小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水的PCNL治療策略

楊增祥 易會興 鄒毓華

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1急診科，江西 贛州 341000；2泌尿外科)

小腎盂是指臨床上較少見到的分支形、圓柱狀腎竇內腎盂，容量3～5 ml。分支形腎盂多為腎上、中、下盞直接交匯而成，交匯處不膨大無明顯腎盂。由于腎盂輸尿管移行部內徑及腎脊角較小等原因，易形成結石。小腎盂結石梗阻的治療一直是泌尿外科手術的難點，具有腎盂容量小、結石平均負荷大、多發(fā)且分散、易并分隔型腎盞積水等特點，患者表現(xiàn)為不同程度血尿、疼痛，部分患者尿液排出不暢，增加了生理不適，同時也對患者生活質量產生了一定的影響〔1〕。若治療不及時或治療方案不當，輕者會引起腎臟損傷、萎縮，重則會威脅患者生命安全。傳統(tǒng)開放取石手術創(chuàng)傷大，術中存在較高的大出血風險，再加上手術應激，患者術后恢復效果不佳，易引起并發(fā)癥，效果不甚理想。近年來，微創(chuàng)理念不斷發(fā)展，醫(yī)療器械不斷更新，經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)被應用于復雜性腎結石并腎盞積水治療，該手術方案具有手術視野清晰、創(chuàng)傷小、結石清除徹底等優(yōu)勢，為探究其應用價值，本研究對比盂結石梗阻并分支型腎盞積水患者不同手術方案的療效差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年5月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院確診為小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水患者60例，按照1～60發(fā)放數(shù)字卡片，單號為觀察組，雙號為對照組，各30例。觀察組：男17例，女13例，年齡51～76歲，平均(59.28±6.58)歲；病程(4.38±1.24)年；結石直徑2.0～5.9〔平均(4.59±1.42)〕mm；其中19例為單側結石，11例為雙側結石。對照組：男18例、女12例，年齡52～75歲，均值(59.31±6.07)歲；病程(4.32±1.22)年；結石直徑2.0～5.8〔平均(4.55±1.41)〕mm；其中20例為單側結石，10例為雙側結石。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 入組標準：(1)經過超聲診斷、CT及磁共振成像(MRI)檢查患者均確診為小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水，參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》〔2〕。(2)已經就研究事項向患者一一解釋說明，家屬及患者均了解，自愿加入，研究獲得醫(yī)學倫理委員會許可。(3)年齡≥50歲。排除標準：(1)累及重要臟器、肝腎功能明顯異?；蚴軗p者；(2)存在意識模糊或神志不清、精神障礙者；(3)合并腫瘤者；(4)血常規(guī)檢查有明顯異常；(5)對手術不耐受或存在禁忌證；(6)既往存在腹部或胸部手術史患者；(7)妊娠及哺乳期女性；(8)研究期間患者出現(xiàn)院內不良事件或伴隨其他突發(fā)狀況、嚴重并發(fā)癥，導致生命受到威脅者。

1.3方法 對照組：采用傳統(tǒng)輸尿管切開取石術治療。在腰部位置行一手術切口，將腹腔打開后，對結石進行探查，明確結石位置、性狀、體積等，在結石上方采用輸尿管鉗對結石進行固定，然后將輸尿管切開，完成取出結石，術后常規(guī)留置雙J管。手術完成后給予常規(guī)止血操作，術后予以抗感染治療。觀察組：行PCNL治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，經尿道輸尿管鏡留置一根或兩根5F輸尿管導管建立人工“腎積水”，留置導尿。再取頭高足低俯臥位，腎區(qū)腹部下墊枕。C型臂X線監(jiān)視或B超引導下，常規(guī)于12肋下或11肋間腋后線交點作穿刺。用18G穿刺針向目標盞穿刺，成功后通過穿刺針鞘引入斑馬導絲，沿導絲依次從8F～18F逐漸擴張皮腎通道，最后置入相應Peel-away套鞘推入腎收集系統(tǒng)內。輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結石情況。在加壓注水條件下，經輸尿管鏡置入鈥激光光纖，將結石擊碎后沖出或取出。鏡下無結石殘留后經套鞘順行留置雙J管，經套鞘置入16F/18F造瘺管至腎收集系統(tǒng)內，拔除套鞘，固定造瘺管并接引流袋。術后對患者進行嚴密觀察，并隨訪近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況。術后定期對患者復查B超、腹部立位平片(KUB)，了解結石清除情況及腎積水恢復情況。

1.4觀察指標 ①手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間和住院時間。②比較兩組患者治療前及治療后6個月的腎功能指標，包括尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)。檢測時間為治療前及治療后6個月，均為清晨空腹采血，以4 ml為宜，保存于抗凝管，3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm，保存于冰箱待測，溫度設置為20℃。SCr指標采用肌酐酶法檢測，BUN采用放射免疫法檢測，相關試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。③患者術后并發(fā)癥包括穿孔、感染、出血黏膜撕脫〔3〕。④結石清除標準：經過治療，90%以上結石被清除表示完全清除，60%～90%結石被清除表示部分清除，治療后結石清除率低于60%表示未清除〔4〕。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 觀察組手術、術后拔管及住院時間更短，且術中出血量、術后引流量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

