三明經(jīng)驗(yàn)下“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度發(fā)展的思考

呂鴻妮

（福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122）

近年來，我國人口老齡化加劇，慢性病患者呈井噴式增長，加之疫情防控常態(tài)化，為使人民群眾獲得安全、有效、便捷、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建分工合理、有序協(xié)調(diào)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迫在眉睫?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》指出，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)。分級(jí)診療與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相融合，可為廣大人民群眾提供便捷可及的醫(yī)療服務(wù)。如今，分級(jí)診療制度建設(shè)卓有成效，但依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的分級(jí)診療體系尚未完善。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)既是分級(jí)診療制度的實(shí)行載體，也是助推分級(jí)診療制度發(fā)展的有力抓手。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。然而，該制度還存在許多發(fā)展困境。三明市著力構(gòu)建分級(jí)診療新格局，積累了分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)（以下簡稱三明經(jīng)驗(yàn)），為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展提供了可探索創(chuàng)新、借鑒推廣的有效路徑。

1 三明經(jīng)驗(yàn)

三明醫(yī)改作為新醫(yī)改史上的經(jīng)典醫(yī)改模式，本著“人民至上、生命至上”的精神，為我國醫(yī)療制度改革提供了大量可推廣的經(jīng)驗(yàn)。2021年10月8日，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》發(fā)布，強(qiáng)調(diào)深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等。隨后，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于推廣三明市分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的通知》印發(fā)，明確指出要因地制宜借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，加快完善分級(jí)診療體系等。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主要抓手，依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度。借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，履行政府辦醫(yī)責(zé)任，完善配套制度建設(shè)，健全各級(jí)主體責(zé)任監(jiān)管機(jī)制，鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才建設(shè)，為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度提供良好的運(yùn)行環(huán)境。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要抓手，特別是新冠肺炎疫情暴發(fā)后，家庭醫(yī)生能為慢性病患者提供可及、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。2018年國家大力倡導(dǎo)依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)搭建家庭醫(yī)生在線簽約平臺(tái)，這為簽約雙方都帶來了便利。2022年3月15日，衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確指出要推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式是指以社區(qū)居民為中心，運(yùn)用人工智能、健康數(shù)據(jù)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在自主自愿的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)生與居民在線簽訂協(xié)議，根據(jù)居民個(gè)人的健康需求為其提供健康服務(wù)、健康護(hù)理等的一體化協(xié)同健康管理模式[1]。

2.1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+1+1+1”簽約模式 作為分級(jí)診療的先行探索者，上海市的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式極具代表性。目前，上海市“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式主要依托上?！敖】翟啤逼脚_(tái)進(jìn)行簽約管理。該平臺(tái)以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等為技術(shù)支撐，以慢性病患者為重點(diǎn)人群，以“1+1+1”分級(jí)診療體系為轉(zhuǎn)診通道，簽約居民可享受在線健康咨詢、預(yù)約診療和分級(jí)診療等精準(zhǔn)化、個(gè)性化公共健康服務(wù)[2]。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，“健康云”線上服務(wù)已拓展到1 200多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，注冊居民約522萬，管理慢性病患者約97萬[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式為醫(yī)防融合、有序分診提供了全程的、綜合的、有效的慢病管理體系，實(shí)行了簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診等一系列優(yōu)惠政策，為簽約患者就醫(yī)轉(zhuǎn)診提供了便利，為醫(yī)療資源的優(yōu)化配置提供了充分的空間，也為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的建設(shè)和完善提供了可行的路徑。

