基于異病同治探討肝胃百合湯治療肝胃不和型反流性咽喉炎*

熊 曄 周 慧 胡 革

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖南 長沙 410000 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 長沙 410000）

反流性咽喉炎是由于胃內(nèi)容物反流到咽喉部，刺激損傷咽喉部黏膜并引起咽部異物感、咽干、咳嗽、頻繁清嗓等為主要臨床癥狀的疾病，中醫(yī)稱之為“慢喉痹”“梅核氣”“吞酸”“嘈雜”等。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為咽喉為呼吸飲食之門戶，又為胃系之所屬，水谷之通道[1]。咽喉作為呼吸道與消化道的重要通道，一則聯(lián)系肺保證呼吸通暢，二則聯(lián)系食道與胃保證進(jìn)食通暢?！吨貥怯耔€》有云：“咽，嚥也，主通利水谷，為胃之所系，乃胃氣之通道也”?！夺t(yī)林改錯》稱咽為“胃管之上口”，為胃之外候，連于胃腑。胃屬足陽明經(jīng)，沿咽喉下行。脾升胃降，樞機(jī)靈活，則咽利食下，胃和納暢。本病多由各種原因所致中焦氣機(jī)紊亂，胃氣升降失司，挾酸上逆而擾咽喉，以致患者出現(xiàn)咽喉不適，或感有物梗之，或咽干咽癢，或干咳聲嘶，或頻繁清嗓。除此外，患者可伴有噯氣吞酸、食后飽脹、胃部不適等癥狀。

江堅(jiān)等[1]在進(jìn)行反流性咽喉炎患者中醫(yī)體質(zhì)辨識研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，反流性咽喉炎患者體質(zhì)具有偏頗性，且發(fā)病的主要體質(zhì)為氣郁質(zhì)和痰濕質(zhì)，該學(xué)者認(rèn)為在對反流性咽喉炎的辨證論治和遣方用藥上應(yīng)重視疏肝理氣、健脾和胃、祛濕化痰。邢佳慧等[2]根據(jù)臨床癥狀不同，將反流性咽喉炎大致分為肝胃不和、脾胃虛弱、肝胃郁熱、痰氣交阻、胃陰虧虛證型。其中以肝胃不和型最為常見，因肝胃同屬中焦，若肝氣郁結(jié)，中焦氣機(jī)不暢，以致胃失和降，胃氣挾酸上逆而犯咽喉。又因足厥陰肝經(jīng)循咽喉，上達(dá)頏顙，可調(diào)節(jié)咽喉的氣血，咽喉的通利有賴于肝氣疏通條達(dá)。唐宗海在《血證論》中提到：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能對全身的氣機(jī)具有調(diào)節(jié)作用，肝失疏泄，胃的降濁功能受到影響，則可有胃脘作痛、噯氣不舒等癥狀，臨床上稱為“肝木克土”。在此病機(jī)作用下，患者多表現(xiàn)為咽喉不適，或如有物阻隔，善太息，口苦咽干，或伴有兩脅脹滿，噯氣吞酸，大便不暢，舌紅，苔白膩，脈弦滑[3]。此類患者在臨床上多可伴有情志抑郁不暢的表現(xiàn)，或因家庭不和，或因工作壓力，更有久治不愈加重其焦慮抑郁情緒的因素，治療上應(yīng)在注重疏肝和胃的同時(shí)理氣解郁。

