從《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病理論談中醫(yī)兒科膏方的應(yīng)用*

王叢禮

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院兒科/揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，江蘇 南京 211200）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治未病思想貫穿于整個辨證論治過程中?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”提出預(yù)防重于治療的重要性?！鹅`樞·逆順》曰“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛也其次；刺其已衰者也……故曰上工治未病，不治已病”。上工刺其未生者，后人引為未病先防，是早期治療的“治未病”思想。《金匱要略》的“見肝之病，知肝傳脾”也是體現(xiàn)治未病之既病防傳的理念，錢乙的五臟辨證綱領(lǐng)，葉天士的“先安未受邪之地”，都是對“治未病”理論很好的發(fā)揚。然而小兒膏方正符合中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病理論。

膏方又稱“煎膏”“膏滋”，是中醫(yī)常用劑型之一。小兒膏方是在中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，根據(jù)整體觀念、辨證論治、天人合一的思想，具有平衡陰陽、調(diào)理臟腑、祛病糾偏的中藥特殊復(fù)合方劑。小兒膏方是具有鮮明中醫(yī)特色的調(diào)補制劑，目前廣泛應(yīng)用于小兒五臟六腑常見病、多發(fā)病、慢性病及疑難雜癥的治療中。凡患有一種或多種慢性疾病須長期服藥者，或有反復(fù)發(fā)作性疾病者，或體質(zhì)虛弱者，均可服用膏方治療[1]。小兒屬于特殊年齡段人群，在生理病理、治療用藥等方面都與成人有明顯的不同。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“肺常不足，脾常不足，腎常虛”，易發(fā)生肺、脾、腎三系疾病。肺為嬌臟，小兒肺常不足，肺的發(fā)育不完善，生理功能不健全，加之寒溫不能自調(diào)，易患感冒、鼻炎、腺樣體肥大、扁桃體炎、慢性咳嗽、肺炎喘嗽病、哮喘、反復(fù)呼吸道感染等肺系疾病。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，運化能力弱，加之飲食不知自調(diào)，易發(fā)生嘔吐、泄瀉、食積、厭食、便秘、疳證等脾系疾病。腎為后天之本，小兒生長發(fā)育、骨骼、腦髓、發(fā)、耳、齒等的形體與功能均與腎有著密切的關(guān)系，小兒腎常虛，未充之腎精常與其迅速生長發(fā)育的需求顯得不相適應(yīng)，易患遺尿、尿頻、水腫、汗證、佝僂病等腎系疾病[2]。萬全等醫(yī)家也提出了小兒時期“三不足、二有余”學(xué)說，針對這些生理特點，選用益肺、健脾、補腎等之法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)補，對于上述慢性或反復(fù)發(fā)作性疾病以及其他病證后體質(zhì)虛弱的患兒有較好的療效。小兒臟氣清靈，不能盲目濫補，藥量慎重，性味平和而不滋膩礙胃[3]。

筆者近年來在兒科臨床實踐中，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論指導(dǎo)下，運用中藥膏方來調(diào)治小兒常見病，取得較好療效，現(xiàn)對小兒膏方的臨床應(yīng)用談一點體會。

1 小兒膏方的簡介

小兒膏方具有改善人體陰陽平衡、調(diào)理臟腑氣血功能的作用。近代名醫(yī)秦伯未謂：膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥。又謂：膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義。所以膏方不同于其他補方，它具有補中有治、治中寓補、補治結(jié)合的特點，小兒膏方擬定尤應(yīng)注意小兒形氣未充、臟腑未堅、腠理疏松、表衛(wèi)不固的生理特點。任何內(nèi)外環(huán)境的刺激或生活起居的改變均可導(dǎo)致小兒患病。如有的小兒反復(fù)呼吸道感染或咳嗽纏綿；有的小兒形瘦面黃，身材矮小，胃納不香等。小兒膏方是針對小兒稟賦不足、臟腑嬌嫩、稚陽未充、稚陰未長等諸種薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合小兒不同的體質(zhì)，綜合既往病史及身體現(xiàn)狀進(jìn)行立方遣藥，并按君、臣、佐、使合理配伍，調(diào)整小兒臟腑陰陽氣血，祛除痰瘀食積，所擬定的調(diào)補處方。

