目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃在獲得性吞咽障礙患兒中的應(yīng)用

李承秀，周桂卿，劉莉莉，黃玘寧，甘庚蘭

(貴港市人民醫(yī)院 廣西貴港437100)

獲得性吞咽障礙通常是指因氣管插管或切開(kāi)及神經(jīng)、肌肉性疾病等因素所引起的吞咽障礙[1]。以進(jìn)食嗆咳、胃食管反流等為主要特征[2]。臨床上通常采用鼻飼法進(jìn)行喂養(yǎng)，但長(zhǎng)期鼻飼會(huì)使患兒吞咽肌群功能發(fā)生萎縮，不利于患兒預(yù)后[3]。因此，采用有效護(hù)理手段促使患兒吞咽功能恢復(fù)顯得尤為重要。目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃以恢復(fù)患兒吞咽功能為目標(biāo)，通過(guò)實(shí)施階段性康復(fù)訓(xùn)練方法，能有效訓(xùn)練患兒吞咽功能的相關(guān)肌群，增強(qiáng)其吞咽反射能力[4]。2019年1月1日～2021年12月31日，我們將目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)用于50例獲得性吞咽障礙患兒中，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的100例獲得性吞咽障礙患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合獲得性吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②年齡在1～3歲者；③家屬了解并愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形患兒；②智力障礙患兒；③心肺功能異常患兒；④?chē)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒；⑤不能全階段參與研究者。依照區(qū)組隨機(jī)化分組法將患兒分為對(duì)照組和研究組各50例。研究組男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年齡(2.79±0.43)歲；發(fā)病原因：氣管插管17例(34.00%)，氣管切開(kāi)22例(44.00%)，其他11例(22.00%)。對(duì)照組男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年齡(2.88±0.62)歲；發(fā)病原因：氣管插管19例(38.00%)，切管切開(kāi)24例(48.00%)，其他7例(14.00%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式。①吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行發(fā)音、咀嚼等吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次10～20 min。②進(jìn)食訓(xùn)練：訓(xùn)練前刺激口腔，選擇密度均勻且不易出現(xiàn)誤咽的流質(zhì)食物，使用小勺喂食，每次喂食100～200 ml，若患兒出現(xiàn)咳嗽，則立即停止訓(xùn)練，在患兒恢復(fù)完好后再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，具體內(nèi)容如下。①樹(shù)立明確目標(biāo)：針對(duì)獲得性吞咽障礙患兒，為縮短患兒鼻飼時(shí)間，其訓(xùn)練計(jì)劃主要為促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù)。②階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患兒吞咽障礙程度，設(shè)立階段性訓(xùn)練，遵循先易后難的原則，喂養(yǎng)密度、形態(tài)均勻的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。③吞咽功能訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：選擇合適進(jìn)食體位，避免異常動(dòng)作出現(xiàn)；吞咽時(shí)應(yīng)注意下頜向下，頭偏向吞咽功能較弱的一側(cè)；進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，每次吞咽后咳嗽，確保呼吸道暢通；密切觀(guān)察患兒呼吸，正常進(jìn)食時(shí)食物通過(guò)咽部需要短暫的呼吸停頓，每次吞咽時(shí)間應(yīng)短于10 s。④吞咽肌群訓(xùn)練：加強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)，誘導(dǎo)患兒做空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運(yùn)動(dòng)和伸舌運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激患兒舌、喉、咽部，提高其敏感性；空吞咽訓(xùn)練：誘導(dǎo)患兒做空吞咽口水或小冰塊訓(xùn)練；語(yǔ)言訓(xùn)練：誘導(dǎo)患兒進(jìn)行發(fā)音、數(shù)數(shù)等訓(xùn)練，鍛煉患兒口、唇、聲帶及喉活動(dòng)能力。⑤進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患兒吞咽障礙程度選擇食物種類(lèi)，逐步完成流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、固體食物的過(guò)渡，進(jìn)食前先喂少量溫開(kāi)水，觀(guān)察患兒是否能進(jìn)行正常吞咽，若無(wú)法正常吞咽則需進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)、治療、護(hù)理，直至患兒能正常吞咽為止；若吞咽正常則再進(jìn)行喂食，使用扁平、柄長(zhǎng)的湯匙進(jìn)行喂食，由少至多，逐漸增至安全一口量為止，以患兒吞咽0.5 h內(nèi)無(wú)咳嗽為宜。⑥院外訓(xùn)練：院內(nèi)訓(xùn)練期間讓家屬學(xué)習(xí)相應(yīng)吞咽訓(xùn)練操作方法和知識(shí)，出院后囑家屬進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，患兒院外訓(xùn)練期間，需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上指導(dǎo)，以避免意外情況的發(fā)生。兩組均干預(yù)2周，干預(yù)后1個(gè)月回院復(fù)查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①恢復(fù)情況：包括留置胃管時(shí)間、重新插管發(fā)生情況和住院時(shí)間。②干預(yù)前、干預(yù)2周后吞咽功能：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)進(jìn)行評(píng)估[6]，包括臨床檢查(23分)、5 ml水吞咽(11分)、60 ml水吞咽(12分)三部分，總分為18～46分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽功能越差。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良。④干預(yù)后1個(gè)月吞咽結(jié)局：采用吞咽障礙結(jié)局和嚴(yán)重度量表(DOSS)進(jìn)行評(píng)估[7]，采用1～7級(jí)評(píng)分方式，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患兒吞咽結(jié)局越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組干預(yù)后1個(gè)月DOSS評(píng)分比較 干預(yù)后1個(gè)月，研究組DOSS評(píng)分為(5.68±0.34)分，對(duì)照組評(píng)分為(5.19±0.57)分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.220，P<0.001)。

