以便秘為臨床表現(xiàn)的冰凍骨盆1例

王憲 王麗 姚淑娟

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，濟(jì)南 250014

病例資料

1.入院情況

患者女性，51 歲，2021 年10 月因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤20 d”入院要求行手術(shù)治療。既往月經(jīng)規(guī)律，7∕24 d，量色正常，無痛經(jīng)。20 d 前外院行婦科彩超示：子宮肌瘤（子宮左后壁探及一低回聲團(tuán)塊，4.8 cm×4.4 cm）。末次月經(jīng)：2021-09-30，7 d凈。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查婦科彩超：子宮肌瘤（伴囊性變，大小約6.7 cm×6.4 cm×5.4 cm）。入院癥見：偶有下腹脹痛，無陰道流血、尿頻尿急、惡心嘔吐、發(fā)熱，大便干，小便正常。

2.完善檢查

入院后查體：宮體前位，如孕3 月大小，雙合診及三合診觸及子宮后方子宮直腸陷凹內(nèi)增厚固定，呈冰凍骨盆狀，壓痛不明顯。宮頸液基薄層細(xì)胞（TCT）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查、腫瘤標(biāo)志物均無異常。2021-10-09 全腹強(qiáng)化CT：子宮多發(fā)占位。追問病史，患者自述長(zhǎng)期便秘病史，間斷服用瀉藥促進(jìn)排便。請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮直腸占位性病變不除外，行胃腸鏡檢查，未見占位。初步診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。結(jié)合查體及輔助檢查，考慮盆腔粘連可能性大，亦不排除腸管受累，術(shù)中有行腸吻合、腸切除、造瘺可能，患者及家屬積極要求手術(shù)治療。

3.術(shù)中探查

為進(jìn)一步明確診斷，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中聯(lián)合普外科，探查見：（1）大網(wǎng)膜可見一個(gè)3 cm×4 cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)，剖視結(jié)節(jié)呈實(shí)性，結(jié)節(jié)內(nèi)可見膿性分泌物。（2）子宮居中，如孕3 個(gè)月大小，深陷于盆腔深處，子宮后壁及宮底與直腸及乙狀結(jié)腸致密粘連，整個(gè)盆腔固定，呈冰凍骨盆狀（圖1A），與左右盆壁及盆底間無明顯間隙；腸管與子宮左后壁及左附件區(qū)粘連更重，左側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢深包其中，無法探及，分離后于宮體左側(cè)可見膿腔破裂，有大量膿液自膿腔內(nèi)流出。（3）右側(cè)輸卵管明顯增粗、水腫、變硬，炎性反應(yīng)明顯，右側(cè)卵巢表面多發(fā)性膿包，擠壓可見膿液流出（圖1B）。（4）暴露子宮右后壁與直腸間隙，分離部分粘連，可見子宮后壁與腸管間小的膿腔，擠壓可見部分膿液流出。行全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，剖視子宮見子宮內(nèi)膜菲薄，子宮左后壁可見6 cm×7 cm×7 cm子宮肌瘤，瘤體可見多發(fā)膿腔，大量黃色膿性分泌物自膿腔流出（圖1C）。子宮左側(cè)可見直徑5 cm 膿腔，考慮為切除子宮左側(cè)宮旁時(shí)探查到的破裂膿腔（圖1D），剖視右側(cè)輸卵管管腔內(nèi)可見蒼白色，糟脆組織，少許膿液位于輸卵管管腔內(nèi)。將切除組織送快速冰凍病理，病理提示炎性壞死性結(jié)節(jié)。再次探查直腸與乙狀結(jié)腸，直腸及盆底組織充血水腫明顯，乙狀結(jié)腸及系膜與子宮后壁粘連緊密，直腸遠(yuǎn)端狹窄、變硬，質(zhì)糟脆，若硬性分離，會(huì)發(fā)生腸管破裂，評(píng)估病情，無法行腸吻合術(shù)，與患者家屬商議后同意行部分乙狀結(jié)腸切除+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

圖1 患者女性，51歲，子宮肌瘤。A為“冰凍骨盆”表現(xiàn)，B為右卵巢膿腫，C為子宮肌瘤伴膿腫，D為宮體左側(cè)膿腔破裂

4.術(shù)后常規(guī)病理

（1）子宮：漿膜下子宮平滑肌瘤，囊性變，膿腫形成。（2）右側(cè)輸卵管：輸卵管積膿，輸卵管周圍炎。（3）卵巢：卵巢白體，表面膿腫形成。（4）大網(wǎng)膜：網(wǎng)膜組織纖維結(jié)締組織增生，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫形成。