在此類疾病治療時(shí)，如未抓住其肝胃不和的病機(jī)，單純以清咽利喉，往往會出現(xiàn)患者服藥后癥狀短期緩解、停藥后很快復(fù)發(fā)的情況。此為未明確疾病的病機(jī)，未辨證論治而僅從“病”出發(fā)導(dǎo)致的治標(biāo)不治本。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，治療肝胃不和型反流性咽炎時(shí)，在明確病因病機(jī)后，針對疾病之“本”，而非其“標(biāo)”，采用以疏肝和胃為主，輔以利咽的治法，再加以對癥治療。胡革教授針對肝胃不和型反流性咽喉炎臨床方用肝胃百合湯加減。肝胃百合湯為國家級名老中醫(yī)夏度衡教授從肝論治胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)方，組方為柴胡、黃芩、百合、丹參、郁金、烏藥、川楝子、甘草。夏度衡教授認(rèn)為治肝應(yīng)知肝為剛臟，內(nèi)寄風(fēng)火，若一味剛燥理氣，則肝木愈橫，胃更受傷矣。因此本方取性微寒之柴胡，性寒之郁金，性寒之川楝子，微溫之烏藥以疏肝解郁，理氣和胃。烏藥與苦寒之川楝子為伍，一溫一涼，抑弊揚(yáng)長，使烏藥不剛不燥，川楝子無損氣陰，二者順氣降逆，疏暢胸膈之逆氣。久病入絡(luò)，氣滯血瘀，絡(luò)損血傷，故用丹參、郁金以活血通絡(luò)，祛瘀生新。氣郁久之化火，血瘀久之生熱，本方又取黃芩以清解肝胃之熱。又取百合、丹參清輕干補(bǔ)之品，以益氣調(diào)中，生血，養(yǎng)胃陰。標(biāo)本兼顧，疏理調(diào)補(bǔ)，相配得當(dāng)[4]。眾多研究[5-7]表明肝胃百合湯治療慢性胃炎、消化道潰瘍、消化不良有著較好的臨床效果。此方雖為治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)方，但其著眼于肝胃不和之病機(jī)，有疏肝降胃順氣之功。用于肝胃不和型反流性咽喉炎，靈活加減，則可達(dá)到“異病同治”的效果。

“異病同治”是醫(yī)家根據(jù)辨證論治原則，結(jié)合“同病異治”的精神，總結(jié)出來的方法[8]，即不同疾病因病機(jī)相同而采取同樣的方法治療，其基礎(chǔ)是證同治亦同，關(guān)鍵就在于認(rèn)清疾病現(xiàn)階段的本質(zhì)，因證施治[9，10]。異病可以同治，既不取決于病因，也不取決于病證，關(guān)鍵在于辨識不同疾病有無共同的病機(jī)[11]。肝胃不和型反流性咽喉炎以肝氣郁結(jié)致中焦氣機(jī)不暢，胃氣上逆以泛咽喉為病機(jī)，雖為咽喉疾病，但關(guān)鍵在于肝胃氣機(jī)失調(diào)，引發(fā)咽喉部不適，因此治療則應(yīng)以疏肝和胃為主。胡革教授臨床運(yùn)用肝胃百合湯時(shí)，往往會根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同進(jìn)行加減運(yùn)用，如胃氣夾雜酸腐上逆，侵蝕喉部，則會出現(xiàn)聲嘶喑啞，此時(shí)可加以射干、蟬蛻、牛蒡子利咽開音；若肝失疏泄，胃氣降濁不能，氣機(jī)阻滯，可加半夏、厚樸、陳皮、香砂舒暢氣機(jī)；若平素情志不佳，情緒抑郁，焦慮多思，可加合歡皮、香櫞疏肝解郁。

1 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1 患者朱某，女，46 歲，因咽喉部不適2年余于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診?；颊? 年前出現(xiàn)咽部不適，咽干，偶有梗阻感，晨起時(shí)吐出白稠痰，口干口苦，無咽痛咽癢。常有反酸打嗝，餐后腹部飽脹感。無發(fā)熱惡寒，易汗出，納食可，大小便可，夜寐一般。舌紅，苔白滑，脈弦滑，既往有慢性胃炎病史。在問診過程中發(fā)現(xiàn)患者時(shí)有太息，詢問其原因，訴家庭不和，時(shí)有爭吵，加之疾病日久，影響生活。西醫(yī)診斷為反流性咽喉炎，中醫(yī)診斷為慢喉痹，辨證為肝胃不和證，治以疏肝理氣、和胃利咽，方用肝胃百合湯加減。具體方藥：柴胡15 g，黃芩10 g，射干10 g，桔梗10 g，百合10 g，丹參5 g，烏藥5 g，郁金5 g，合歡皮5 g，香附10 g，川楝子5 g，天花粉10 g，玉竹10 g，甘草3 g。14 劑，水煎服，分2次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。2 周后復(fù)診，患者訴服藥后咽干明顯好轉(zhuǎn)，口苦、反酸打嗝等癥狀較前減輕，現(xiàn)有痰多色白，口不干，夜寐一般，納食可，大小便可，舌紅苔，脈滑弦。效不更法，繼續(xù)予以肝胃百合湯加減，在原方的基礎(chǔ)上加厚樸、法半夏各10 g，予7 劑。1 周后再次復(fù)診，訴服藥后梗阻感基本消失，偶有打嗝，痰少，無口干口苦，睡眠、二便可。舌淡紅，苔白，脈弦。繼續(xù)予以原方7 劑，患者癥狀消失，未再過來就診。