3 討論

獲得性吞咽障礙患兒因其口腔、咽喉、食管等部分器官功能受損，無(wú)法正常完成吞咽動(dòng)作，經(jīng)口攝食受阻，不能將食物安全送至胃內(nèi)[8]。故針對(duì)獲得性吞咽障礙患兒，常以鼻飼法進(jìn)行喂養(yǎng)，以滿(mǎn)足其日常相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)和水分需求。但長(zhǎng)期鼻飼不僅會(huì)增加相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，還不利于患兒吞咽功能恢復(fù)[9]。因此，縮短留置胃管時(shí)間對(duì)患兒具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，研究組留置胃管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是在目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，根據(jù)患兒吞咽障礙程度，設(shè)立階段性康復(fù)訓(xùn)練，增加患兒舌部運(yùn)動(dòng)量和吞咽動(dòng)作，使患兒口腔、咽喉部位肌群得到有效鍛煉，從而促使患兒吞咽功能恢復(fù)；通過(guò)相應(yīng)食物喂養(yǎng)，有效增加患兒進(jìn)食量，促進(jìn)患兒食欲恢復(fù)，從而有效縮短鼻飼喂養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間[10]。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可刺激患兒口腔、喉部肌肉和腦干吞咽中樞神經(jīng)，提高其吞咽肌群協(xié)調(diào)性和靈活性，從而增強(qiáng)其吞咽能力[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)2周后SSA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是在階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，通過(guò)口面部肌群運(yùn)動(dòng)，使患兒口腔肌群得到有效鍛煉，增強(qiáng)患兒咬合能力和舌活動(dòng)能力；而咽部冷刺激可刺激患兒軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生；語(yǔ)言訓(xùn)練則能提高患兒口唇、聲帶及喉頭的運(yùn)動(dòng)能力，加快患兒口腔、咽喉等器官功能恢復(fù)，還能在一定程度上避免肌肉神經(jīng)痙攣，從而有效改善患兒吞咽功能[12]。

臨床研究指出，獲得性吞咽障礙易導(dǎo)致患兒發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息等情況的發(fā)生，提高重復(fù)插管率和再手術(shù)率，對(duì)患兒預(yù)后不利。本研究結(jié)果顯示，研究組重新插管發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因可能是在階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，患兒進(jìn)行不同的攝食訓(xùn)練，能有效避免誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生；而吞咽肌群訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練能提高患兒吞咽功能，促進(jìn)患兒進(jìn)食，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，從而有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1個(gè)月，研究組DOSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃能有效改善患兒預(yù)后。其原因可能是階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃能增強(qiáng)患兒吞咽反射能力，盡早實(shí)現(xiàn)患兒經(jīng)口攝食，避免因長(zhǎng)期鼻飼而造成的患兒吞咽肌群功能萎縮，減少患兒日常生活中吞咽障礙的發(fā)生，有效改善患兒吞咽結(jié)局[14]。

綜上所述，目的驅(qū)動(dòng)下的階段性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃能有效改善獲得性吞咽障礙患兒吞咽功能，加快患兒恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒吞咽結(jié)局，對(duì)患兒預(yù)后有利。