胃底異位脾種植合并胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下治療1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

侯國(guó)旗 李英明 唐燕

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院病理科，威海 264400

異位脾種植是指脾外傷或脾切除術(shù)所引起的脾臟自體種植現(xiàn)象，發(fā)生于胃黏膜下者，少見(jiàn)且易誤診為胃腸間質(zhì)瘤或平滑肌瘤［1-5］?；颊咄瑫r(shí)合并胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變尤為罕見(jiàn)?；颊叽蠖鄶?shù)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，對(duì)于無(wú)癥狀者，可不予治療［6］。本文通過(guò)介紹1 例脾切除術(shù)后數(shù)年，胃底異位脾種植合并胃角高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者行內(nèi)鏡下治療的診治情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高大家對(duì)胃異位脾種植的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者，男，61 歲，因“腹部不適1 周”于2022 年2 月入院。1986年因外傷行“脾切除及肋骨骨折手術(shù)”，后曾因“胃潰瘍及腹部不適”多次行胃鏡檢查及對(duì)癥支持治療。查體：臍左側(cè)見(jiàn)長(zhǎng)15 cm 的手術(shù)疤痕，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。胃鏡檢查：胃角后壁可見(jiàn)約1.5 cm×1.5 cm平坦病變，中央可見(jiàn)不規(guī)則裂隙樣淺凹陷，窄帶光成像放大觀察邊界清晰，不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)不清，可見(jiàn)不規(guī)則微結(jié)構(gòu)。胃鏡病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。與患者溝通后同意行胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，術(shù)前胸部CT+胃十二指腸低張CT 增強(qiáng)示：脾臟未見(jiàn)顯示，脾區(qū)見(jiàn)直徑1.5 cm 結(jié)節(jié)，考慮副脾可能。胃底小彎側(cè)近脊柱旁見(jiàn)一軟組織密度結(jié)節(jié)影，與胃壁分界不清，直徑約1.7 cm，增強(qiáng)掃描見(jiàn)明顯強(qiáng)化，建議行胃鏡檢查（圖1A）。為進(jìn)一步明確胃底病變性質(zhì)及行胃角病變內(nèi)鏡下治療，遂于入院后第4 天行超聲胃鏡檢查及ESD治療。超聲胃鏡示：胃底穹隆部后壁固有肌層均質(zhì)低回聲腫物，面積約2.0 cm×1.6 cm，邊界清晰，凸向腔外生長(zhǎng)，考慮胃間質(zhì)瘤可能性大（圖1B）。術(shù)中病變周圍0.3 cm 處標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)外環(huán)周將病變予以ESD 完整切除（圖1C、圖1D）。術(shù)后病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，鏡下病變范圍約2.0 cm×0.8 cm（圖1E），水平及垂直切緣未見(jiàn)腫瘤?；颊咝g(shù)后無(wú)不適，術(shù)后6 d出院。為進(jìn)一步行胃底腫物治療，于2022年5月再次入院，因前次住院超聲內(nèi)鏡及強(qiáng)化CT已定位，入院后第2天行胃底黏膜下腫物ESD治療，術(shù)中見(jiàn)胃角后壁原手術(shù)部位愈合良好，可見(jiàn)肉芽及再生上皮覆蓋，胃底后壁見(jiàn)粗大皺襞，充氣可見(jiàn)坡?tīng)盥∑?，于隆起處行黏膜下層剝離，因瘤體與黏膜下層粘連較重，遂以電刀將病變基本暴露，見(jiàn)腫物基底位于固有肌層，仔細(xì)剝離發(fā)現(xiàn)腫瘤被膜與漿膜面融為一體，鏡下難以繼續(xù)剝離，遂轉(zhuǎn)內(nèi)鏡全層切除術(shù)，擬予以圈套器全層切除，圈套器套取時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤難以拉到胃腔內(nèi)，考慮基底與漿膜面外亦有粘連，將腫瘤送快速病理?？焖俨±硎舅蜋z組織明顯出血，急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，個(gè)別區(qū)域淋巴濾泡形成。術(shù)中請(qǐng)胃腸外科急會(huì)診，考慮粘連為脾切除術(shù)后所致，故將胃壁主動(dòng)穿孔，將病變完整切除，觀察無(wú)出血及其他異常后，將創(chuàng)面予以尼龍圈金屬夾荷包縫合（圖1F、圖1G、圖1H）。術(shù)后病理示：（胃底）脾臟組織，脾竇內(nèi)淤血，符合胃異位脾種植（圖1I）?；颊咝g(shù)后無(wú)明顯不適，術(shù)后第10天順利出院，囑其定期隨診復(fù)查。

