肛周外傷后合并肛周和背部壞死性筋膜炎1例

顧家博 王俊 張春霞 金黑鷹

1連云港市中醫(yī)院肛腸科，連云港 222004；2江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科，南京 210017；3南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029

肛周壞死性筋膜炎是臨床中較棘手的問(wèn)題，該病病情變化快、病程長(zhǎng)，診治中隨時(shí)可能出現(xiàn)感染性休克及多臟器功能衰竭等危重情況，早期診斷、積極治療是治療本病的關(guān)鍵?，F(xiàn)將1 例因肛周外傷導(dǎo)致的肛周和背部壞死性筋膜炎患者診治及術(shù)后愈合情況報(bào)道如下。

臨床資料

患者，青壯年男性，因“肛周外傷”于2021 年1 月20 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。就診記錄專科查體：患者右側(cè)臥位，自陰囊根部沿著肛門正中至骶尾部見(jiàn)一長(zhǎng)12 cm開(kāi)放性創(chuàng)面，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面內(nèi)見(jiàn)陳舊性血塊及污泥，創(chuàng)面約4 cm 深；肛門撕裂，創(chuàng)面見(jiàn)活動(dòng)性出血，觸痛明顯；腰骶部軟組織見(jiàn)片狀挫傷，壓痛明顯。普外科聯(lián)合骨傷科急診行肛門清創(chuàng)縫合術(shù)+肛門括約肌重建術(shù)+肛門成形術(shù)+腰骶部清創(chuàng)術(shù)+臀大肌修復(fù)術(shù)。術(shù)后第3 天，患者出現(xiàn)骶尾部疼痛，縫合線開(kāi)裂合并創(chuàng)面感染，給予沖洗換藥及對(duì)癥抗感染治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于2021年2月2日轉(zhuǎn)診至江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科。

轉(zhuǎn)入時(shí)生命體征正常，訴骶尾部疼痛，專科查體（圖1）：骶尾部、臀部見(jiàn)皮膚發(fā)紅，腰骶部切緣愈合欠佳，切緣見(jiàn)片狀皮膚發(fā)黑、結(jié)痂，范圍約5 cm×3 cm，痂下空虛，縫線裂開(kāi)，左側(cè)臀部皮溫高，壓痛明顯；骶尾部靠近肛門周圍皮膚破損，縫線裂開(kāi)，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出伴糞臭味；雙下肢未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.6×109∕L，中性粒細(xì)胞比率為87.3%；腹部CT 提示（圖2），左側(cè)臀部、肛周及會(huì)陰部軟組織挫裂傷并積血積氣，考慮左側(cè)髂窩積血，不除外左側(cè)髂腰肌損傷可能，左側(cè)髂骨積氣。患者肛周壞死性筋膜炎診斷明確。

圖1 壞死性筋膜炎患者術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期創(chuàng)面情況對(duì)比。A 為術(shù)前創(chuàng)面情況，B 為清創(chuàng)后7 d創(chuàng)面情況，C 為植皮后7 d 創(chuàng)面情況，D 為術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面情況

圖2 壞死性筋膜炎患者術(shù)前術(shù)前CT影像。A為腰5平面影像，B為尾骨尖平面影像，C為肛管平面影像；紅色箭頭為損傷區(qū)域

本研究經(jīng)江蘇省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2021SEZ-021-03）。

手術(shù)、術(shù)后處理及隨訪

患者入院當(dāng)晚急診行壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)+肛門成形術(shù)+VSD 負(fù)壓引流術(shù)+橫結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后常規(guī)換藥，密切觀察創(chuàng)面變化；術(shù)后聯(lián)合使用奧硝唑和頭孢唑啉鈉抗感染治療。于術(shù)后第10 天復(fù)查CT（圖3）。于術(shù)后第23 天行骶尾部游離皮片移植術(shù)+VSD 負(fù)壓引流術(shù)。于2021 年3 月19 日出院?；颊叱鲈? 個(gè)月后門診復(fù)查CT（圖4）?；颊叱鲈喊肽旰笮袡M結(jié)腸造口還納術(shù)，現(xiàn)已痊愈。

