失效模式和效應分析及童趣誘導在學齡前兒童門診輸液中的應用

楊詩怡，劉 莉，吳艷玲

(常州市兒童醫(yī)院 江蘇常州213000)

靜脈輸液是臨床治療疾病的重要手段，其利用一次性無菌輸液醫(yī)療輸液器將藥物自靜脈輸入血液中，使藥物在一定濃度的作用下，發(fā)揮有效的治療作用。門診為醫(yī)院內(nèi)重要的組成科室，其不僅承擔就診、檢查及治療的職能，還承擔著靜脈治療的責任[1]。兒童是門診輸液治療中較特殊的群體，機體組織、器官尚在發(fā)育階段，受疾病自身免疫能力及陌生環(huán)境的影響，均會降低患兒對輸液治療的依從性，導致輸液中多種不良反應的發(fā)生，影響疾病治療的同時，增加軀體疼痛，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。失效模式和效應分析近年來逐漸應用于臨床，其作為新型的護理模式，經(jīng)過對以往及潛在的失效數(shù)據(jù)進行分析，能夠有效評估護理風險中的工作流程，明確導致風險因素的原因，實施改進措施，從而提高護理質(zhì)量，減少風險事件。2019年，我院在兒童門診輸液中應用失效模式和效應分析及童趣誘導，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2021年4月30日在我院門診輸液治療的178例學齡前兒童作為研究對象。納入標準：①患兒符合慢性疾病診斷標準，需要進行長期的輸液治療；②患兒在門診輸液事件≥3 d；③患兒病情狀態(tài)平穩(wěn)，生命體征均在正常水平者；④患兒機體白蛋白(ALB)38～54 g/L,營養(yǎng)狀態(tài)良好；⑤患兒血紅蛋白(Hb)110～160 g/L,無貧血癥狀；⑥患兒具備語言理解能力和基本的表達能力；⑦家屬認知功能量表(MMSE)≥26分；⑧患兒和家屬能夠理解研究內(nèi)容，由家屬簽訂知情同意書；⑨本研究在醫(yī)院倫理委員會同意和批準下實施。排除標準：①合并先天性疾病，如心臟病、腭裂畸形或髖關(guān)節(jié)脫位者；②在入院治療前已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，ALB<38 g/L，出現(xiàn)貧血癥狀，Hb<110 g/L者；③對輸液存在嚴重違拗傾向者；④合并心理發(fā)育異常，行為及情緒異常癥狀者；⑤輸液中因不良事件終止研究者；⑥缺少臨床信息和資料，無法完成研究者。根據(jù)傾向性評分將患兒分為對照組和觀察組各89例。對照組男42例、女47例，年齡(8.48±2.64)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病34例，消化系統(tǒng)疾病28例，其他27例。觀察組男45例、女44例，年齡(8.45±2.47)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病38例，消化系統(tǒng)疾病25例，其他26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理及童趣誘導。定時巡視輸液中的患兒，并觀察穿刺位置有無不良反應，詢問患兒及家屬有無不適情況，若出現(xiàn)異常應及時處理，更換藥液，并報告醫(yī)生協(xié)助其進行治療。給予患兒童趣化誘導：①環(huán)境誘導?？蓪和斠涸O(shè)置獨立的輸液室，室內(nèi)可粘貼暖色調(diào)卡頭圖案，為患兒建立一個色彩斑斕、溫馨的輸液環(huán)境?？蛇x取此年齡段患兒喜歡的卡通玩偶、漫畫書籍，在實施穿刺時分散其注意力[3]。②聽覺誘導。可在輸液室設(shè)置電視機，并根據(jù)患兒喜歡的動畫故事，播放動畫視頻、聽童謠歌曲或選取喜歡輕音樂播放[4]。③語言環(huán)境。