2.2兩組Scr、BUN水平比較 治療前兩組Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組Scr、BUN均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組Scr、BUN水平比較

2.3兩組結石清除率比較 結石清除率比較，觀察組(96.7%，完全清除24例、部分清除5例、未清除1例)顯著高于對照組(73.3%，完全清除18例、部分清除4例、未清除8例；P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組穿孔、出血各1例，占6.7%(2/30)，對照組穿孔、出血例數(shù)各2例，3例感染，1例黏膜撕脫，占26.7%(8/26)，兩組比較并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320,P<0.05)。

3 討 論

小腎盂結石是腎結石常見的類型，患者多伴隨疼痛、感染及尿路梗阻。梗阻性泌尿系統(tǒng)結石主要指的是結石阻塞了排尿系統(tǒng)的排泄通道，使得腎臟產生的小便不能通過腎盂、輸尿管、膀胱、尿道而排出，雙腎小結石，結石在腎盂里，當阻塞了輸尿管開口或到達輸尿管中引起梗阻，即為小腎盂結石梗阻。所以這種梗阻性泌尿系統(tǒng)結石的界定需要根據(jù)具體情況而定。分支型腎盞積水是小腎盂結石梗阻最為常見的合并疾病。以往有學者在研究中提出，腎積水形成原因復雜多樣，有先天性的因素和后天性的因素，先天性因素包括輸尿管或者腎盂腎臟畸形，導致尿液引流不暢〔5〕。后天性因素常見的則為結石或者腫瘤導致輸尿管梗阻，積水就是輸尿管腎盂這個位置發(fā)生梗阻，所以導致尿液排泄不暢，最后導致腎盂擴張，形成腎積水。腎積水的癥狀主要就是腹部的包塊，腹部飽脹感，部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿頻、 尿急、尿痛等癥狀。隨著病程的延長，會嚴重影響到患者腎功能〔6〕。

傳統(tǒng)臨床針對小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水患者多采用輸尿管切開取石術治療，有利于患者癥狀改善，且能夠清除大部分結石，但該手術方式創(chuàng)傷大，對患者傷害較大，容易破壞患者身體組織，引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，影響術后恢復。部分患者尤其是高齡患者合并基礎疾病多、抵抗力及免疫力低，對手術耐受性差，效果不甚理想。以最小的創(chuàng)傷獲得最好的手術效果，一直是外科醫(yī)生追求的目標。近年來，伴隨物質生活水平的提升，患者對醫(yī)療服務質量提出了更高的要求，期望通過微創(chuàng)甚至于無創(chuàng)技術達到診治疾病的目的。尤其對復發(fā)率高的上尿路結石，微創(chuàng)治療顯得尤為重要。近年來，PCNL在臨床上的應用逐漸趨于成熟，不僅視野清晰、創(chuàng)傷小、術后恢復快，而且對于增強患者預后、提高患者生活質量有著重要的作用〔7～10〕。其治療小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水關鍵環(huán)節(jié)如下：(1)對于腎積膿高熱患者，術前先留置雙J管內引流或經皮腎造瘺外引流。(2)穿刺入路的選擇：穿刺入路的準確選擇，利于從狹小的盞頸進入腎盂，穿刺點范圍以第11肋下腋后線至肩胛線間為宜，從腎中盞的后排腎盞入路〔11，12〕。(3)通道建立后發(fā)現(xiàn)積膿即中止手術，先引流；術中出血多，術野模糊或手術時間較長，中止改期再手術。(4)對于腎盞頸口狹窄患者，術中可用鈥激光將盞頸切開，提高結石的清除率及減少腎盞頸的撕裂。(5)單通道取石困難，可采用雙通道或多通道取石〔13〕。從本研究結果看，觀察組患者在手術時間、術中出血量及術后恢復指標方面均優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了PCNL治療的優(yōu)勢。經腎上盞是臨床治療小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水的最佳入路方式。腎上盞與下盞夾角為110°左右，容易觸及下盞，采用經腎上盞入路PCNL不僅能夠獲得清晰的視野，而且鏡體容易在各個盞間通行，便于雙J管留置及取石操作〔14，15〕。本研究結果提示PCNL在改善患者腎功能方面具有突出的作用，有良好的預后及安全性。但由于本研究現(xiàn)有資源有限，病例納入過少，研究可能有所偏倚，后續(xù)需要進一步完善研究，豐富觀察指標，為試驗提供數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，PCNL應用于小腎盂結石梗阻并分支型腎盞積水患者治療，有利于改善腎功能，手術安全性高、創(chuàng)傷小，有利于提升結石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。