循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

柳美玲，陸夢(mèng)馨，劉 英

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西萍鄉(xiāng)337000)

在我國(guó)慢性阻塞性肺疾病(COPD)在慢性疾病中的致死率居第5位。根據(jù)調(diào)查顯示，COPD的病死率逐年升高，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，但治療情況尚無(wú)突破性進(jìn)展[1]。COPD的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)，其他危險(xiǎn)因素還包括長(zhǎng)期吸煙史和小兒時(shí)期不良環(huán)境暴露史，一般男性發(fā)病率較女性高，且高齡人群的致死率較高。COPD的主要特征為持續(xù)性氣流受限，以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要病理變化，故COPD患者的臨床表現(xiàn)有慢性咳嗽、喘息、氣促等，當(dāng)患者自身受到外界刺激導(dǎo)致病情加重時(shí)，有可能出現(xiàn)呼吸衰竭。改善呼吸衰竭的有效治療方式為治療原發(fā)疾病及輔助通氣，除藥物治療外，機(jī)械通氣可改善患者通換氣功能[2]。機(jī)械通氣是指利用機(jī)械裝置代替及控制患者自主呼吸，為治療導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)疾病創(chuàng)造良好基礎(chǔ)條件，包括有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)通氣。考慮到COPD合并呼吸衰竭患者身體基礎(chǔ)情況較差，需長(zhǎng)期臥床通氣治療，肺部活動(dòng)性降低，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)其預(yù)后造成不良影響，必須重視其護(hù)理干預(yù)。而循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)則對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行有效預(yù)警，使護(hù)理人員提前采取有效干預(yù)措施避免不良反應(yīng)的發(fā)生，從而減少不良事件發(fā)生[3-4]。2020年1月1日～2021年6月30日，我們將循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)應(yīng)用于42例COPD合并呼吸衰竭患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院呼吸內(nèi)科同期收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg者；③年齡≤75歲者；④符合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療者；②合并惡性腫瘤者；③語(yǔ)言及認(rèn)知功能障礙者；④合并基礎(chǔ)疾病者；⑤合并重要器官功能障礙者；⑥合并全身嚴(yán)重感染者；⑦其他疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組42例。對(duì)照組男24例、女14例，年齡51～72(65.7±5.8)歲；病程2～15(8.2±2.5)年；肺功能分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)20例。觀察組男27例、女15例，年齡50～74(64.2±6.1)歲；病程2～16(8.4±2.7)年；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。入院后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予患者常規(guī)治療包括抗感染、止咳、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等，機(jī)械通氣采用飛利浦無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。定期詢問(wèn)患者自身感受，幫助患者翻身，適時(shí)叩背輔助排痰。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行咳嗽，保持氣道通暢。囑患者個(gè)人衛(wèi)生管理注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)飲食方案改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。若有不良反應(yīng)護(hù)理人員需及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組 采用循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)，具體內(nèi)容如下。生命體征監(jiān)測(cè)、常規(guī)治療及呼吸機(jī)的應(yīng)用與對(duì)照組相同。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理小組，包括1名護(hù)士長(zhǎng)，10名具備8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士及10名責(zé)任護(hù)士。入院后由責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，以簡(jiǎn)明易懂的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。簡(jiǎn)要講解COPD及呼吸衰竭的病理生理機(jī)制和特點(diǎn)，主要講解內(nèi)容包括本次治療的主要步驟、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣操作方法及其治療效果、護(hù)理過(guò)程中的注意事項(xiàng)，緩解患者因缺乏認(rèn)知而對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣產(chǎn)生的恐嚇或抗拒心理。講解結(jié)束后收集患者的問(wèn)題，并結(jié)合以往病例在治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥，分類整理完成后在數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)初步篩查后排除不符合要求的文獻(xiàn)，可能符合要求的文獻(xiàn)需全文通讀并分析是否對(duì)護(hù)理工作有指導(dǎo)作用。篩選完成后小組成員仔細(xì)閱讀入選文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)提到的并發(fā)癥及其處理和預(yù)防方法進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合本院近十年在COPD合并呼吸困難患者的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理中發(fā)生的并發(fā)癥，制訂COPD合并呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范。患者所在病房需每日消毒處理，開(kāi)窗通氣保持空氣流通?；颊叽差^需抬高30°左右，以免胃液反流至氣管引起嗆咳。定時(shí)輔助患者翻身改變體位，避免出現(xiàn)壓力性損傷，并行叩背幫助患者排痰，囑患者清潔口腔，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，當(dāng)患者感受氣流充盈時(shí)囑其深吸氣，無(wú)氣體送入時(shí)則緩慢呼氣，護(hù)理人員配合彩圖或視頻輔助講解，使患者理解并能自主使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。在無(wú)創(chuàng)通氣治療中持續(xù)加入濕化處理，定期吸出呼吸道痰液，減少或避免發(fā)生呼吸道感染。呼吸機(jī)及相關(guān)器械按照規(guī)范嚴(yán)格進(jìn)行消毒，避免交叉感染。嚴(yán)格管理管道，避免出現(xiàn)漏氣及面部壓力性損傷。機(jī)械運(yùn)行產(chǎn)生的冷凝水需及時(shí)處理，避免深入管道造成污染。在護(hù)理干預(yù)中需加強(qiáng)護(hù)理人員的手衛(wèi)生管理，避免感染。指導(dǎo)陪同家屬正確按摩方式，緩解患者軀體不適，并監(jiān)督和陪同患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，對(duì)機(jī)體恢復(fù)有一定效果。向患者講述治療成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心及護(hù)理配合度。患者的心理狀態(tài)也對(duì)護(hù)理效果造成影響，在日常交流中鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)，必要時(shí)給予心理干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良情緒影響療效和護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)：包括PaO2、PaCO2和血氧飽和度(SaO2)，PaO2和PaCO2采用沃芬GEM3500血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，SaO2采用飛利浦D818指夾式血氧儀檢測(cè)。②生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷(SGRQ)[6]進(jìn)行評(píng)估，從呼吸癥狀、活動(dòng)能力及生活影響3個(gè)維度分析疾病對(duì)患者的影響，從而判斷患者的生活質(zhì)量，每個(gè)維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。③心理狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[7]進(jìn)行評(píng)估，HADS-A評(píng)估焦慮程度，HADS-D評(píng)估抑郁程度，0～7分為無(wú)癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為確認(rèn)存在癥狀。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部感染、局部皮膚損傷、腹脹、眩暈。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后SGRQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后SGRQ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后HADS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后HADS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

