醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理管理對COPD患者生活質(zhì)量、自護(hù)能力及呼吸功能的影響

任霞玉，丁培琴，易建平

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 江蘇南通226300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。迄今為止這類疾病沒有直接顯效的治療措施，主要以基礎(chǔ)治療為主，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD患者活動能力，提高其生活質(zhì)量，降低病死率。目前，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重點放在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的照護(hù)，而基層衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)護(hù)人員資源短缺且得不到充分利用[1]。加上部分老年患者由于知識水平和認(rèn)知能力及個人管理能力的限制，整體效果不理想。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合形成的統(tǒng)一體,通常由某一區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)療聯(lián)合體。我院與區(qū)域內(nèi)2家二級中心衛(wèi)生院是醫(yī)院托管模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院承擔(dān)著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生服務(wù)中心的管理職能，包含居民健康檔案的建立、慢性病的管理、家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約上門訪視等工作。我院護(hù)理部對醫(yī)聯(lián)體成員單位進(jìn)行對口幫扶，通過專人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管指導(dǎo)具體工作，護(hù)理部定期組織對成員單位進(jìn)行培訓(xùn)護(hù)理查房等，提高基層護(hù)理人員臨床工作能力和專科護(hù)理水平，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年9月30日收治的102例COPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《慢阻肺疾病診療指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床確診COPD患者；③患者身體無其他呼吸性疾病，且意識清楚，可進(jìn)行自主呼吸；④患者及家屬清楚該研究內(nèi)容，并簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心律不齊者；②合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他嚴(yán)重呼吸性疾病者；③合并肺大泡者；④存在心功能不齊或有其他重要器官衰竭者；⑤中途退出者[3]。按照系統(tǒng)隨機(jī)分配設(shè)置對照組和觀察組各51例。對照組男32例、女19例，年齡45～71(58.64±5.12)歲；肺功能分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。觀察組男31例、女20例，年齡46～70(58.53±5.09)歲；肺功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。待患者出院當(dāng)天，由護(hù)理人員對患者、家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、飲食教育、活動、鍛煉功能、就醫(yī)引導(dǎo)等。出院后1周，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話訪問患者，記錄其日常生活情況，對服藥或飲食等情況做出相應(yīng)的指導(dǎo)[4]。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理管理，具體措施如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理團(tuán)隊 以醫(yī)院護(hù)理部帶頭組建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？蒲永m(xù)護(hù)理小組，成員包括三級醫(yī)院呼吸科護(hù)理人員5名、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1家成員醫(yī)院4名護(hù)士及下屬2家衛(wèi)生院護(hù)理人員各2名，組成護(hù)理團(tuán)隊，制訂具體的工作進(jìn)度、職責(zé)分配及工作方案[5]。對小組人員實施健康教育等理論技能操作。

