效果遞進(jìn)式營養(yǎng)支持護(hù)理在尿毒癥血液透析患者中的應(yīng)用

吳 靜，曹曉紅，徐林芳

(常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū) 江蘇常州213000)

尿毒癥是腎臟器官功能障礙不能自行產(chǎn)生尿液，致使機(jī)體內(nèi)分泌功能異常、酸堿水平失調(diào)的急性慢性腎病晚期階段常見疾病，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、出血貧血傾向顯著、機(jī)體消瘦、下肢水腫等癥狀，隨著病情逐漸惡化，還會發(fā)生心律失常、呼吸腎臟等多器官功能衰竭等并發(fā)癥，不僅影響了患者的日常行為生活，嚴(yán)重時還會威脅患者生命安全[1]。持續(xù)血液透析通過將患者機(jī)體內(nèi)部血液，在半透膜原理的借助下，進(jìn)行對流、擴(kuò)散，從而達(dá)到蘊(yùn)含毒素的血液得以很好地凈化的效果，成為延續(xù)尿毒癥患者生命時長地首選治療方案。但由于部分護(hù)理人員在護(hù)理過程中，忽視了患者自身機(jī)體生理、心理等方面的需求，導(dǎo)致患者臨床治療配合程度較差，臨床護(hù)理效果不容樂觀[2]。因此，采取較為科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施十分關(guān)鍵。效果遞進(jìn)式營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)通過對患者自身機(jī)體實際營養(yǎng)狀態(tài)，給予其針對性較強(qiáng)的膳食營養(yǎng)支持方案，有效提高患者生命質(zhì)量水平，廣泛應(yīng)用在肛腸科系統(tǒng)疾病臨床護(hù)理領(lǐng)域[3]。本文通過對尿毒癥行血液透析患者實施效果遞進(jìn)式營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)進(jìn)行深入分析，探究其對患者生命質(zhì)量、低蛋白血癥發(fā)生情況的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～12月31日收治的98例尿毒癥血液透析患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰離子間隙、血肌酐、血鈣、血磷、血常規(guī)、尿常規(guī)等生化實驗室檢查，聯(lián)合CT、腹部B超等檢查，符合2012年全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②年齡30～60歲者；③血肌酐>707 μmol/L，難以糾正的高鉀血癥、代謝性酸中毒者，其中血鉀>7.0 μmol/L，緊急透析適應(yīng)證者；④持續(xù)血液透析>3個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酮癥酸中毒急性發(fā)作期、急性心肌梗死及嚴(yán)重顱腦外部重創(chuàng)損傷出血者；②處于月經(jīng)周期、哺乳期及妊娠期者；③伴隨較為嚴(yán)重的呼吸腎臟功能衰竭、消化道功能障礙及高分解代謝性疾病者。將患者隨機(jī)分為對照組和研究組各49例。對照組男25例(51.02%)、女24例(48.98%)，年齡(42.39±1.22)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.34±1.28)；透析時間(6.59±1.44)個月；付費方式：醫(yī)保20例(40.82%)，自費29例(59.18%)；地區(qū)：城市22例(44.90%)，農(nóng)村27例(55.10%)；受教育程度：大專及以下26例(53.06%)，本科及以上23例(46.94%)。研究組男24例(48.98%)、女25例(51.02%)，年齡(42.41±1.26)歲；BMI(20.36±1.31)；透析時間(6.52±1.48)個月；付費方式：醫(yī)保19例(38.78%)，自費30例(61.22%)；地區(qū)：城市21例(42.86%)，農(nóng)村28例(57.14%)；受教育程度：大專及以下27例(55.10%)，本科及以上22例(44.90%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。①密切觀察患者自身呼吸、心率、脈搏、體溫等生命體征的變化情況，并遵從醫(yī)囑定時給予患者常規(guī)藥物干預(yù)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并默契配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療。②為提高患者臨床治療的配合程度，護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解血液透析相關(guān)專業(yè)知識、護(hù)理注意事項，增加患者對疾病治療相關(guān)知識的了解與掌握。同時，實時關(guān)注患者自身心理情緒的變化情況，及時給予心理疏導(dǎo)，提高臨床治療的主動性、積極性[5]。③為避免發(fā)生滲血、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥，護(hù)理人員做好健康指導(dǎo)，囑其避免提取重物，培養(yǎng)有利于疾病發(fā)展恢復(fù)的飲食習(xí)慣和作息，根據(jù)實際恢復(fù)情況，制訂適宜的訓(xùn)練計劃。