目前COPD在40歲以上人群中的發(fā)病率較高，病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者的病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十年以上，隨著組織損傷逐漸加重，患者的通氣換氣功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而出現(xiàn)肺心病或呼吸衰竭等并發(fā)癥，對(duì)患者的生理、心理都有不同程度的影響，生活質(zhì)量也因此下降[8-9]。合并呼吸衰竭的COPD患者需盡快改善呼吸困難癥狀繼而進(jìn)行針對(duì)性治療，機(jī)械通氣是較常用的治療方式。在機(jī)械通氣輔助治療過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高，傳統(tǒng)護(hù)理僅對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行處理，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)判斷和預(yù)防能力較差[10]。循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通過(guò)對(duì)以往案例中發(fā)生過(guò)的并發(fā)癥進(jìn)行整理分析，并制訂有效的預(yù)防規(guī)范，從而減少風(fēng)險(xiǎn)事件，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組PaO2和SaO2高于對(duì)照組(P<0.01)，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有助于改善患者血?dú)庵笜?biāo)。循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使患者對(duì)呼吸機(jī)的作用及使用方法有所了解，從而提高治療配合度。在呼吸機(jī)的使用過(guò)程中，患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)鍛煉，使氣體交換的改善效果更明顯[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組SGRQ中呼吸癥狀、活動(dòng)能力和生活影響評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警可有效改善患者生活質(zhì)量。SGRQ評(píng)分結(jié)果取決于疾病對(duì)患者的影響程度及患者對(duì)疾病的認(rèn)知，護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育使其對(duì)COPD有一定的了解，除常規(guī)護(hù)理外，還加入了對(duì)病區(qū)的環(huán)境管理、呼吸機(jī)管理等，良好的醫(yī)療環(huán)境及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可提高治療效果，有助于緩解病情。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)下，護(hù)理中的不良事件減少，促進(jìn)患者恢復(fù)，因此生活質(zhì)量得到改善。護(hù)理后，觀察組HADS-A和HADS-D評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警可有效改善患者的心理狀態(tài)。循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理干預(yù)根據(jù)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員向患者講述以往成功治療案例，緩解患者緊張、恐懼等負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，因此患者的心理狀況較好。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明循證案例分析下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。在查閱文獻(xiàn)后總結(jié)出可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，幫助患者改變體位及叩背可避免痰液阻塞氣道，呼吸機(jī)管理和衛(wèi)生管理有效降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)家屬正確按摩方法可緩解患者不適，因此觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率降低[12]。

綜上所述，循證案例下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)可改善COPD合并呼吸衰竭患者的通換氣功能，緩解呼吸困難癥狀，同時(shí)改善生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，有臨床應(yīng)用價(jià)值。