圖1 胃異位脾種植合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者。A為胃底病變胸部CT+胃十二指腸低張CT檢查，示胃底小彎側(cè)近脊柱旁見(jiàn)軟組織密度結(jié)節(jié)影，與胃壁分界不清；B為胃底病變超聲內(nèi)鏡檢查，示胃底穹隆部后壁固有肌層見(jiàn)均質(zhì)低回聲腫物，邊界清晰；C 為胃異位脾種植合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者胃角病變ESD切除，內(nèi)鏡下胃角后壁可見(jiàn)1.5 cm×1.5 cm 平坦病變；D 為胃異位脾種植合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者胃角病變ESD切除，病變周圍0.3 cm處標(biāo)記；E為胃角病變病理結(jié)果示胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HE×100）；F為胃底黏膜下病變內(nèi)鏡全層切除術(shù)切除，為內(nèi)鏡下見(jiàn)胃底黏膜下隆起；G 為胃底黏膜下病變內(nèi)鏡全層切除術(shù)切除，內(nèi)鏡下全層切除后胃壁缺損，可見(jiàn)膈肌；H 為胃底黏膜下病變內(nèi)鏡全層切除術(shù)切除，創(chuàng)面尼龍圈金屬夾荷包縫合；I為胃底黏膜下病變術(shù)后病理結(jié)果示異位脾種植（HE×200）

本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LL-2022-108）。

討論

異位脾種植多見(jiàn)于外傷性脾破裂或脾切除術(shù)后患者，以腹腔器官或組織種植最為常見(jiàn)，可能與脾破裂后殘存的脾組織或碎屑隨血流或手術(shù)刀口播散至腹腔臟器密切相關(guān)［1-7］。多數(shù)患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，常為偶然發(fā)現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，因此對(duì)于無(wú)癥狀者，可不予處理［6］。胃黏膜下種植者，常因認(rèn)識(shí)不足及病史不熟悉，容易與胃腸間質(zhì)瘤或平滑肌瘤等腫瘤性病變混淆，造成術(shù)前誤診［5］。本例患者術(shù)前超聲胃鏡考慮胃腸間質(zhì)瘤，鑒于患者有脾外傷切除病史，故應(yīng)把異位脾種植列入鑒別診斷范疇。

ESD 技術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道早期腫瘤和胃腸間質(zhì)瘤的治療［8］。胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變屬于癌前病變，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，ESD 治療是其首選治療方法。本例患者胃角黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變行ESD 治療效果良好，達(dá)到完全切除的目的。胃底黏膜下腫物因術(shù)前診斷胃腸間質(zhì)瘤行ESD 治療，術(shù)中因黏膜下層粘連重剝離困難，且基底與漿膜面關(guān)系密切，遂改為內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后病理確診為異位脾種植。胃異位脾種植與黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變兩者之間無(wú)明確相關(guān)性，發(fā)病機(jī)制不同，獨(dú)立存在，但兩種疾病合并存在尚未見(jiàn)報(bào)道。

查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)共發(fā)現(xiàn)胃周異位脾種植病例10 例［1-4，9-14］，與本病例進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)大部分患者均有消化系統(tǒng)癥狀，所有病例均發(fā)生于胃底，且均經(jīng)術(shù)后手術(shù)病理確診，其中6 例行內(nèi)鏡下切除治療，具體臨床資料及治療情況詳見(jiàn)表1。目前認(rèn)為99mTc 熱變性紅細(xì)胞同位素顯像及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)是異位脾種植的術(shù)前最有效的檢查手段，對(duì)于有脾切除史者可做到術(shù)前確診［13-14］。此外，超順磁氧化鐵增強(qiáng)MRI 因其T2W1 上特異性低信號(hào)具有鑒別意義［3］。寶石能譜CT 的能譜曲線通過(guò)對(duì)同源性的判斷，有助于鑒別胃異位脾種植及胃腸間質(zhì)瘤［11］。

表1 11例胃異位脾種植患者的臨床資料

綜上所述，鑒于胃異位脾種植的報(bào)道較少，尚未引起臨床醫(yī)生的足夠重視，本文可提醒臨床醫(yī)師對(duì)于有脾切除病史患者，發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物要高度警惕異位脾種植的可能性，結(jié)合胃鏡、超聲胃鏡及影像學(xué)等檢查綜合評(píng)估，選擇適宜的治療方案，避免過(guò)度手術(shù)治療，減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。對(duì)于有手術(shù)指征患者，內(nèi)鏡下治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是首選的治療方案。