2.1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+三師共管”模式“三師共管”模式也是分級(jí)診療體系中獨(dú)具特色的簽約模式。2015年廈門市正式實(shí)施“三師共管”模式，以“慢病先行，三師共管”為切入點(diǎn)，以家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)和健康管理的主體，組建“1+1+N”的“三師共管”家庭醫(yī)生簽約模式。目前，廈門市通過信息化網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+三師共管”模式，主要依托廈門市i健康平臺(tái)實(shí)現(xiàn)社區(qū)電子簽約與線上管理，簽約居民在線可享受到健康咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診等健康管理服務(wù)。新型“三師”對(duì)慢性病進(jìn)行“共管”，即借助互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺(tái)，全科醫(yī)師針對(duì)簽約居民實(shí)行慢性病篩查診斷，并根據(jù)慢性病患者病情狀況預(yù)約聯(lián)系專科醫(yī)師，及時(shí)通過綠色轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院，后續(xù)根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)配合適的健康管理師，并對(duì)患者繼續(xù)實(shí)行隨訪管理、健康監(jiān)測等簽約服務(wù)項(xiàng)目，形成了“社區(qū)全科醫(yī)師預(yù)約+專科醫(yī)師治療+健康管理師健康管理”的閉環(huán)分級(jí)診療流程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，簽約居民對(duì)簽約機(jī)構(gòu)的綜合滿意度達(dá)95.08%，愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的達(dá)86.89%[4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+三師共管”模式以慢性病管理為突破口，讓簽約居民能夠享受到更為精準(zhǔn)的醫(yī)防協(xié)同服務(wù)，打破不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)界限，讓家庭醫(yī)生能夠真正地“守得住門”，為推進(jìn)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度提供了新的模式。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式是“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度建設(shè)的另一重大載體。據(jù)統(tǒng)計(jì)截至2020年底，各種模式的醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)超過1.5萬個(gè)[5]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體主要是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)構(gòu)建區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通互享的分級(jí)診療體系。以三明市為例，通過建立縣域健康管理信息平臺(tái)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間搭建健康小屋進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集，篩選出高危病癥人群，及時(shí)診斷治療并開展健康知識(shí)普及活動(dòng)[6]。實(shí)踐證明，三明市組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體即“總醫(yī)院”模式，有助于平衡醫(yī)療資源，助推形成分級(jí)診療格局。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式利用信息化、智能化技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，目前全國各地都在積極探索此模式。青海省玉樹州“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式以三級(jí)醫(yī)院為中心，以建設(shè)醫(yī)聯(lián)體信息化服務(wù)平臺(tái)為主要目的，以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為突破口，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診為核心的分級(jí)診療體系，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源、技術(shù)資源上下聯(lián)動(dòng)，為人民群眾帶來了更多就診便利[7]。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展困境

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療法律法規(guī)有待完善

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度尚未成熟，相關(guān)法律法規(guī)有待完善。全科醫(yī)師在“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中扮演著“守門人”的重要角色，然而其互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入規(guī)則并不明確。2021年8月頒布的《中華人民共和國醫(yī)師法》確立了醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)不需辦理變更注冊手續(xù)，但只確立了執(zhí)業(yè)不變更手續(xù)，沒有明確全科醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（以下稱《辦法》）也沒有明確全科醫(yī)師線上執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，相關(guān)法律法規(guī)也沒有闡明全科醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)的管理規(guī)范。由于“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療法律法規(guī)不完善，直接限制了全科醫(yī)師的線上執(zhí)業(yè)等診療活動(dòng)。除此之外，患者隱私權(quán)也得不到保護(hù)。雖然《辦法》指出各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管患者信息，禁止泄露患者信息，但在信息技術(shù)支撐的分級(jí)診療過程中，由于患者病歷、用藥數(shù)據(jù)在不同環(huán)節(jié)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可能留存，存在患者的信息和數(shù)據(jù)被非法買賣、外泄的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療相關(guān)法律法規(guī)，為該制度的高效運(yùn)行提供良好的法律環(huán)境。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度與信息化技術(shù)配套建設(shè)有待加強(qiáng)

信息化技術(shù)是助推“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度落地實(shí)行的重要支撐。然而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療背景下，分級(jí)診療制度與信息化技術(shù)配套建設(shè)還有待加強(qiáng)。（1）互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)作為銜接簽約居民與家庭醫(yī)生的紐帶，決定了信息技術(shù)能否有效與分級(jí)診療制度相融合。目前，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并無相關(guān)技術(shù)設(shè)備，即便有信息化技術(shù)支撐，在實(shí)際運(yùn)行過程中，依然存在配套建設(shè)不足等情況。以上海模式為例，雖然已建立統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約信息平臺(tái)，但實(shí)際運(yùn)行過程中還存在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息分享不完整的問題[8]。（2）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，然而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源下沉還存在失衡現(xiàn)象。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于信息化技術(shù)缺乏而導(dǎo)致首診患者較少，而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)形成“大小病皆治”的“虹吸”亂象，阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展。（3）醫(yī)保是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)協(xié)同有序、上下聯(lián)動(dòng)發(fā)展的“杠桿”，然而將醫(yī)保納入“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度還存在很大阻礙。因此，要加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度與信息化技術(shù)配套建設(shè)，讓醫(yī)保繼續(xù)發(fā)揮“杠桿”作用。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療監(jiān)管機(jī)制有待完善