2 小兒膏方的遣方用藥

小兒膏方制方遣藥亦應(yīng)隨癥加減，注意宜忌，采用平補、輕靈、寓攻于補的辨治原則。臨床常用玉屏風(fēng)散、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、保和丸、補中益氣湯、桂枝湯、歸脾湯、逍遙散等作小兒膏方的基本方。治初病，方宜輕靈，肺主皮毛，司開合，為水之上源，膏方處方宜輕靈流動，不宜過分滋補，適合于肺氣虛，衛(wèi)外不固，藩籬不密，易感冒、鼻塞流涕、噴嚏咳嗽，喘息，皮膚瘙癢等疾患。以玉屏風(fēng)散加味，藥用炙黃芪、太子參、炒白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、炒白芍、大棗、生姜、法半夏、桑白皮、陳皮、荊芥、白芷、細(xì)辛、蒼耳子、炒苦杏仁、枇杷葉、炙甘草等；若伴有過敏性鼻炎、哮喘者，加蟬蛻、白芷、烏梅、蒼耳子、地龍、辛夷花；挾有痰飲之證，可加茯苓、干姜、細(xì)辛、蜜麻黃、五味子、蜜紫菀、蜜百部；痰熱之證，可配千金葦莖湯、天竺黃、魚腥草、桔梗、黃芩、金銀花等[4]。肺為貯痰之器，脾為生痰之源。對一些長期慢性咳嗽、咯痰量多，神疲乏力，自汗氣短，食少便溏，舌質(zhì)淡嫩、邊有齒印的肺脾氣虛證，以香砂六君子湯加味，太子參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、炙黃芪、浙貝母、炒扁豆、木香、砂仁，重用炒薏苡仁、炒山藥、蓮子肉，意取培土生金，以杜絕生痰之源。兼氣弱血虧，乏力易汗，夜寐不寧，大便干結(jié)，加麥冬、當(dāng)歸、白芍、生地黃、桑椹、枸杞子、酸棗仁、黃精、五味子、煅龍骨、煅牡蠣、炙遠(yuǎn)志、茯神、蜂蜜。若舌苔厚膩，食欲不振，經(jīng)常腹脹的患者，可先予“開路藥”陳皮、姜半夏、姜厚樸、枳殼、白蔻仁、炒蒼術(shù)、焦神曲、炒萊菔子、炒麥芽、雞內(nèi)金、焦山楂等，煎湯服用，健脾醒胃，理氣化濕，以助運化[5]。為防滋補過膩，滋膩礙胃，方中常常加入木香、砂仁、香附、陳皮、山藥、茯苓、萊菔子、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、焦神曲等健脾運化之藥，達(dá)到補而不滯，滋而不膩。

3 小兒膏方的常用中藥

小兒膏方在臨床中常用高頻藥物有：益氣藥：炒黨參、太子參、炙黃芪、炒山藥、麩炒白術(shù)等；補血藥：當(dāng)歸、熟地黃、炒白芍、龍眼肉等；滋陰藥：麥冬、天冬、生地黃、沙參、玉竹、枸杞子等；溫陽藥：肉桂、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子等。止咳化痰平喘藥：蜜紫菀、前胡、炒苦杏仁、蜜百部、桔梗、射干、蜜炙麻黃、姜半夏等；清熱解毒藥：金銀花、連翹、白花蛇舌草、魚腥草、蒲公英、知母、玄參、板藍(lán)根、生地黃、黃芩等；芳香化濕藥：白豆蔻、木香、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁等；淡滲利濕藥：茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子等；溫里散寒藥：制附子、干姜、肉桂等；安神藥：煅龍骨、煅牡蠣、炙遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、柏子仁、酸棗仁等；理氣類藥：木香、陳皮、香附、青皮、枳實、姜厚樸、炒柴胡、白芍等；消食類藥：焦山楂、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子、焦神曲等?；钛鏊帲旱?、桃仁、紅花、延胡索、川芎等。小兒膏方中的輔料多為食品，如大棗、山藥、薏苡仁、核桃仁、黑芝麻、梨、蜂蜜、冰糖、飴糖、紅糖、白糖等，亦藥亦食，藥補、食補相合，服用簡便，口感適宜，易堅持服用，常獲事半功倍之效[6]。

