用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

袁 杭，張 巧，祖麗麗

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]數(shù)據(jù)顯示，我國急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率約為55/10萬，雖然略低于世界平均水平的65/10萬[2]，但AMI依然是威脅我國人們生命健康的主要疾病之一。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，AMI的治療手段日益豐富，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及新型抗血栓藥物的常態(tài)化應(yīng)用，使AMI患者的病死率逐年下降。然而，確?；颊咧胤狄酝恼Ｉ钆c工作才是最終目的，故對(duì)于AMI患者治療后的疾病管理應(yīng)被給予更多的重視[3]。傳統(tǒng)疾病管理的系統(tǒng)性、延續(xù)性差，僅憑醫(yī)護(hù)的定期電話回訪和定期復(fù)查，難以滿足AMI患者的疾病管理需求，管理效果差強(qiáng)人意，導(dǎo)致患者無法保持良好的自我管理行為，從而增加心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量，至此，采取何種方式才能提高AMI患者疾病管理效率逐漸成為醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注重點(diǎn)。用戶決策行為分析模型包括引起注意、激發(fā)興趣、信息搜索、產(chǎn)生行動(dòng)、信息分享5個(gè)部分，該模型強(qiáng)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)的切入，緊扣用戶體驗(yàn)，盡可能滿足用戶需求，相比一味地向用戶進(jìn)行單項(xiàng)理念灌溉，更具人性化，且該模型以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)，又可彰顯其多元性、及時(shí)性及便捷性[4]。目前，該模型在消費(fèi)者行為分析中應(yīng)用廣泛，但有關(guān)該模型在臨床護(hù)理中的報(bào)道較少。本研究主要探討用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式在急性心肌梗死(AMI)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2022年2月1日收治的96例AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查結(jié)果符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②初次確診，經(jīng)治療病情穩(wěn)定者；③心功能Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；④擁有并能獨(dú)立操作智能手機(jī)者；⑤家屬知情，患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴肝、腎、肺等其他器官嚴(yán)重功能障礙者；②伴精神心理疾病或感官功能障礙者；③伴惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男26例(54.17%)、女22例(45.83%)，年齡(54.88±3.74)歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例(62.50%)，Ⅱ級(jí)18例(37.50%)；受教育程度：初中及以下30例(62.50%)，高中12例(25.00%)，?？萍耙陨?例(12.50%)。觀察組男24例(50.00%)、女24例(50.00%)，年齡(54.60±5.00)歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例(56.25%)，Ⅱ級(jí)21例(43.75%)；受教育程度：初中及以下32例(66.67%)，高中9例(18.75%)，專科及以上7例(14.58%)。兩組性別、年齡、Killip分級(jí)、受教育程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)疾病管理模式，內(nèi)容包括：出院前，指導(dǎo)患者添加“AMI疾病管理”微信群，囑患者每日在微信群中匯報(bào)當(dāng)日身體狀況和日常生活情況，包括癥狀是否復(fù)發(fā)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況等；出院前，指導(dǎo)患者正確用藥、合理飲食，并向患者講解遵醫(yī)用藥和合理膳食的重要意義，并囑家屬監(jiān)督患者；出院前，根據(jù)患者病情，向患者推薦適合其病情恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并合理設(shè)置運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，要求家屬在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)全程陪同，一旦有不適表現(xiàn)，立即停止運(yùn)動(dòng)，休息后癥狀仍未緩解者，到院做進(jìn)一步檢查；交由醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心工作人員制作有關(guān)AMI疾病管理小常識(shí)的微視頻，由科室護(hù)士長和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)提供疾病與治療相關(guān)信息和微視頻審核，出院后，安排專人負(fù)責(zé)管理微信群，每周在微信群中分享3～5個(gè)微視頻，供患者隨時(shí)查看學(xué)習(xí)；科室護(hù)士定期采用微信或電話的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每15 d詢問患者近期總體狀況1次，同時(shí)可對(duì)患者近期發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行專業(yè)解答，并囑患者按時(shí)到院復(fù)查。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 實(shí)施用戶決策行為分析模型支持疾病管理模式，內(nèi)容如下。①組建用戶決策疾病管理小組(以下稱“小組”)：冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長1名，心內(nèi)科主治醫(yī)生1名，?？谱o(hù)士5名，營養(yǎng)科醫(yī)生1名，康復(fù)科醫(yī)生1名，心理咨詢師(或擁有心理咨詢師資格證書的主管護(hù)師)1名，網(wǎng)絡(luò)信息中心工作人員2名。②小組培訓(xùn)：護(hù)士長組織小組全員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括用戶決策行為分析模型的理論知識(shí)與實(shí)踐操作技巧，要求小組全員熟悉掌握以上內(nèi)容，培訓(xùn)共4個(gè)課時(shí)，每課時(shí)45 min，培訓(xùn)后行培訓(xùn)考核，考核未通過者進(jìn)行1個(gè)課時(shí)的復(fù)習(xí)后再行考核，直至考核通過為止。③模型構(gòu)建：交由專人設(shè)計(jì)用戶決策行為分析模型App，小組各成員協(xié)同提供相應(yīng)專業(yè)信息，并由網(wǎng)絡(luò)信息中心工作人員擔(dān)任App管理員，負(fù)責(zé)軟件定期維護(hù)和病例資料管理。④實(shí)施流程：a.2名?？谱o(hù)士使用國內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集近10年有關(guān)AMI患者健康知識(shí)需求和疾病管理的優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，篩選整合AMI患者健康知識(shí)需求類型，據(jù)此自行擬定《AMI患者健康知識(shí)需求問卷》(以下稱“問卷”)；b.指導(dǎo)患者使用智能手機(jī)下載用戶決策行為分析模型App，從患者端口進(jìn)入，填寫個(gè)人基礎(chǔ)信息和病例信息；c.在不左右患者想法與行為的前提下，指導(dǎo)患者填寫問卷，填寫后立即提交，用戶決策行為分析模型會(huì)立即根據(jù)患者問卷填寫情況確定其需求類型，包括A型(以疾病與治療相關(guān)知識(shí)為主要需求)、B型(以用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)為主要需求)、C型(以并發(fā)癥預(yù)防、自我評(píng)估及對(duì)癥處理相關(guān)知識(shí)為主要需求)及D型(對(duì)所有知識(shí)均有需求)；d.基于患者所屬類型及具體需求，App每日自動(dòng)發(fā)送個(gè)性化健康信息，包括研究進(jìn)展、疾病相關(guān)的生活常識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練視頻等，隨后每半個(gè)月要求填寫1次問卷，結(jié)合問卷填寫結(jié)果和患者近期在App自主搜索的內(nèi)容，對(duì)患者類型進(jìn)行重新劃分，并據(jù)此對(duì)每日推送的個(gè)性化健康信息內(nèi)容進(jìn)行更新；e.每周六10：00～11：00、13：00～14：00、16：00～17：00，針對(duì)A、B、C型患者分別開設(shè)專項(xiàng)疾病管理講堂，?？谱o(hù)士主講，講課期間患者可針對(duì)自身存在問題向其需求專業(yè)解答；f.每周日13：00～15：00，開設(shè)患者線上交流大會(huì)，大會(huì)期間各位患者依次發(fā)言，分享個(gè)人疾病管理經(jīng)驗(yàn)，講述患病至今的心路歷程；g.在App隨時(shí)發(fā)布本科室有關(guān)人文建設(shè)的內(nèi)容，樹立、提升科室的品牌形象。用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式流程見圖1，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

