑量等信息，結(jié)合社區(qū)護(hù)士隨訪血壓與過(guò)往降壓藥種類、劑量的關(guān)系，為社區(qū)醫(yī)師合理用藥種類與劑量調(diào)整提供關(guān)鍵信息，為社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者科學(xué)服用降壓藥提供重要保障，這在以往社區(qū)護(hù)士介入的高血壓管理中鮮有提及。本研究顯示，研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預(yù)1 個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月MMAS-8評(píng)分顯著高于對(duì)照組同期，表明社區(qū)護(hù)士介入降壓藥用藥清單管理提升了社區(qū)原發(fā)性高血壓患者降壓藥物服用的依從性。本研究顯示，研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月SBP 及DBP 均顯著對(duì)照組同期；研究組社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者干預(yù)3 個(gè)月血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組同期；這提示社區(qū)護(hù)士介入降壓藥用藥清單管理有助于降低社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者的血壓水平，提升血壓控制達(dá)標(biāo)率。Persell 等［20］的研究則沒(méi)有得到相似的結(jié)果：794例社區(qū)高血壓患者分為常規(guī)教育組、藥物清單組、藥物清單聯(lián)合護(hù)士指導(dǎo)組，在為期12 個(gè)月的干預(yù)后，3 組患者SBP、DBP 雖顯著低于基線值，但藥物清單聯(lián)合護(hù)士指導(dǎo)組SBP、DBP 與常規(guī)教育組比，未呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢(shì)，且僅采用藥物清單組患者SBP、DBP 顯著高于常規(guī)教育組、藥物清單聯(lián)合護(hù)士指導(dǎo)組。原因可能與該研究中高血壓患者基線時(shí)降壓藥物服用依從性、基線血壓控制率更高有關(guān)。本研究社區(qū)原發(fā)性老年高血壓患者在這兩方面有更高的提升空間；此外我國(guó)社區(qū)人口密度更高，干預(yù)的便利性優(yōu)勢(shì)更為突出，干預(yù)效率更高也是原因之一。

綜上所述，社區(qū)護(hù)士介入降壓藥用藥清單管理在社區(qū)老年原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用，可提升其降壓藥物的依從性，增強(qiáng)血壓控制效果，提升血壓控制達(dá)標(biāo)率。由于干預(yù)時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果仍有待觀察；此外，兩組患者干預(yù)期間的處方調(diào)整（降壓藥劑量及種類調(diào)整）狀況未能準(zhǔn)確收集是本研究的遺憾之處，明晰這點(diǎn)，可進(jìn)一步了解社區(qū)護(hù)士在協(xié)助降壓藥處方調(diào)整發(fā)揮的作用。