5.術(shù)后隨訪

術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療，患者病情平穩(wěn)。出院后1、3、6 個(gè)月各隨訪1 次。患者術(shù)后恢復(fù)順利，腹壁造瘺口排便通暢，無腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等癥狀。

討論

冰凍骨盆指的是盆腔呈硬塊狀，且其中的臟器無法移動(dòng)，活動(dòng)度較差的狀態(tài)。一般不行剖腹探查術(shù)不易發(fā)現(xiàn)，婦科檢查多表現(xiàn)為子宮活動(dòng)性受限，甚至完全固定［1］。臨床上，最常見的引起冰凍骨盆的原因是腫瘤。如晚期的宮頸癌、卵巢癌，腫瘤可能侵及蔓延至整個(gè)盆腔，并向兩側(cè)浸潤(rùn)達(dá)骨盆壁，子宮、輸卵管和卵巢均受侵被固定，整個(gè)盆腔呈硬塊狀，宛如被冰凍了一樣，所以稱之為冰凍骨盆。此外，慢性盆腔結(jié)締組織炎，炎癥蔓延至子宮骶骨韌帶處，使纖維組織增生、變硬，使子宮固定，宮頸旁組織也增厚變硬，向外呈扇形擴(kuò)散，也可形成冰凍骨盆。臨床上，子宮內(nèi)膜異位癥、既往多次手術(shù)史也可導(dǎo)致冰凍骨盆［1-2］。

盆腔炎性疾?。≒ID）指由女性上生殖道感染引起的一組疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎等［3］。常見癥狀包括下腹痛、陰道分泌物增多、異常出血、性交痛等。未經(jīng)規(guī)范診治，PID可能對(duì)育齡女性的性生殖健康造成重大危害，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。臨床診治PID 時(shí)，不僅需要糾正急性癥狀，更需要關(guān)注亞臨床及慢性感染，以最大程度預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。包括不孕、異位妊娠、輸卵管卵巢膿腫、肝周圍炎綜合征、盆腔炎反復(fù)發(fā)作及慢性盆腔疼痛等［5］?！氨鶅龉桥琛笔瞧渥顬閲?yán)重的并發(fā)癥之一。臨床需和異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及破裂、急性闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥性腸病等相鑒別［6］。

本例患者因“子宮肌瘤”要求入院行手術(shù)治療，既往無手術(shù)外傷史及腸道病變病史，慢性起病，追問病史僅以便秘為主要表現(xiàn)，無發(fā)熱、腹痛等盆腔炎性疾病典型癥狀，婦科彩超、腹部CT 提示多發(fā)性子宮肌瘤。術(shù)前結(jié)合患者癥狀及輔助檢查，無法明確盆腔炎性疾病診斷，但根據(jù)婦科雙合診及三合診檢查，考慮盆腔粘連可能，結(jié)合術(shù)中所見及病理，盆腔固定，粘連嚴(yán)重，其內(nèi)多發(fā)膿腫形成，呈“冰凍骨盆”，與婦科檢查情況一致。明確診斷：（1）漿膜下子宮平滑肌瘤囊性變伴膿腫形成；（2）子宮積膿；（3）右輸卵管積膿；（4）右輸卵管周圍炎；（5）右卵巢膿腫；（6）盆腔膿腫；（7）盆腔粘連；（8）腸粘連。因直腸遠(yuǎn)端狹窄、變硬、質(zhì)地糟脆、功能喪失，無法行腸吻合術(shù)，只能暫行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

回顧本病例治療過程，多學(xué)科合作順利完成手術(shù)，極大改善了術(shù)后的生活狀態(tài)。但因癥狀不典型，既往只是簡(jiǎn)單當(dāng)作慢性便秘長(zhǎng)期服用通便藥物進(jìn)行治療，未能及時(shí)就診，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。有專家指出，對(duì)于有婦科疾病臨床表現(xiàn)的患者，盆腔檢查是一項(xiàng)重要的檢查手段；對(duì)無癥狀女性而言，盆腔檢查也可用于部分婦科良惡性疾病的篩查［7］。結(jié)合本病例亦證實(shí)了婦科檢查的重要性。因此門診就診的有性生活史患者，無論有無典型癥狀，盆腔雙合診、三合診檢查均具有重要意義，能夠提高盆腔粘連的術(shù)前診斷，對(duì)于臨床治療方案的選擇、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的判定至關(guān)重要。