1.2.2 研究組 采用效果遞進(jìn)式營養(yǎng)支持護(hù)理。為更好地了解患者病程實際變化情況，及時調(diào)整所攝入的營養(yǎng)劑量，護(hù)理人員可通過采用主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)對患者營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行主觀評分及篩查，主要從胃腸道癥狀、體重增減情況、肌肉和皮下脂肪變化、食欲狀態(tài)等方面進(jìn)行評價，滿分為7分，根據(jù)得分不同將其分為A、B、C 3個不同營養(yǎng)程度等級，A級：6～7分表示營養(yǎng)狀態(tài)處于良好的狀態(tài)；B級：3～5分表示營養(yǎng)處于疑似營養(yǎng)不良狀態(tài)；C級：1～2分表示營養(yǎng)處于嚴(yán)重不良狀態(tài)。護(hù)理人員可根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀態(tài)的輕重程度，制訂針對性較強(qiáng)的營養(yǎng)支持護(hù)理，并隨著患者營養(yǎng)狀態(tài)的逐漸好轉(zhuǎn)，及時調(diào)整護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 C級 為改善患者營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，護(hù)理人員盡早對患者進(jìn)行全營養(yǎng)型營養(yǎng)配制液支持，熱氮比為145∶1，總攝入能量供給范圍25～30 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)攝入1.25～1.50 g/d占總攝入量的20%，脂肪占總攝入量30%，碳水化合物占總攝入量的50%[6]。在配制營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)種類的選擇時，應(yīng)選用酪氨基、丙氨酸等含量較少，維生素較高的植物優(yōu)質(zhì)蛋白，并給予魚類、牛奶、瘦肉、芝麻、菠菜、木耳等搭配，注入速率保持在20～30 ml/h,每次300～500 ml，每2次之間間隔3～4 h。

1.2.2.2 B級 隨著患者自身營養(yǎng)狀態(tài)情況、機(jī)體承受能力的逐漸恢復(fù)，護(hù)理人員可適當(dāng)調(diào)整患者營養(yǎng)液攝入劑量，將患者攝入的總熱量控制在40～45 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)占總攝入量的20%～25%，脂肪占總攝入量的30%～35%，碳水化合物占總攝入量的35%～40%，每次輸注量隨之增加至500～800 ml，營養(yǎng)鼻飼液溫度應(yīng)保持在38～42 ℃，注入速率保持在30～50 ml/h，間隔4 h進(jìn)行1次，持續(xù)鼻飼輸注，為避免機(jī)體發(fā)生感染，輸注后使用20～30 ml溫開水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。

