結(jié)構(gòu)化的老年綜合評(píng)估方案對(duì)預(yù)防老年患者院外跌倒的影響

徐 蕾，王瑾瑜，馬 肖，趙興萍，閆 菲，郝敬波

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

目前，老年跌倒問(wèn)題是我國(guó)最關(guān)注的公共健康問(wèn)題之一，老年人因自身肢體功能和身體素質(zhì)呈不斷下降的趨勢(shì)，若出現(xiàn)跌倒會(huì)引起骨折或臟器損傷等嚴(yán)重情況[1]。同時(shí)會(huì)給患者家庭及社會(huì)造成額外的壓力，對(duì)生活質(zhì)量造成影響，也是目前引起患者意外死亡的最主要原因。跌倒可能會(huì)發(fā)生在任何場(chǎng)所如社區(qū)與醫(yī)院，但因醫(yī)療資料有限，很多老年患者在病情得到穩(wěn)定后選擇居家靜養(yǎng)，因此，在住院期間接受跌倒預(yù)防干預(yù)不能夠完全適用院外跌倒中[2]。結(jié)構(gòu)化的老年綜合評(píng)估方案(CGA)[3]主要指評(píng)估老年患者整體健康的一種模式，可以全面化深入折射老年患者出現(xiàn)跌倒的表現(xiàn)，為其制訂科學(xué)性的護(hù)理方案。2020年1月1日～2021年9月1日，我們對(duì)44例老年患者實(shí)施CGA，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的88例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獨(dú)立或依靠工具行走者；②意識(shí)和認(rèn)知良好，具備良好溝通能力者；③家屬及患者清楚該研究項(xiàng)目，并簽署知情同意書(shū)；④住院后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估>45分，處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②惡性腫瘤者；③精神類(lèi)疾病者；④依從性較差者；⑤意外死亡者。按照隨機(jī)盲抽法分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組男21例、女23例，年齡56～82(69.24±5.64)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血壓20例，慢性阻塞性肺疾病5例，骨質(zhì)疏松5例；疾病類(lèi)型：腦梗死17例，冠心病27例。觀察組男23例、女21例，年齡57～81(69.31±5.54)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，高血壓18例，慢性阻塞性肺疾病7例，骨質(zhì)疏松4例；疾病類(lèi)型：腦梗死18例，冠心病26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均在住院6 h內(nèi)由護(hù)理人員進(jìn)行第1次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在住院期間每周重復(fù)評(píng)估1次，按照患者病情變化不定時(shí)評(píng)估2次，并落實(shí)跌倒質(zhì)控管理，干預(yù)時(shí)間持續(xù)6個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，護(hù)理人員在患者住院后進(jìn)行健康教育，告知可能會(huì)出現(xiàn)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并科普跌倒后對(duì)身體產(chǎn)生的影響，同時(shí)講解預(yù)防告知。出院前，護(hù)理人員為患者發(fā)放預(yù)防跌倒教育手冊(cè)，并按照身體具體情況給予藥物調(diào)整和肢體干預(yù)；在居家靜養(yǎng)期間，護(hù)理人員每周進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪，并及時(shí)記錄患者恢復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 實(shí)施CGA，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建CGA小組 小組成員包括老年科護(hù)士5名、全科醫(yī)生1名，小組成員均接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CGA目前發(fā)展現(xiàn)狀、CGA評(píng)估工具方式及CGA檔案建立流程等；小組工作職責(zé)需要將CGA結(jié)果統(tǒng)計(jì)成電子檔案，并按照評(píng)估及結(jié)果制訂結(jié)構(gòu)化的跌倒預(yù)防內(nèi)容，落實(shí)出院隨訪及收據(jù)收集等工作。該小組通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)及該院預(yù)防跌倒護(hù)理的實(shí)際情況,制訂專(zhuān)家咨詢表進(jìn)行專(zhuān)家頭腦風(fēng)暴，最后制訂干預(yù)方案。

1.2.2.2 制訂CGA方案 ①醫(yī)學(xué)護(hù)理。對(duì)聽(tīng)力障礙者，通過(guò)佩戴助聽(tīng)器或家屬進(jìn)行陪伴；對(duì)多重用藥者在堅(jiān)持原本服藥原則上，給予更多的溝通，減少不適用藥情況；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者通過(guò)醫(yī)學(xué)手段如營(yíng)養(yǎng)劑或合理調(diào)整飲食計(jì)劃。②康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理人員需要制訂詳細(xì)的干預(yù)方案，對(duì)老年患者不同身體情況規(guī)劃平衡性和核心能力的鍛煉，將作為老年患者護(hù)理干預(yù)特色實(shí)施推廣，讓家屬共同參與并掌握鍛煉力度，在鍛煉期間保護(hù)自身肢體安全，必要時(shí)需要采取保護(hù)裝備，方便患者提升平衡力，加快走路及行走穩(wěn)定性，從而避免老年患者出院后發(fā)生跌倒。③強(qiáng)化健康教育。護(hù)理人員根據(jù)老年人記憶力、理解能力較低等特點(diǎn)，以圖文并茂的形式表達(dá)，按照多次數(shù)和分重點(diǎn)形式對(duì)老年患者進(jìn)行分階段健康教育。④改善居家環(huán)境。護(hù)理人員聯(lián)系患者家屬，盡量避免讓老年患者獨(dú)居，出院前3 h由CGA小組評(píng)估患者居家改進(jìn)環(huán)境，若符合預(yù)防跌倒標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境則可返回。