護理人員應以友好的態(tài)度與患兒溝通，以鼓勵和引導的語言使其主動講述自身的想法，并通過積極的疏導、圖文卡片講解，減輕患兒對輸液的抵觸。若患兒在輸液中表現(xiàn)依從行為，應及時給予表揚和鼓勵。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施失效模式和效應分析，具體內(nèi)容如下。①建立干預小組：選取門診護士長為組長，主要職責組織整體護理工作，協(xié)調(diào)人員調(diào)動，監(jiān)督護理工作的落實和實施；選取科室2名經(jīng)驗豐富、工作年限5年以上主管護師為副組長，主要對小組成員進行培訓和考核，主要培訓內(nèi)容失效模式和效應分析相關(guān)知識、輸液流程、無菌制度及操作規(guī)范等；選取10名工作年限在2年以上的護理人員，主要負責干預計劃的實施和落實，護理問題的反饋。②繪制輸液流程：確定主題，減少輸液中不良事件、提高輸液護理質(zhì)量，提高患兒依從性及家屬對護理滿意度。根據(jù)門診實際輸液狀況、患兒實際情況，在小組討論、分析后明確具體的輸液流程[5]。醫(yī)生開具醫(yī)囑-護理人員核對醫(yī)囑后打印輸液單并再次核對-配置相應的藥物-術(shù)前準備物品-實施靜脈輸液-核對患兒身份，根據(jù)輸液具體操作流程實施靜脈穿刺，穿刺成功后調(diào)整滴速，再次核對身份-更換輸液藥物續(xù)瓶-進行輸液后的護理。③分析不良事件原因：根據(jù)制訂的輸液流程圖對輸液的各環(huán)節(jié)進行討論和分析，明確在輸液過程中潛在的風險問題，確定輸液過程中可能發(fā)生的失效模式，并對其風險危急值(RPN)進行計算,具體計算方法RPN=嚴重度×發(fā)生頻率×檢測度。具體評分方法：各項目賦值為1～10分，其中嚴重度表示失效傷害程度，1分表示輕度，10分嚴重；發(fā)生頻率表示在固定時間內(nèi)失效因素發(fā)生次數(shù)，1分表示未發(fā)生，10分表示高頻發(fā)生；檢測度表示失效因素發(fā)生過程中被監(jiān)督的可能性，1分表示基本會發(fā)現(xiàn)，10分表示很難發(fā)現(xiàn)。RPN總分為1～1000分，分數(shù)越高表示失效風險越大[6]。④制訂并實施改進護理措施。a.組織培訓：定期對門診護理人員進行兒童輸液相關(guān)知識的培訓，培訓內(nèi)容包括兒童用藥劑量、用藥方法、配伍禁忌；輸液流程、規(guī)范、穿刺技術(shù)、無菌原則；輸液基礎(chǔ)護理、注意事項，在對知識和技術(shù)培訓后，并進行考核，保證每位護理人員在考核合格后均可上崗[7]。b.合理排班：根據(jù)門診輸液人員多少，實施彈性排班和區(qū)域分組責任制，實施三班輪換，A班、B班、C班。每班設(shè)立1名組長，主要管理護理質(zhì)量，處理突發(fā)事件，并負責重點患兒的輸液治療，如穿刺較難、病情反復。A班根據(jù)輸液流程，安排分組，包括巡視組、穿刺組及配置組，每組由1名護理人員負責。將其安排在輸液治療高峰時間，若超出工作負荷，可通過組長及時安排B班、C班增加人力。c.完善輸液過程中查對制度：定時提醒護理人員嚴格執(zhí)行三查九對制度，并在藥物配置室粘貼相應三查九對內(nèi)容。通過多方面檢查、兩人核對及重點檢查項目等保證制度的有效性。d.優(yōu)化輸液流程：可在兒童門診輸液管理中應用信息平臺和條形碼技術(shù)，通過錄入患兒的信息狀態(tài)建立電子化輸液流程，加強核對輸液的整個流程，避免下達醫(yī)囑后因藥品異常、核對錯誤等導致的危險因素發(fā)生。e.強化教育：在患兒入院治療后，強化與家屬的溝通，建立良好的信任關(guān)系，并組織家屬同意進行門診輸液相關(guān)知識的講解、門診輸液安全風險的預防及處理等，提高家屬對門診輸液相關(guān)內(nèi)容的認知[8]。