圖1 用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式流程圖

1.2.3 質(zhì)量控制 護(hù)士長全程監(jiān)督護(hù)理任務(wù)執(zhí)行情況，對(duì)擅離職守、工作態(tài)度消極者給予嚴(yán)肅批評(píng)；為避免組間沾染，要求兩組禁止交談研究有關(guān)事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理行為：采用任洪艷等[6]于2009年編制冠心病自我管理量表(CSMS)，分別于出院當(dāng)日和出院3個(gè)月，評(píng)價(jià)患者自我管理行為，該量表涉及不良嗜好管理(4個(gè)條目)、癥狀管理(4個(gè)條目)、情緒認(rèn)知管理(4個(gè)條目)、急救管理(3個(gè)條目)、疾病知識(shí)管理(5個(gè)條目)、日常生活管理(4個(gè)條目)、治療依從性管理(3個(gè)條目)7個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)(1=從來不，2=幾乎不，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是)，總分27～135分，評(píng)分越高表示患者自我管理行為越好，該量表信效度良好，Cronbach′s α為0.913。②心臟不良事件發(fā)生情況：調(diào)查兩組出院3個(gè)月內(nèi)的心臟不良事件發(fā)生情況。③生存質(zhì)量：選用王文茹等[7]于2006年翻譯、修訂中文版AMI多維度評(píng)估量表(MIDAS)，分別于出院當(dāng)日、出院后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，該量表涉及軀體活動(dòng)(12個(gè)條目)、安全性(9個(gè)條目)、情緒反應(yīng)(4個(gè)條目)、依賴性(3個(gè)條目)、飲食(3個(gè)條目)、擔(dān)心用藥(2個(gè)條目)、藥物不良反應(yīng)(2個(gè)條目)7個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)(1=從來不，2=偶爾，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是)，總分35～175分，評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越高，該量表信效度良好，Cronbach′s α為0.934。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院當(dāng)日、出院3個(gè)月CSMS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組出院當(dāng)日、出院3個(gè)月CSMS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 對(duì)照組中心絞痛復(fù)發(fā)4例，非致死性心肌梗死3例，嚴(yán)重心律失常1例，心臟不良事件發(fā)生率為16.67%；觀察組心絞痛復(fù)發(fā)2例，心臟不良事件發(fā)生率為4.17%。觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.019，P=0.045)。