4 小兒膏方的治則和配伍

虞堅爾崇吳鞠通“中焦如衡，非平不安”之說，健脾之品多選性味甘平之蓮子肉、白扁豆、懷山藥等，平補脾土，甘淡養(yǎng)胃；補氣之藥常選太子參、炙綿芪等，取其藥性輕靈、不礙脾胃；理氣之藥常用佛手柑、香櫞皮等理氣而不傷正；養(yǎng)陰之味則以天花粉、麥冬清疏靈動之品以防滋膩[5]。清代著名醫(yī)家葉天士云“食物自適者即胃喜為補”，是臨床藥物治療及食物調(diào)養(yǎng)的重要法則，于膏方同樣適用?？诜喾胶?，能運化吸收，方可達(dá)到補益的目的，故制定膏方，總宜佐以運脾健胃之品，或取廣陳皮，以理氣開胃化痰；或用桔梗、枳殼，以升降相因；或配伍炒麥芽、生山楂、焦六曲以消食化積；或以蒼術(shù)辛香運脾，入眾多滋膩補品中，以資脾運之功。利用藥物的偏勝之性，來糾正人體陰陽氣血的不平衡，以求“陰平陽秘，精神乃治”，是中醫(yī)養(yǎng)生和治病的基本思想，也是制訂膏方的主要原則。膏方因需長期服用，故當(dāng)視其體質(zhì)用藥，以平為期。需要重點強調(diào)的是膏方重在調(diào)理，而非單純補益。很多老百姓民間認(rèn)為膏方就是補藥，那就大錯特錯了，膏方可以根據(jù)病情不同，制定不同治療方案，也就是說根據(jù)中醫(yī)辨證論治體系，做出臨床治療原則，選取合適的組合方劑。膏方既能補虛、也能瀉實，方中多含補益氣血陰陽的藥物，調(diào)理五臟六腑，還會有活血化瘀、祛風(fēng)除濕、祛除寒邪、瀉火解毒、消食化滯、祛除痰飲等治療，故合理配伍，顯得至為重要。在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上，常取攻補兼施、補虛瀉實的方法，使其補而不滯、通而不破，補虛不留邪，祛邪不傷正。

5 小兒膏方的制備

小兒膏方中中藥配伍組成一個復(fù)合方劑，臨床上既要考慮到“補虛”，又要考慮到“調(diào)治疾病”，因此膏方中的藥味要比通常處方中的藥味多。一般一劑小兒膏方大概有20～30 味中藥，每味藥的劑量一般在100～200 g，一劑小兒膏方的中藥部分其總量在3～5 kg。小兒膏方一般用冰糖、飴糖、蜂蜜等來收膏，既有一定的補益作用，又可以矯正口味，而且有健脾潤肺功效。雖然收膏成形效果差一些，可以置于冰箱冷凍冷藏定型保鮮。

6 驗案舉隅

案1 王某某，男，5 歲，既往過敏性鼻炎及哮喘病史，常因上呼吸道感染而發(fā)病，對塵螨、螨蟲過敏。經(jīng)常鼻塞，流涕，打噴嚏，自汗盜汗，咳嗽，厭食便干，形體較瘦，打呼嚕，磨牙，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)?？滔氯杂斜侨⒘魈?、咳嗽等過敏癥狀。證屬反復(fù)呼吸道感染（肺脾腎三臟俱虛），治擬補肺脾腎三臟不足，扶正祛邪。處方: 太子參120 g，炙黃芪150 g，桂枝100 g，炒白術(shù)120 g，茯苓100 g，辛夷100 g，荊芥100 g，防風(fēng)60 g，蒼耳子60 g，姜半夏90 g，牛蒡子90 g，金銀花100 g，連翹100 g，玄參100 g，生地黃80 g，麥冬80 g，烏梅80 g，川芎60 g，薏苡仁100 g，桃仁80 g，蘆根100 g，紫菀100 g，百部100 g，前胡100 g，炙枇杷葉100 g，桔梗100 g，白僵蠶80 g，射干80 g，砂仁60 g，木香60 g，陳皮60 g，火麻仁100 g，苦杏仁100 g，枳實100 g，白芍100 g，當(dāng)歸100 g，熟地黃100 g，山藥100 g，炒麥芽100 g，焦山楂100 g，焦神曲100 g，雞內(nèi)金100 g，煅龍骨120 g，煅牡蠣120 g，麻黃根100 g，糯稻根100 g，甘草60 g。由膏方室熬制成膏方，蜂蜜、冰糖收膏，每日早晚各1 匙，溫開水沖服。

按語：患兒平素過敏性體質(zhì)，屬特稟質(zhì)，體弱多病，容易感冒，系肺脾腎具虛，肺氣虛則多見鼻塞、流涕、打噴嚏、自汗盜汗、咳嗽等；脾氣虛則多見厭食便干、形體較瘦、打呼嚕、磨牙等；腎氣虛則見生長發(fā)育緩慢、易感冒、體弱多病等。但在臨床上此類患兒往往虛實夾雜證，在肺脾腎三臟虛弱基礎(chǔ)上，常常伴有實證，如感冒、咳嗽、鼻炎、哮喘等外邪侵襲，正氣不足，外邪留戀，故在治療上首先以加強改善體質(zhì)為中心，然后以扶正祛邪、攻補兼施為主要治療方法，補其不足，損其有余，從而達(dá)到改善體質(zhì)的目的。常用方劑：四君子湯、四物湯、桂枝湯、止嗽散、抗敏方、六味地黃丸、參苓白術(shù)散、保和丸等。