圖3 壞死性筋膜炎患者術(shù)后第10天CT影像。A為腰5平面影像，B為尾骨尖平面影像，C為肛管平面影像；紅色箭頭為損傷區(qū)域

圖4 壞死性筋膜炎患者術(shù)后3個(gè)月CT影像。A為腰5平面影像，B為尾骨尖平面影像，C為肛管平面影像；紅色箭頭為損傷區(qū)域

討論

壞死性筋膜炎是壞死性軟組織感染的一種，是肌肉筋膜系統(tǒng)嚴(yán)重的感染性疾病，低發(fā)病率及高病死率使該病成為臨床中較棘手的問(wèn)題［1］。早期診斷、積極治療是改善預(yù)后的最有效方法。在臨床診斷中，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及早的分析，對(duì)早期診斷該疾病同樣至關(guān)重要。

結(jié)合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，由外傷引起的組織感染，成為導(dǎo)致肛周壞死性筋膜炎的首要可識(shí)別病因［2］。肛周術(shù)后創(chuàng)面感染、肛周皮膚或粘膜的輕微破損、非穿透性軟組織損傷也是主要的可識(shí)別病因。有研究表明，31.4%的病例是由確定的創(chuàng)傷或手術(shù)后創(chuàng)面感染造成的［3］。同時(shí)，糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及慢性肝炎等都是本病的誘發(fā)因素。

本病的治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療［4］。本例患者入院后完善相關(guān)檢查，確認(rèn)感染累及范圍，急診行手術(shù)治療。在術(shù)中觀察到，僅憑借皮膚外觀改變，很難確認(rèn)壞死組織累及范圍，筋膜炎癥波及范圍超出預(yù)期，所以必須做到仔細(xì)探查皮下筋膜層，并清除所有包括壞死痂皮和脂肪的組織，清創(chuàng)至血運(yùn)良好的正常組織，皮瓣下方及臨近組織呈輕度滲血狀態(tài)即可，以利于脂肪液化后的引流；同時(shí)，清除范圍不應(yīng)過(guò)大，既要保證壞死組織被完全清除，也要保證對(duì)正常組織的保留。該患者由于病情導(dǎo)致的大面積組織缺損不可避免，盡可能保留有活力的組織顯得尤為重要，為后期植皮提供充足條件。

除了及時(shí)規(guī)范的手術(shù)治療，合理的抗感染治療必不可少。然而在抗感染藥物選擇上，部分臨床醫(yī)生可能存在一定誤區(qū)，認(rèn)為危急重癥患者必須聯(lián)合使用抗感染能力最強(qiáng)、抗菌譜最廣的高級(jí)別抗生素。當(dāng)形成這種定式思維后，就降低了對(duì)藥物篩選的意識(shí)。在徹底清除感染性局部病灶后，使用低級(jí)別抗生素有利于及時(shí)觀察到清創(chuàng)是否到位，感染是否擴(kuò)散等病情變化，在清創(chuàng)到位的前提下，應(yīng)升階梯使用抗感染藥物。

對(duì)于手部、頜面部、四肢及背部等大面積組織缺損的患者，會(huì)選擇皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面［5-6］。其優(yōu)勢(shì)在于實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面無(wú)張力縫合，減少了術(shù)后創(chuàng)面開(kāi)裂出血等并發(fā)癥，降低了術(shù)后瘢痕增生的可能，使創(chuàng)面得以一期愈合，加快愈合時(shí)間。但在治療本例患者中，術(shù)后第3 天即出現(xiàn)骶尾部縫合線開(kāi)裂合并感染，考慮為壞死組織引流不暢導(dǎo)致繼發(fā)感染。所以在治療肛周壞死性筋膜炎中，不推薦使用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式，除了使用皮瓣技術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，如皮膚組織畸形移位、皮下血腫和皮瓣撕脫、脂肪或皮瓣的壞死等，切口縫合不利于壞死組織引流，會(huì)引起繼發(fā)感染加重病情。對(duì)于大面積組織缺損的患者，建議使用自體植皮的方式，盡可能的修復(fù)一期無(wú)法愈合的創(chuàng)面。

總之，肛周壞死性筋膜炎雖發(fā)病率低，一經(jīng)診斷需盡快手術(shù)治療［7］。術(shù)中在充分清創(chuàng)時(shí)也應(yīng)該注意保留有活力的組織，對(duì)大面積組織損傷的患者，不建議使用皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，建議適時(shí)使用植皮方法修復(fù)缺損組織，術(shù)后根據(jù)感染控制情況，建議升階梯使用抗生素。

作者貢獻(xiàn)聲明顧家博：撰寫論文；王?。簲?shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析；張春霞：數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析；金黑鷹：術(shù)者、撰寫指導(dǎo)