中國“失智癥防治行動”任務清單的建議：基于WHO全球行動視角

楊昊鵬，索靖東，申賢磊，王丹，朱學敏，劉躍華*，梁萬年

失智癥（dementia，又稱癡呆癥或認知癥）是全球共同面對的重大公共衛(wèi)生問題。國際經(jīng)驗表明，早期識別認知功能障礙的高危人群并針對風險因素進行干預，有助于預防失智癥和延緩其進展，降低患者及家庭的疾病與經(jīng)濟負擔。WHO于2017年發(fā)布“2017—2025年失智癥公共衛(wèi)生應對全球行動計劃”（簡稱“全球行動計劃”），該計劃對全球重點領域行動進行了系統(tǒng)梳理，提出失智癥的多階段、多元主體協(xié)同推進應對措施，并認為將失智癥防治計劃與現(xiàn)有的精神健康政策、照護模式及具體護理服務相結合，可以避免服務碎片化、提升失智癥防治的連續(xù)性[1]。WHO“全球行動計劃”可作為國家（地區(qū)）層面籌備、發(fā)起并落地失智癥防治項目的較好參照。目前已有40余個國家（地區(qū)）制定了針對失智癥的國家行動戰(zhàn)略，國家（地區(qū)）層面的失智癥防治實踐取得了良好進展。從WHO“全球行動計劃”來看，針對失智癥全球負擔加重、防治行動需要系統(tǒng)統(tǒng)籌等現(xiàn)狀，制定清晰且可實施的中國“失智癥防治行動”任務清單迫在眉睫，這也是預防失智癥和延緩其進展的重要工作基礎。本文通過梳理WHO“全球行動計劃”行動領域及內容，從應對失智癥的全球行動視角出發(fā)，提出了針對失智癥防治行動的關鍵要素與任務清單，希望可以為中國從國家戰(zhàn)略層面制定“失智癥防治行動”計劃提供參考。

1 失智癥流行現(xiàn)狀與中國應對

失智癥的發(fā)生是一個連續(xù)過程：從與年齡相關的認知能力下降〔主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）〕，進展到輕度認知障 礙（mild cognitive impairment，MCI），進一步發(fā)展至失智癥。阿爾茨海默?。╝lzheimers disease，AD）是失智癥的主要形式，其他亞型包括血管性癡呆、路易體癡呆等[2]。

據(jù)WHO于2021年發(fā)布的《公共衛(wèi)生領域應對失智癥全球狀況報告》顯示，2019年全球超過5 520萬人患有失智癥，西太平洋地區(qū)失智癥患者人數(shù)最多（2 010萬人），其次是歐洲地區(qū)（1 410萬人）、美洲地區(qū)（1 030萬人）、東南亞地區(qū)（650萬人）、東地中海地區(qū)（230萬人）、非洲地區(qū)（190萬人），失智癥的全球成本約為1.3萬億美元。在65歲以上人群中，女性患病率約為8.1%，男性患病率約為5.4%。預計到2030年全球將有7 800萬失智癥患者，失智癥的全球成本預計將增至1.7萬億美元[3]。

據(jù)統(tǒng)計，中國65歲及以上人群的失智癥發(fā)病率 為（17.7～24.0）/1 000人 年[4]，MCI發(fā)病率為21.7/1 000人年[5]。失智癥患病率隨年齡增長而升高，我國＞90歲人群中，女性患病率約為39%，男性患病率約為28.9%。2019年全球疾病負擔研究結果顯示，1990—2016年中國年齡標準化失智癥患病率增加了5.6%，明顯高于全球的1.7%[6]。按照第七次人口普查數(shù)據(jù)，中國已進入中度老齡化社會，即65歲及以上人口占比超過14%[7]。老年失智癥患者的快速增加，不僅給中國社會倫理、家庭文化等方面帶來巨大壓力，還將對中國經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展提出嚴峻挑戰(zhàn)。