2.3 兩組出院當(dāng)日、出院3個(gè)月MIDAS各領(lǐng)域評(píng)分及總分比較 見表2。

表2 兩組出院當(dāng)日、出院3個(gè)月MIDAS各領(lǐng)域評(píng)分及總分比較(分，

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入可對(duì)AMI患者病情進(jìn)行有效控制，但由于部分患者疾病知識(shí)掌握匱乏、自我管理意識(shí)差，易引起復(fù)發(fā)，對(duì)其正常生活與工作造成不同程度的影響，故在AMI患者出院后，加強(qiáng)疾病管理，對(duì)降低患者心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義[8-9]。現(xiàn)行疾病管理以定期隨訪、電話咨詢等方式為主，隨著微信等社交軟件的普及使用，提高了患者出院后疾病管理的整體效率，但其管理內(nèi)容依然傾向于醫(yī)護(hù)到患者的單向信息傳輸，不僅護(hù)患溝通效率較低，且針對(duì)性不足，易發(fā)生差錯(cuò)事件，從而影響疾病管理效果[10-11]。因此，尋求一種新的AMI疾病管理模式尤為重要。

在互聯(lián)網(wǎng)與移動(dòng)終端日益普及的社會(huì)背景下，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的用戶決策行為分析模型容易被大眾所接受，為用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式的順利開展提供了極大便捷[12]。用戶決策行為分析模型以患者為中心，通過指導(dǎo)患者填寫問卷，從患者角度明確其具體需求，為患者提供相應(yīng)疾病管理知識(shí)，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，解決傳統(tǒng)模式針對(duì)性不足的問題。此外，該模型更加注重信息的主動(dòng)搜索與分享，患者通過信息的搜索與分享，實(shí)現(xiàn)信息的傳遞與互動(dòng)，疾病管理逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，使疾病管理的整體過程，從以往的醫(yī)護(hù)對(duì)患者的單向傳遞，轉(zhuǎn)向醫(yī)護(hù)與患者的多維互動(dòng)，如本研究在每周末2天分別安排疾病管理講堂和線上交流大會(huì)，針對(duì)不同需求類型的患者，予以不同的疾病管理知識(shí)支持，并為患者提供交流病情、分享經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)。同時(shí)，疾病管理的整個(gè)過程也從側(cè)重研究患者的心理變化，轉(zhuǎn)向側(cè)重研究患者的行為變化，如本研究每半個(gè)月要求患者填寫1次問卷，再結(jié)合患者近期搜索行為，對(duì)其疾病管理知識(shí)需求進(jìn)行重新判定，從而提高信息提供的精準(zhǔn)性，促使患者逐步提高疾病管理知識(shí)掌握熟練度，最終實(shí)現(xiàn)患者自我管理能力與意識(shí)的整體提高。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月，兩組CSMS各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于出院當(dāng)日(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。韓鵬等[13]研究結(jié)果顯示，良好知曉水平是AMI的獨(dú)立影響因素，林春等[14]研究指出，吸煙、高膽固醇、糖尿病等均為影響AMI患者預(yù)后的高危因素，說明AMI患者出院后疾病管理和自我管理效果與其預(yù)后存在直接關(guān)聯(lián)。用戶決策行為分析模型能夠根據(jù)患者自主意識(shí)和需求，隨時(shí)隨地為其提供相應(yīng)的疾病指導(dǎo)，特別在搜索→行動(dòng)→分享這一階段，患者在App內(nèi)搜索自己想要的內(nèi)容，根據(jù)搜索到的信息，完成一系列自我管理措施后，結(jié)合自我管理效果，再由患者對(duì)相關(guān)自我管理措施進(jìn)行分享與擴(kuò)散。此時(shí)，其他患者受到相關(guān)內(nèi)容的吸引，便會(huì)產(chǎn)生興趣并對(duì)其進(jìn)行搜索，如此往復(fù)，不僅可形成一個(gè)良好的疾病管理分享循環(huán)，還使患者及時(shí)了解自身在疾病自我管理中的不足，從而逐步改善不良生活習(xí)慣，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故本研究結(jié)果顯示，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。隨著患者自我管理能力逐步提高，心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，疾病對(duì)患者正常生活與工作的影響日益減少，促使患者生存質(zhì)量持續(xù)提高。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月，兩組MIDAS各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于出院當(dāng)日(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式可提高AMI患者生存質(zhì)量，與曹教育等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，用戶決策行為分析模型支持的疾病管理模式可提高AMI患者自我管理能力，減少心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者生存質(zhì)量。然而，本研究在基于該模型構(gòu)建App時(shí)投入精力較大，且增加醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，因此，基于該模型的疾病管理模式在醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)人員工作分配等相關(guān)問題，有待于進(jìn)一步研究。