1.2.2.3 A級 隨著患者營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能的恢復(fù)，對鼻飼胃管拔除者應(yīng)根據(jù)其飲食習(xí)慣、愛好，為其制訂基本營養(yǎng)膳食計劃，肉類攝入量為30～35 g，優(yōu)選瘦肉、水產(chǎn)品等；蛋類盡量食用鴨蛋白、雞蛋白，攝入量維持在55～60 g；豆類采用豆腐、豆?jié){等磷含量較少的豆類制品350～400 g；應(yīng)采用含鉀、蛋白質(zhì)、磷等較低的玉米淀粉、小麥淀粉等替換常規(guī)主食，淀粉、薯類控制攝入量在100 g，谷類100～150 g；水果中磷含量較為適中，可適當(dāng)多加攝入，控制為300～350 g。護(hù)理人員可按照三餐兩點式進(jìn)行膳食攝入，遵循種類多樣、少鹽、清淡等飲食原則，為避免增加心臟負(fù)荷，還應(yīng)限制鈣、鈉的攝入總量<2000 mg/d，并對患者尿排出量進(jìn)行記錄，水的攝入量在患者排出尿量的基礎(chǔ)上加500 ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命質(zhì)量：采用歐洲五維健康量表(EQ 5D)視覺模擬評分法(VAS)(EQ-5D VAS)對患者進(jìn)行綜合測評，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明生命質(zhì)量越好。②定時檢測尿素氮清除率(UCL)正常范圍為60%～125%，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)正常范圍為(4～10)×109/L，BMI正常范圍為18.5～23.9，血清白蛋白(ALB)正常范圍為40～55 g/L[7]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：嚴(yán)密觀察患者并發(fā)癥(低蛋白血癥、內(nèi)瘺感染、皮下血腫、營養(yǎng)不良)發(fā)生情況，臨床癥狀越少說明發(fā)生率越低[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后生命質(zhì)量、臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后生命質(zhì)量、臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)水平不斷發(fā)展進(jìn)步，社會經(jīng)濟(jì)水平、臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)信息通信技術(shù)手段隨之提升，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識在人們生產(chǎn)生活中得到了大范圍普及傳播，在提高人們生活水平的同時，人們對自身機(jī)體健康的重視程度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的需求也呈日益增長趨勢，持續(xù)血液透析作為維持尿毒癥患者自身生命時長的重要治療手段[9]。經(jīng)相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，我國在2012年有1.13億～1.25億例慢性腎臟疾病患者，尿毒癥患者占總患病率的2%左右，為200萬～300萬例，其中采用血液透析治療的患者占總患病例數(shù)的80%，約23萬例，且以11%的年增長趨勢持續(xù)發(fā)展，引起了人們的廣泛關(guān)注[10]。由于患者腎臟器官發(fā)生慢性、不可逆損傷，導(dǎo)致其代謝功能發(fā)生障礙，對自身機(jī)體在運行過程中產(chǎn)生的毒素、代謝物質(zhì)等，未能及時代謝，從而繼發(fā)全身各機(jī)體器官損傷性疾病，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、勞力性呼吸困難、周圍神經(jīng)病變等[11]。血液透析作為尿毒癥患者臨床治療首選，通過凈化患者血液，從而延長患者生命[12]。但由于部分患者在實施血液透析治療過程中，機(jī)體攝入蛋白質(zhì)不足，導(dǎo)致胃腸道消化功能發(fā)生異常，造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，威脅患者生命安全。因此，采取較為及時、全面有效的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。

效果遞進(jìn)式營養(yǎng)支持作為現(xiàn)階段護(hù)理理念較為人性化、護(hù)理方法較為新穎科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，通過對患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)實時監(jiān)測記錄，及時調(diào)整患者蛋白質(zhì)、熱量的攝入量，很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理中存在的不足，提高患者的生命質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組EQ-5D VAS評分、UCL、WBC、BMI、ALB優(yōu)于對照組(P<0.01)，與朱田等[13]研究結(jié)果一致。由此可見，為提高患者生命質(zhì)量，護(hù)理人員可通過采用SGA對患者實際營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行分析，根據(jù)得分不同將其分為A、B、C 3個不同營養(yǎng)程度等級，并制訂針對性較強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)，可在患者恢復(fù)早期進(jìn)行較為及時、有效的營養(yǎng)支持，有利于改善患者臨床各項指標(biāo)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組低蛋白血癥、內(nèi)瘺感染、皮下血腫、營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組(P<0.05)?？梢?，通過對營養(yǎng)狀態(tài)于嚴(yán)重不良的患者實施早期全營養(yǎng)液支持，有助于維持患者自身營養(yǎng)蛋白含量處于平衡狀態(tài)，降低低蛋白血癥的發(fā)生率；同時隨著患者營養(yǎng)狀態(tài)的逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，可根據(jù)患者實際情況，適當(dāng)調(diào)整患者自身熱量總攝入量、輸注量，在輸注結(jié)束后應(yīng)用溫開水進(jìn)行鼻胃導(dǎo)管的沖洗，減少感染的發(fā)生[14]。對于鼻飼胃管拔出的患者，根據(jù)其飲食習(xí)慣、愛好，為其制訂有利于機(jī)體快速康復(fù)的膳食計劃，改善患者機(jī)體免疫、代謝功能，有助于提高其臨床治療效果。

綜上所述，將遞進(jìn)式營養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)用于尿毒癥血液透析患者中，可提高患者生命質(zhì)量，改善臨床各項指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有積極意義。