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度以家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)主體，以醫(yī)聯(lián)體為雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)主體，由于服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)技術(shù)等的改變，加之法律法規(guī)不健全，監(jiān)管部門難以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。（1）“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生“簽而不約”、簽約居民不選擇基層首診的現(xiàn)象層出不窮。以上海“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式為例，由于一些患者對(duì)家庭醫(yī)生信任度低，擔(dān)心互聯(lián)網(wǎng)診療可能會(huì)泄露隱私，因此更傾向到醫(yī)院就診[9]，導(dǎo)致該制度流于形式。（2）監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管處于真空狀態(tài)。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者情況掌握程度不同，可能會(huì)對(duì)其提供不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害或醫(yī)療事故，則會(huì)出現(xiàn)責(zé)任界定不明確的情況。此外針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的舉辦方、監(jiān)督方以及內(nèi)部成員等的監(jiān)督機(jī)制均不完善，導(dǎo)致各方監(jiān)管缺位、越位等，監(jiān)管職能失效。（3）“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度運(yùn)行過程中，需要各監(jiān)管部門、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司、第三方運(yùn)營商有效協(xié)調(diào)、共同監(jiān)管。然而各部門在實(shí)施監(jiān)督時(shí)由于缺乏溝通協(xié)調(diào)、信息不對(duì)稱等可能出現(xiàn)交叉管理現(xiàn)象，難以形成合力，導(dǎo)致事倍功半，收效甚微。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療監(jiān)管機(jī)制亟待完善。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療人才培養(yǎng)有待加強(qiáng)

人才隊(duì)伍建設(shè)是“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的核心環(huán)節(jié)，要建設(shè)一支既有醫(yī)學(xué)背景又精通信息技術(shù)的全科醫(yī)師隊(duì)伍。然而我國全科醫(yī)師缺口較大，加之部分信息化技術(shù)難以有效利用，所以培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才困難重重。（1）我國全科醫(yī)師數(shù)量不足。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2020年我國全科醫(yī)師注冊人數(shù)有25.5萬余人，然而由于薪酬待遇較低、工作負(fù)荷大、激勵(lì)機(jī)制不完善等原因?qū)е禄鶎恿舨蛔∪?。按照?030年每萬人需要5名全科醫(yī)師的配比，我國缺少約50萬名全科醫(yī)師[10]。（2）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用信息化技術(shù)為人民群眾提供方便可及的醫(yī)療服務(wù)是分級(jí)診療制度發(fā)展的新趨勢，因此在居民簽約、雙向轉(zhuǎn)診以及醫(yī)聯(lián)體信息互通互享等活動(dòng)中，全科醫(yī)師是否能有效利用信息化技術(shù)也是一大考驗(yàn)。只有加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療人才培養(yǎng)，才能保證該制度高效有序運(yùn)行。

4 三明經(jīng)驗(yàn)下“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展策略

4.1 健全“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療法律法規(guī)體系

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展尚處于初級(jí)階段，完善法律法規(guī)體系勢在必行。2018年國家發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》3份文件，為“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度提供了良好的法律環(huán)境。法律法規(guī)應(yīng)當(dāng)與政策相銜接，因此要進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度保障體系。除此之外，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師管理、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)范相關(guān)法律規(guī)章，明確全科醫(yī)師的互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，完善全科醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)管理規(guī)范，為全科醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)提供保障。全科醫(yī)師是實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的主力軍，要通過互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)提高分級(jí)診療效率，做好“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的“守門人”。此外，對(duì)于患者隱私泄露問題，除明令禁止外，還要建立互聯(lián)網(wǎng)信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的相關(guān)法律法規(guī)，明確相應(yīng)的處罰條例，加大處罰力度，保障患者隱私安全，提高患者的信任度和滿意度。

4.2 加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療配套建設(shè)