1.2.2.3 CGA評(píng)估案例 評(píng)估案例如通過(guò)評(píng)估76歲腦梗死老年患者判斷存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，按照結(jié)構(gòu)化干預(yù)落實(shí)，具體包含獨(dú)居、視力模糊、睡眠等。步驟方法：實(shí)施醫(yī)學(xué)護(hù)理，護(hù)理人員評(píng)估患者頭暈可能與貧血或供血不足有關(guān)，通過(guò)臨床藥物干預(yù)控制評(píng)估，改善腦部供血量，緩解頭暈；患者視力模糊與自身視力下降存在關(guān)系，護(hù)理人員聯(lián)系眼科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診；跌倒風(fēng)險(xiǎn)與睡眠及肢體乏力存在密切聯(lián)系，可能因貧血導(dǎo)致肢體乏力，但大部分源自老年自身存在骨質(zhì)疏松，需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。護(hù)理人員按照患者身體耐受情況，制訂一系列安全且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，有效提升平衡力，避免跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者進(jìn)行高抬腿及靜蹲練習(xí)，3次/d,每次10 min；向患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，講述跌倒風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性，使其借助工具完成日常活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①分析兩組護(hù)理6個(gè)月后跌倒發(fā)生情況。②跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(MFS)[4]評(píng)估兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，本量表由Janice Morse專(zhuān)門(mén)研制測(cè)量住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，包括跌倒史、疾病診斷、行走輔助工具、靜脈輸液、步態(tài)及認(rèn)知狀態(tài)6個(gè)條目，滿分125分，分?jǐn)?shù)越高表示患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。其中評(píng)分>45分代表存在風(fēng)險(xiǎn)。③跌倒效能：采用跌倒效能量表(MFES)[5]評(píng)估老年患者護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后跌倒效能，該量表包括14個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，0分表示患者無(wú)信心，10分表示患者信心滿滿，評(píng)分越低表示出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，Cronbach′ s α為0.974。④閉眼三角站立時(shí)間：護(hù)理人員采用閉眼三角站立時(shí)間測(cè)試量表(ECLSB)于護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后評(píng)估兩組閉眼三角站立時(shí)間，該測(cè)試方式為：指導(dǎo)老年患者保持自然站立，待聽(tīng)到口令后隨意抬起一只足，當(dāng)患者支撐足移動(dòng)或抬起的足出現(xiàn)落地則為停止。⑤平衡功能：護(hù)理人員采用Berg平衡量表(Berg-BBS)[6]于護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表由Katherine Berg設(shè)計(jì)，具體測(cè)評(píng)包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，該測(cè)試時(shí)間20 min，滿分56分，分?jǐn)?shù)越高表示患者平衡能力越佳，出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)概率越小。⑥日常生活能力：護(hù)理人員采用日常生活能力量表[7]于護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后測(cè)評(píng)兩組日常生活能力，包括轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、穿衣、如廁、洗澡、行走、上下樓梯、大便控制、小便控制及穿戴修飾10個(gè)條目，其中本研究選取如廁、洗澡、上下樓梯、行走、大便控制及小便控制6個(gè)條目，每個(gè)條目5～15分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越高，量表Cronbach′ s α為0.851。

2 結(jié)果

2.1 兩組院外跌倒發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組院外跌倒發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后MFS、MFES評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后MFS、MFES評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后ECLSB、Berg-BBS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后ECLSB、Berg-BBS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后日常生活能力量表評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后日常生活能力量表評(píng)分比較(分，

3 討論

精準(zhǔn)醫(yī)療是在個(gè)體化醫(yī)療基礎(chǔ)上的新型醫(yī)學(xué)概念模式，為了更快地適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療，精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)將是工作中的重要體現(xiàn)[8]。該護(hù)理對(duì)老年患者跌倒評(píng)估、危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效評(píng)估，可以使預(yù)防跌倒護(hù)理方案更加準(zhǔn)確[9]。CGA從一個(gè)維度及角度進(jìn)行全面評(píng)估，強(qiáng)調(diào)老年患者機(jī)體功能和肢體功能及居住環(huán)境的變化，有利于護(hù)理人員豐富評(píng)估結(jié)果，同時(shí)盡快評(píng)估患者周邊環(huán)境可能會(huì)出現(xiàn)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，做出針對(duì)性的管理措施[10]。通過(guò)CGA評(píng)估，落實(shí)并制訂準(zhǔn)確的護(hù)理方案，在老年護(hù)理服務(wù)中起重要作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理6個(gè)月后，兩組MFES、MFS、ECLSB、Berg-BBS、日常生活能力評(píng)分均優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。由此得知，CGA護(hù)理模式優(yōu)于常規(guī)模式。跌倒效能主要是指人們?cè)谌粘；顒?dòng)中不出現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的自信力，同時(shí)也折射出患者在日常生活中面對(duì)預(yù)防跌倒的信心，因此，預(yù)防跌倒比治療重要。造成患者跌倒是內(nèi)因和外因相結(jié)合產(chǎn)生的結(jié)果，因?yàn)榛颊叽嬖谏眢w差異性，因此，對(duì)跌倒預(yù)防進(jìn)行多方面落實(shí)。CGA方案是按照患者自身制訂的，將護(hù)理工作有目標(biāo)、有秩序、有計(jì)劃地安排。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，從患者不同身體情況進(jìn)行治療，再到強(qiáng)化患者健康教育，讓患者清楚預(yù)防跌倒的重要性，最后對(duì)患者肢體進(jìn)行有層次、階段性的康復(fù)鍛煉，能夠很好地提高患者平衡能力及日常生活能力。