為積極應對老年重大疾病帶來的失能、失智挑戰(zhàn)，《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》提出“鼓勵有條件的地方開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導”“開展老年癡呆防治和心理關愛行動”[8]?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》明確提出“65歲及以上人群老年期癡呆患病率增速下降”的目標[9]。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》確定了“公眾對老年癡呆防治知識的知曉率提高到80%”“社區(qū)（村）老年人認知功能篩查率達80%”的目標[10]。國家衛(wèi)生健康委等印發(fā)的《關于全面加強老年健康服務工作的通知》也明確提出“加強老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導，積極開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的早期篩查和健康指導，提高公眾對老年癡呆防治知識的知曉率。鼓勵有條件的地方開展老年人認知功能篩查，及早識別輕度認知障礙，預防和減少老年癡呆發(fā)生。組織開展老年人失能（失智）預防與干預試點工作，鼓勵有條件的?。▍^(qū)、市）組織開展省級試點工作，減少老年人失能（失智）發(fā)生”[11]。

目前，我國輕度失智患者和重度失智患者的就診率分別為14%和34%，49%的病例被誤認為是自然衰老現(xiàn)象，診斷及時性不足[12]。中國作為“未富先老”的發(fā)展中國家，多方呼吁應從國家戰(zhàn)略層面制定符合國情的“失智癥防治行動”計劃，從早篩早診、診療標準、藥物研制及社會保障等多維度制定策略[12]。

2 WHO“全球行動計劃”的具體闡釋

WHO“全球行動計劃”于2017年發(fā)起，針對失智癥人群的診斷、治療、護理和康復需求展開行動，為各國家（地區(qū)）提供了失智癥防治多領域綜合行動藍圖。WHO“全球行動計劃”包括7個主要行動領域。其一，將失智癥納入公共衛(wèi)生重點領域優(yōu)先應對。主要包括：（1）醫(yī)療衛(wèi)生、社會養(yǎng)老等行政部門全面響應，多部門協(xié)同制定政策并協(xié)調政策實施，以確保政策落地；（2）在不同國家的具體背景及行動進展下識別和滿足失智癥患者的復雜需求，并讓失智癥患者、護理人員及其他利益相關者參與進來。其二，提高公眾對失智癥的認識，增強社會友善意識。主要包括：（1）增強臨床上對失智癥亞型不同階段的準確理解；（2）減少社會對失智癥的歧視，使失智癥患者的權利被充分尊重。其三，干預失智癥關鍵風險因素。主要包括：（1）降低潛在可改變風險因素暴露水平，控制失智癥的關鍵風險因素；（2）最大限度使公眾主動做出更健康的行為選擇。其四，加強失智癥診斷、照護和社會支持能力。主要包括：（1）失智癥患者需要綜合、系統(tǒng)、“以人為本”、可及且可負擔的健康服務，所需的照護包括篩查、診斷、治療、康復、安寧療護等，其他支持則包括出行運動、飲食營養(yǎng)及提供輕松愉悅的家庭互動；（2）失智癥失能階段的患者需長期照護，既包括提供健康維護、社會護理服務、安寧療護服務等，還包括營造對失智癥患者友好的環(huán)境。其五，支持失智癥患者照護人員和家庭成員。主要包括：（1）提高照護者和家庭對患者參與家庭生活及有益結局的認識；（2）社會政策應將失智癥患者或照護者的身心健康及社會關系納入考量范圍，識別并減輕照護人員的壓力與倦怠，更多地對其進行賦能。其六，建設失智癥信息系統(tǒng)。主要包括：（1）建立國家層面失智癥領域的信息整合平臺，將失智癥關鍵危險因素監(jiān)測結果納入健康檔案；（2）進行相應的系統(tǒng)監(jiān)測，為后續(xù)政策評估、決策制定、服務改進提供最佳證據(jù)，借以改善失智癥患者在認知功能變化過程中預防、診斷、治療、護理的可及性和連續(xù)性。其七，增進失智癥領域研究與創(chuàng)新。主要包括：（1）確定優(yōu)先研究領域，以指導科研人員和醫(yī)療衛(wèi)生人員開展工作；（2）同步提高全社會對失智癥防治重點領域的認知（圖1）。