借鑒三明市分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約模式、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式的特點(diǎn)，積極推動(dòng)相關(guān)配套建設(shè)，保障“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度高效穩(wěn)定運(yùn)行。（1）對(duì)于信息技術(shù)不能有效與分級(jí)診療制度相融合、信息分享不完整等問題，三明經(jīng)驗(yàn)指出各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享、信息互通、結(jié)果互認(rèn)。為解決“信息孤島”問題，應(yīng)建立信息對(duì)接互享小組，即在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立與社區(qū)全科醫(yī)師信息互動(dòng)交流的小組，以加強(qiáng)全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師的密切協(xié)作，確保信息共享渠道暢通無阻[8]。（2）針對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源下沉存在失衡現(xiàn)象，借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，政府加大財(cái)政投入力度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)等硬軟件設(shè)施，搭建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)平臺(tái)，在各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。并且推動(dòng)人才資源、醫(yī)療資源、技術(shù)資源下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才共享、資源共享，全專科密切合作。（3）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是三明醫(yī)改的重大突破，如今依托信息化技術(shù)，醫(yī)保在分級(jí)診療制度中的“杠桿”作用有很大發(fā)揮空間。在新冠肺炎疫情期間，國家出臺(tái)關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付的文件，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝С址旨?jí)診療中慢性病、常見病等醫(yī)保報(bào)銷。在分級(jí)診療中推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡陌l(fā)展，建設(shè)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”制度，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度的發(fā)展有著重大意義。

4.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療監(jiān)管機(jī)制

“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度是醫(yī)療衛(wèi)生與信息技術(shù)的結(jié)合，由于技術(shù)性、專業(yè)性較強(qiáng)，單靠傳統(tǒng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)很難做到有效監(jiān)管[11]。三明經(jīng)驗(yàn)指出改革政府管理體制，履行政府辦醫(yī)職責(zé)。所以政府應(yīng)當(dāng)從大局出發(fā)協(xié)調(diào)各方的利益，充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)作用。（1）加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)監(jiān)督與考核評(píng)價(jià)，由衛(wèi)生行政主管部門定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督與考核評(píng)價(jià)，走訪簽約居民并調(diào)查簽約人數(shù)、簽約居民滿意度以及服務(wù)質(zhì)量等，保證“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生制度“簽而有約”“約而有行”，減少大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)“虹吸”現(xiàn)象。（2）對(duì)處于監(jiān)管真空的醫(yī)聯(lián)體，借鑒三明市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部與其舉辦方、監(jiān)管方之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，并強(qiáng)化各方主體的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。由衛(wèi)生行政管理部門主導(dǎo)，完善醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，大力推廣診療規(guī)范培訓(xùn)課程并組織考核評(píng)價(jià)。（3）除健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管體系外，還要建立互聯(lián)網(wǎng)信息安全監(jiān)管體系，保障各監(jiān)督管理部門與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司、第三方運(yùn)營商之間信息渠道暢通、有效協(xié)調(diào)、共同監(jiān)管。

4.4 加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療人才建設(shè)

人才建設(shè)是落實(shí)制度的重要環(huán)節(jié)。三明經(jīng)驗(yàn)指出要加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源緊缺問題。為落實(shí)和推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度，建設(shè)一支既有醫(yī)學(xué)背景又精通信息技術(shù)的全科醫(yī)師隊(duì)伍迫在眉睫。（1）要重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)，包括能夠精準(zhǔn)有效地采集信息、傳遞信息、處理信息的能力，定期通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為全科醫(yī)師提供相關(guān)技能培訓(xùn)[12]。（2）在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)招聘和定向委托培養(yǎng)一批復(fù)合型人才，建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的人才培養(yǎng)制度，由牽頭單位設(shè)置合理的培養(yǎng)周期，在培養(yǎng)周期內(nèi)定期開展全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)以及信息化工作能力考核評(píng)價(jià)。培養(yǎng)周期屆滿且考核評(píng)價(jià)合格的人才可定向安排到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和合理的薪酬制度，以期吸引更多人才，保證基層能“留得住人”。（3）高校醫(yī)藥類專業(yè)應(yīng)多設(shè)置一些信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)深度融合的課程，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等，培養(yǎng)一批專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、本領(lǐng)過硬的全科醫(yī)師，保證基層全科醫(yī)師能“守得住門”。

5 結(jié)語

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入了攻堅(jiān)期，三明模式已然成為新醫(yī)改的經(jīng)典模式，在全國推行。分級(jí)診療制度與互聯(lián)網(wǎng)相互融合，以整合型醫(yī)療服務(wù)模式構(gòu)建分級(jí)診療新格局。然而由于“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度建設(shè)尚處于初期，存在許多制約因素。借鑒三明經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，完善配套制度建設(shè)，探索可行的發(fā)展路徑，讓三明經(jīng)驗(yàn)落地扎根、開花結(jié)果，讓“互聯(lián)網(wǎng)+”分級(jí)診療制度越走越遠(yuǎn)，讓醫(yī)改成果惠及人民大眾。