案2 張某某，男，10 歲，經(jīng)常感冒咳嗽，形體較瘦，面白少華，厭食汗多，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬反復(fù)呼吸道感染（肺脾氣虛），治擬健脾益氣，補肺固表。處方：炒黨參250 g，炒白術(shù)250 g，炙黃芪300 g，防風(fēng)150 g，桂枝120 g，茯苓150 g，姜半夏100 g，陳皮100 g，炒白芍120 g，當(dāng)歸100 g，益智仁150 g，山藥250 g，補骨脂100 g，炒麥芽80 g，焦山楂100 g，六神曲100 g，雞內(nèi)金150 g，煅牡蠣150 g，煅龍骨150 g，烏梅100 g，大棗250 g，紫菀150 g，炙百部100 g，木香80 g，姜厚樸80 g，炒扁豆80 g，連翹80 g，桔梗100 g，蓮子100 g，砂仁100 g，麻黃根100 g，糯稻根100 g，蜂蜜150 g，炙甘草80 g。由膏方室熬制成膏方，每日早晚各1 匙，溫開水沖服。

按語：患兒反復(fù)呼吸道感染（肺脾氣虛），多屬免疫功能低下，經(jīng)常感冒，厭食消瘦，會影響生長發(fā)育，中醫(yī)膏方能夠起到健脾益氣、補肺固表、增強免疫功能作用。通過調(diào)理脾肺功能，使患兒肺氣衛(wèi)氣充盈，皮膚腠理堅固，抵擋外邪；脾胃運化如常，消化吸收營養(yǎng)精微正常，則氣血充足、臟腑安和。馬傳貞等[7]應(yīng)用中藥健兒扶正膏方治療小兒反復(fù)呼吸道感染（肺脾兩虛、衛(wèi)表不固證）50 例，總有效率為96.0%，對照組為88.0%，結(jié)論是健兒扶正膏方見效快，療效穩(wěn)定，且治療過程中未見不良反應(yīng)，安全性較好，無毒副作用。

7 小結(jié)

《靈樞·百病始生》更具體指出“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，猝然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得乃客其形”“邪之所湊，其氣必虛”，強調(diào)人體正氣的作用，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。小兒膏方可以調(diào)理體質(zhì)，小兒的體質(zhì)不同，多肺常不足、脾常不足、腎常虛，體質(zhì)的強弱直接關(guān)系到疾病的發(fā)生方向，所以在小兒膏方治療中，要兼顧肺脾腎三臟不足，祛邪與扶正結(jié)合，補虛與瀉實結(jié)合，治療與預(yù)防結(jié)合，達(dá)到膏方平衡陰陽、調(diào)理臟腑、扶正祛邪、防病治病的作用。又尤以調(diào)脾為要，脾胃虛，百病由生[8]，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆有脾胃虛而生”脾胃為后天之本[9]，“諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”中醫(yī)五行理論認(rèn)為，土能生金，肺氣有賴于脾運化水谷精微以充養(yǎng)，故脾健則肺強，脾虛則肺弱[10]。如《明醫(yī)指掌》指出：“脾不和則不思食，胃不和則食不化，脾胃不和則不思而且不化”?！冻嗨椤げ荒苁场穭t說：“脾胃餒弱……以故不能食也”。另膏方不只是單純的補藥，它從整體出發(fā)，辨證論治，全面調(diào)治人體疾病，比普通湯劑的治療作用更加廣泛。小兒膏方主要適用于疾病后的調(diào)理、慢性病的康復(fù)治療及虛弱體質(zhì)的調(diào)養(yǎng)，還適用于疾病的緩解期和反復(fù)易感性疾病?，F(xiàn)在膏方以復(fù)方為主，全面兼顧，整體調(diào)理，辨證施治，可以做到“凡湯丸之有效者，皆可熬膏”。在兒科臨床中，大多應(yīng)用素膏，若患兒病情遷延日久，正虛不耐滋膩補益，故以素膏調(diào)攝，以期運脾益肺，兼清余毒，使患兒正氣得復(fù)，邪氣得除[11]，應(yīng)用素膏以防滋膩補藥阻滯中焦脾胃。后疫情時期，感染疾病減少，慢性病治療逐漸增加，中醫(yī)藥特色療法尤顯重要，特別是小兒臟腑嬌嫩，隨撥隨應(yīng)，運用中醫(yī)藥特色療法，安全有效、操作方便、不良作用小，特別是近年來，小兒膏方的應(yīng)用，為小兒慢性病調(diào)治發(fā)揮重要作用，值得我們深入研究，并傳承好和發(fā)揚好。