按語：本例患者以咽部不適就診，伴有咽干、痰多質(zhì)稠、口干口苦、常太息等癥狀，通過仔細(xì)詢問患者病情，發(fā)現(xiàn)其有吞酸噯氣、食后飽脹等表現(xiàn)。加之患者為中年女性，本就為絕經(jīng)期前后，又因家庭不和諧，咽喉梗阻感日久，難免影響情志，出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)。結(jié)合患者舌苔脈，辨病為慢喉痹，辨證為肝胃不和證，方用肝胃百合湯加減。取肝胃百合湯疏肝和胃之意，又加以射干、桔梗清咽利肺；合歡皮、香附理氣解郁；佐以天花粉、玉竹生津止渴，全方共奏疏肝理氣、和胃利咽之功。二診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，但訴有痰多色白，在原方的基礎(chǔ)上加厚樸、法半夏各10 g，理氣化痰。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以原方鞏固。

驗(yàn)案2 患者謝某，男，38 歲，因反復(fù)出現(xiàn)咽部灼熱感8 個月余于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診。患者訴8 個月前一次聚會飲酒后出現(xiàn)咽部灼熱感，口苦，無咳嗽，自服清咽利喉中成藥后好轉(zhuǎn)，后未予特殊診治，近期加重。現(xiàn)患者自覺咽部灼熱感，口苦，時(shí)有反酸，無咳嗽、口干等不適，平日脾氣急躁，喜食肥甘厚膩，小便黃，大便時(shí)干時(shí)稀，喜放屁。舌紅，苔黃，脈弦。抽煙、飲酒20 余年，既往無特殊病史。電子鼻咽喉鏡：反流性咽喉炎。西醫(yī)診斷為反流性咽喉炎，中醫(yī)診斷為慢喉痹，辨證為肝胃不和證，治以疏肝和胃、清熱利咽，方用肝胃百合湯加減。方藥：柴胡15 g，黃芩10 g，黃連10 g，百合10 g，丹參5 g，郁金5 g，烏藥5 g，法半夏5 g，陳皮10 g，川楝子5 g，連翹10 g，金銀花10 g，桔梗5 g，甘草3 g。7 劑，水煎服，分2 次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。囑患者戒煙戒酒，飲食清淡，忌食辛辣刺激之品。1 周后復(fù)診，患者訴服藥后咽部灼熱感、反酸消失，但口中仍有發(fā)苦黏膩之感，小便可，大便服藥后稍溏。舌紅，苔黃，脈弦。繼續(xù)予以肝胃百合湯加減，原方基礎(chǔ)上去金銀花、連翹，繼續(xù)予14劑。1 個月后復(fù)查，患者已無咽部不適之感，夜寐安，大小便可。在二診方藥的基礎(chǔ)上去黃連，加以白術(shù)10 g，砂仁5 g，茯苓10 g，7 劑，服藥后未再復(fù)診。

按語：本例患者中年男性，以反復(fù)出現(xiàn)咽部灼熱感為主要癥狀。患者平日脾氣急躁，稍有不順心則大聲發(fā)火，以致肝郁化火，肝氣過旺，傷及脾胃。加之患者平日喜食肥甘厚膩，本就阻礙脾胃運(yùn)化功能，胃失和降，夾雜飲食酸腐之氣上犯咽喉，遂出現(xiàn)咽部灼熱感、口苦、反酸等癥狀。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不得暢，加之脾胃虛弱，肝木乘脾土，則會出現(xiàn)大便時(shí)干時(shí)稀。結(jié)合患者舌苔脈，辨病為慢喉痹，辨證為肝胃不和證，胡革教授結(jié)合患者癥狀在原方的基礎(chǔ)上加以黃連清中焦熱，法半夏、陳皮理氣化痰，連翹、金銀花清熱利咽，桔?；道省６\時(shí)患者灼熱感消失，癥狀基本緩解，在原方上去連翹、金銀花。三診時(shí)患者癥狀基本消失，在原方基礎(chǔ)上去黃連防苦寒太過，又考慮到患者體形偏胖，飲食習(xí)慣不佳，難免脾虛之嫌，遂加白術(shù)、砂仁、茯苓以健脾利濕。