1.2.2.2 落實醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)性護(hù)理管理 ①出院指導(dǎo)：出院前3 d，對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括合理用藥、飲食指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、家庭氧療，保證患者出院前掌握呼吸功能鍛煉的方法，鼓勵有條件的患者滿足家庭氧療。介紹延續(xù)護(hù)理方案和團(tuán)隊成員，多數(shù)患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，通過大醫(yī)院工作人員的情況說明提高患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，有利于順利開展延續(xù)護(hù)理工作。②信息系統(tǒng)管理：三級醫(yī)院與成員醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，延續(xù)護(hù)理小組為系統(tǒng)內(nèi)一個單元，建立出院患者健康檔案，小組內(nèi)所有成員使用賬號登錄可以進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和信息共享，有利于成員醫(yī)院小組人員及時掌握出院患者信息，落實延續(xù)護(hù)理措施。③手機(jī)應(yīng)用程序的利用：建立呼吸科公眾微信平臺，以視頻、圖文形式推送健康教育知識，患者可以查看該疾病的相關(guān)信息，了解自護(hù)知識，可以線上預(yù)約專家門診和網(wǎng)上在線咨詢。建立微信群，群員為延續(xù)護(hù)理小組人員，觀察組出院患者及成員醫(yī)院區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊工作人員，通過在群里的互動，進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，提醒復(fù)查，及時回復(fù)患者的咨詢，病友分享服藥、氧療、活動等康復(fù)技能和身體健康狀況，提高自護(hù)的自覺性，加強(qiáng)護(hù)患、患患之間的溝通，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④電話及家庭隨訪：根據(jù)患者病情結(jié)合個人需求、心理、家庭等因素制訂個體化的隨訪計劃，由成員單位護(hù)士和家庭醫(yī)生簽約工作人員進(jìn)行隨訪工作。從患者出院1、12、22周進(jìn)行家庭隨訪，針對出院1、3、6個月的患者給予電話隨訪。對沒有智能機(jī)的老年人增加家庭隨訪次數(shù)，出院后1周、2周、1個月，之后每月1次上門進(jìn)行患者管理。護(hù)理人員在隨訪時了解患者目前身體恢復(fù)情況，提醒患者定時回到醫(yī)院復(fù)查，為患者改正生活中錯誤的康復(fù)措施，并講述關(guān)于并發(fā)癥預(yù)防的重要性，給予健康教育手冊，同時患者在出院后不定時推送相關(guān)疾病問題解答[6]。隨訪結(jié)束按要求填寫隨訪服務(wù)記錄表。⑤?？浦笇?dǎo)：每月組織醫(yī)院呼吸科護(hù)士到成員醫(yī)院對延續(xù)護(hù)理小組成員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，或安排社區(qū)護(hù)士來院進(jìn)修與培訓(xùn)等。社區(qū)護(hù)士在日常工作中遇到疑難棘手問題，可以隨時通過微信平臺、手機(jī)、騰訊通等信息化工具及時與醫(yī)院對口的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行溝通[7]。醫(yī)院呼吸科護(hù)士到下級醫(yī)院指導(dǎo)時候，可以開展講座、座談會等多種形式的健康教育活動進(jìn)行集體隨訪，使患者在社區(qū)享受到綜合醫(yī)院同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不僅可以使COPD病情得到更好控制，還有助于提高患者的健康素養(yǎng)及服務(wù)的滿意度[8]。

1.2.2.3 延續(xù)護(hù)理落實質(zhì)量管理 小組組長每周定時管理和監(jiān)督延續(xù)護(hù)理方案的進(jìn)展，針對三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員分工情況給予調(diào)查核實，及時調(diào)整落實過程中所形成的問題，保證延續(xù)護(hù)理管理方案可正確完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，主要包括生理功能、精力、軀體疼痛、社會功能4個方面，按照5級評分法，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好，量表用于COPD患者的Cronbach′s α為0.83。②采用改良后的呼吸困難量表(MMRC)評估患者干預(yù)前后呼吸功能，0級表示在費力運動下出現(xiàn)呼吸困難；1級為平地行走或爬坡時有呼吸困難表現(xiàn)；2級為平路行走比同齡人速度慢，或需要立刻休息；3級為步行100米或數(shù)分鐘需要立刻停下大口呼吸；4級為無法外出，或行穿衣等日常事件時表現(xiàn)出呼吸困難狀態(tài)。Cronbach′s為0.984。③采用自護(hù)能力量表(ESCA)評估患者干預(yù)前后自護(hù)能力，該量表包括自護(hù)概念、自我責(zé)任、健康知識水平及自護(hù)技能4個方面，共43個條目，采用0～4分5級評分法，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自護(hù)能力越好，Cronbach′s α和重測信度均為 0.82。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后MMRC評分比較 對照組干預(yù)前MMRC評分(2.33±0.21)分,干預(yù)后(1.80±0.10)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.384,P<0.001)；觀察組干預(yù)前MMRC評分(2.38±0.31)分，干預(yù)后(1.56±0.08)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.036,P<0.001)。兩組干預(yù)后MMRC評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.383,P<0.001)。