1.3 觀察指標 ①不良反應：比較兩組不良反應發(fā)生情況，包括針頭堵塞、輸液外滲、針頭脫落、回血、靜脈炎。②護理質(zhì)量：比較兩組干預前后護理質(zhì)量，采用本院自制護理質(zhì)量調(diào)查表進行評估，由科室護士長根據(jù)輸液中各項內(nèi)容制訂調(diào)查問卷的內(nèi)容，包括就診環(huán)境、基礎(chǔ)護理、知識教育、護患溝通、無菌消毒、藥品器械完備，每項評分為0～10分，分數(shù)越高表示護理質(zhì)量越好。③輸液治療依從性：比較兩組患兒對輸液治療依從性，包括完全依從、部分依從、不依從。④家屬對護理的滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查表進行評估，評估內(nèi)容包括操作技術(shù)、專業(yè)知識、溝通能力、服務質(zhì)量，每項評分0～10分，分數(shù)越高表示家屬對各項護理滿意度越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不良反應發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預前后護理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組干預前后護理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患兒對輸液治療依從性比較 見表3。

表3 兩組患兒對輸液治療依從性比較

2.4 兩組家屬對護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組家屬對護理滿意度評分比較(分，

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈輸液作為常用的治療方式，具有迅速、有效的優(yōu)點，并在多種治療途徑中占有重要的地位。由于兒童處于生長發(fā)育階段，機體免疫功能和身體素質(zhì)相對較弱，易在生活中獲得傳染性疾病，如腹瀉、肺炎或感冒等，需要進行輸液治療，促進機體康復。但靜脈輸液是一種侵入性操作，在臨床應用中，具有較高的安全隱患。徐建英等[10]研究顯示，每年在門診輸液的兒童在50%以上。而輸液治療的過程中，受多種因素的影響，均會增加風險事件，加上患兒的配合度較差，導致門診輸液無法順利進行，降低護理質(zhì)量。因此，在學齡前兒童門診輸液中如何預防護理缺陷和風險，提高患兒依從性，對保證治療順利進行具有重要意義。

失效模式和效應分析是一種前瞻性的護理措施，通過分析和討論確定系統(tǒng)中風險值較高的失效原因，明確導致的不良后果，針對性對系統(tǒng)實施的各環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，預防及避免失效原因的同時，減少失效事件的發(fā)生。即能夠預測和控制固定流程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，而不是在失效發(fā)生后進行處理[11]。因此，將失效模式和效應分析應用在兒童門診輸液中，可有效量化分析潛在的危險因素，為護理人員提供重要護理依據(jù)，促進護理質(zhì)量的完善和提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；干預后，觀察組就診環(huán)境、基礎(chǔ)護理、知識教育、護患溝通、無菌消毒、藥品器械完備護理質(zhì)量方面得分均高于對照組(P<0.01)；與趙霞等[12]研究結(jié)果一致。分析原因：在兒童門診輸液中應用失效模式和效應分析，利用RPN計算風險值，明確輸液過程中潛在由高至低的風險事件，護理人員根據(jù)計算結(jié)果對風險事件采取相應的護理措施，通過組織培訓、合理排班、善輸液過程中查對制度及優(yōu)化操作流程等提高護理人員綜合素質(zhì)和能力，并能夠嚴格按照流程和制度執(zhí)行輸液相關(guān)護理操作，減少輸液中不良事件發(fā)生，提高護理質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒對輸液治療依從性優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組家屬對操作技術(shù)、專業(yè)知識、溝通能力、服務質(zhì)量滿意度評分均高于對照組(P<0.01)；與韓瑞等[14]研究結(jié)果一致。分析原因：失效模式和效應分析通過對不良事件風險值的計算，明確影響輸液正常治療的重要因素，童趣誘導利用裝飾環(huán)境、提供視頻動畫、語言交流等多種誘導方式，緩解患兒對陌生環(huán)境、陌生人的恐懼，通過視頻動畫有效分散對輸液治療的注意力，并在語言的鼓勵和引導下積極配合輸液治療，提高患兒依從性和家屬對護理的滿意度[15]。

綜上所述，在學齡前兒童門診輸液中應用失效模式和效應分析取得顯著干預效果，有效預防和控制輸液過程中風險事件，提高門診輸液護理質(zhì)量、家屬對護理滿意度的同時，保證輸液的順利實施，促進機體快速康復。