驗(yàn)案3 患者王某，女，26 歲，因咽部異物感1年余于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科就診。患者1 年前無明顯誘因自覺咽喉部有物梗之，吞吐不出，常于工作壓力大時(shí)加重，無吞咽困難及呼吸困難，可咳出少量白色稠痰，無咽干、咽癢、咳嗽，平日常反酸噯氣，甚則咽喉部灼燒感，伴有嗆咳，時(shí)有聲嘶，常自覺胃部不適，大小便可，夜寐差，舌紅，苔白膩，脈弦。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性胃炎，患者服藥后自覺胃部癥狀減輕，但咽喉部癥狀未見好轉(zhuǎn)，特來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科尋求中醫(yī)診治。西醫(yī)診斷為反流性咽喉炎，中醫(yī)診斷為梅核氣，辨證為肝胃不和證，治以疏肝和胃利咽，方用肝胃百合湯加減。方藥：柴胡15 g，黃芩10 g，百合10 g，丹參5 g，郁金5 g，烏藥5 g，法半夏10 g，旋覆花5 g，川楝子5 g，射干10 g，蟬蛻5 g，牛蒡子10 g，甘草3 g。14 劑，水煎服，分2 次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。另加中成藥蒲元和胃膠囊，囑患者飲食清淡，2 周后復(fù)查。復(fù)診，患者咽部梗阻感好轉(zhuǎn)，口苦、反酸噯氣等癥狀明顯減輕，舌紅，苔白膩，脈弦。效不更法，繼續(xù)用原方鞏固，予14 劑，服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再復(fù)診。

按語：本例患者以咽部異物感就診，伴隨咳白色稠痰（量不多）、口苦等癥狀，詢問病史可知患者平日常反酸噯氣，甚則有反酸時(shí)咽喉部灼燒感，伴有嗆咳，且有慢性胃炎的病史。因服用西藥后咽喉部癥狀無好轉(zhuǎn)，特求中藥治療。結(jié)合患者癥狀，考慮患者因平日工作壓力大，情志抑郁難疏，累及肝臟，肝郁氣滯，肝失疏泄，使胃不能降濁，胃氣挾酸上逆而擾咽喉，以致患者咽喉不適，或有物梗之，并常有咽喉部灼燒感，甚則侵襲喉部，出現(xiàn)時(shí)常聲嘶的現(xiàn)象。由于其肝氣犯胃，中焦氣機(jī)紊亂，則可有胃脘作痛、噯氣不舒等癥狀，中醫(yī)辨病為梅核氣，結(jié)合其病機(jī)，辨證為肝胃不和證。治以疏肝和胃利咽，方用肝胃百合湯加減。因患者氣逆癥狀明顯，本方在肝胃百合湯疏肝和胃的基礎(chǔ)上，加以法半夏、旋覆花降逆，并加以蟬蛻、射干、牛蒡子利咽開音，緩解患者聲音嘶啞。胡革教授用肝胃百合湯“異病同治”肝胃不和型反流性咽喉炎，抓住二者病機(jī)相同之根本，大膽用方，予之隨診加減，取得優(yōu)異療效，體現(xiàn)了中醫(yī)治法在臨床上的靈活運(yùn)用。

2 結(jié)語

肝胃百合湯作為國家級名老中醫(yī)夏度衡教授的經(jīng)驗(yàn)方，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于各種肝胃不和型胃腸道疾病的治療及研究中。胡革教授臨床治病遵循“異病同治”原則，著眼于疾病病機(jī)，證同治亦同，處方遵循方從法出，法隨證立的原則，針對病機(jī)，體現(xiàn)治法，以法統(tǒng)方，將肝胃百合湯靈活運(yùn)用于反流性咽喉炎的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病證結(jié)合的思想是異病同治的前提和基礎(chǔ)[12]，關(guān)鍵不是著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)的區(qū)別[13]，病機(jī)是決定證候的關(guān)鍵，是疾病治療的核心[14]。因此，肝胃百合湯在臨床治療肝胃不和引起的反流性咽喉炎才能取得良好的效果。