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

3 討論

COPD患者是屬于一種不完全可逆性的慢性氣道阻塞性疾病，具有發(fā)展快、進(jìn)行性、病程長、難治愈等特點。按照不完全統(tǒng)計顯示，COPD致死率較高，嚴(yán)重危害到我國人民的生命健康?；颊呓邮苤委煹攸c都是在醫(yī)院，與住院時間相比較，患者恢復(fù)和護(hù)理服務(wù)絕大部分在社區(qū)和居家中進(jìn)行。若住院時未得到全面的康復(fù)干預(yù)指導(dǎo)和生活技能常識培訓(xùn)，患者出院后的持續(xù)性干預(yù)工作將寸步難行，同時也會提高患者居家急性發(fā)作風(fēng)險，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后情況，且生存質(zhì)量大幅度降低[9]。隨著我國信息時代來臨，網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)用已廣泛普及，很多臨床學(xué)者對社會護(hù)理和家庭干預(yù)也引起重視，以醫(yī)院-社區(qū)+家庭為一體化的醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理成為了醫(yī)療技術(shù)探索新領(lǐng)域，彰顯出更加智能化、科學(xué)性的聯(lián)動護(hù)理管理，有效避免患者出院后護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)脫節(jié)情況。蔡劍英等[10]指出，將醫(yī)聯(lián)體管理用于慢性糖尿病患者中，可提高患者的生活技能、自護(hù)能力及生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MMRC評分優(yōu)于對照組(P<0.01)。表明醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)性護(hù)理管理模式可提高患者的呼吸功能。究其原因：該護(hù)理體系核心是以大病在醫(yī)院、小病去社區(qū)、康復(fù)在家中的理念形成，各個機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的角色不同。醫(yī)院是發(fā)揮主要的治療作用，幫助患者解答難題和遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)等功能；社區(qū)是連接到醫(yī)院和家庭之間的紐帶，為居家患者提供護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)，如健康教育、技能指導(dǎo)、常見的問題咨詢等；患者在家中、社區(qū)等地方均可通過微信公眾號平臺來獲得在線問診、信息查找等服務(wù)[11]。對如何正確完成康復(fù)訓(xùn)練、按時服藥、并發(fā)癥注意事項等相關(guān)知識要點，患者可得到不同程度的擴(kuò)展，落實整體康復(fù)訓(xùn)練和居家健康行為，改善患者病情。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ESCA評分高于對照組(P<0.01)，患者在出院前一天，由護(hù)理團(tuán)隊為患者進(jìn)行各項評估，了解其患者出院后的主要訴求，做好教育準(zhǔn)備工作，為患者制訂針對性的延續(xù)性護(hù)理計劃，通過醫(yī)院團(tuán)隊、社區(qū)工作者及患者本人和家屬一同努力協(xié)作，各種醫(yī)療健康資源以不同方式做出整合羅列，以提高患者出院后的自護(hù)能力。微信公眾號平臺的應(yīng)用滿足了患者隨時查找疾病的相關(guān)信息、護(hù)理人員定時推送疾病相關(guān)信息及在線回答問題，患者利用與時俱進(jìn)的認(rèn)知累積自護(hù)行為，自我管理隨著時間增加而不斷凸顯出來。同時，密切的電話隨訪和家庭訪問可幫助患者積極改正錯誤的康復(fù)理念，提高自護(hù)能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.01)。由此可知，觀察組出院后，醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作還在持續(xù)，定期給予患者隨訪，為患者解決生理和心理上的問題，使延續(xù)性護(hù)理管理一直延續(xù)。而網(wǎng)絡(luò)平臺的參與提高了患者的積極性和主動性，以提升患者的依從性，對醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)理觀察工作積極配合。網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)逐漸滲透到每個人的生活中，融入到醫(yī)療服務(wù)體系時，可提升工作效率，整合醫(yī)院和社區(qū)二者之間的資源，為患者提供個性化的護(hù)理服務(wù)，以提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，對COPD患者給予醫(yī)聯(lián)體模式延續(xù)護(hù)理管理，可提高患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量，改善其呼吸功能，值得臨床大力推廣。