圖1 WHO“全球行動計劃”的7個主要行動領域及重點內容Table 1 Seven areas and key contents of the WHO "Global Action Plan for Public Health Response to Dementia 2017—2025"

WHO“全球行動計劃”發(fā)布后，國際上很多國家（地區(qū)）相繼發(fā)布應對失智癥的國家（地區(qū)）級行動計劃，并在多領域協(xié)同合作、滿足失智癥患者真實需求、制定可持續(xù)戰(zhàn)略方案、兼顧公平性與創(chuàng)新性等方面達成共識[13]?？傮w而言，各國家（地區(qū)）結合自身具體情況，依據(jù)WHO“全球行動計劃”，在充分梳理人口、文化、經(jīng)濟發(fā)展水平的基礎上，通過多領域協(xié)作、多地域試點，厘清了本國（地區(qū)）失智癥人群社區(qū)支持模式的發(fā)展路徑，對本國（地區(qū)）失智癥防治工作起到了較好的推動和促進作用。

3 中國“失智癥防治行動”的關鍵要素與任務清單

未來5～10年是中國積極應對人口老齡化的政策“窗口期”，結合WHO失智癥應對全球行動進展，考量中國現(xiàn)實情況，清楚界定中國應對失智癥計劃的關鍵舉措和要素，可為中國制定“失智癥防治行動”的任務清單提供參考。根據(jù)《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》，失智癥防治行動應作為中國健康老齡化的重點工作[14]。任務清單則在綜合考量老年人生活質量與生命尊嚴的原則上綜合施策，圍繞關鍵風險因素控制及監(jiān)測、社會支持、“以人為本”的照護、創(chuàng)新研究與科技轉化等要素展開。

WHO“全球行動計劃”的7個重點領域包括成為公共衛(wèi)生優(yōu)先事項、設立意識提升項目與友善計劃、降低風險因素、提升診斷-治療-護理水平、支持照護人員、改善信息系統(tǒng)、促進研究與創(chuàng)新。本文梳理政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構、社會和家庭、高校/企業(yè)等多主體關系，從多方聯(lián)動、服務協(xié)同、需求迭代與持續(xù)創(chuàng)新等不同側面對應優(yōu)化失智癥防治體系及促進服務能力提升，構建“失智癥防治行動”關鍵要素與任務清單見圖2。

圖2 中國“失智癥防治行動”的關鍵要素與任務清單Figure 2 China's "Dementia Prevention and Treatment Action Plan"：list of key elements and tasks

3.1 多方聯(lián)動，協(xié)同推進“失智癥防治行動” 明確“失智癥防治行動”在公共衛(wèi)生領域中的優(yōu)先級。在“失智癥防治行動”中納入多元主體，使政府、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生機構、企業(yè)/高校、社會組織與行業(yè)團體、家庭等主體形成合力。目前，研究者已普遍達成共識：失智癥的防治既涉及包含預防、診斷、治療、康復等在內的醫(yī)療生態(tài)體系，也涉及包含健康教育、家庭支持、社區(qū)照護、籌資保障等在內的社會生態(tài)體系。政府在提升公眾健康素養(yǎng)、建立早篩機制、規(guī)范醫(yī)療機構診斷行為等制度層面發(fā)揮促進系統(tǒng)改革落地的重要作用；公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生機構在“防診治康”領域發(fā)揮技術支撐與載體作用；企業(yè)/高校在創(chuàng)新診斷技術、藥物研發(fā)等科技轉化層面發(fā)揮促進作用；社會組織與行業(yè)團體可以在專業(yè)社工隊伍構建、適宜照護模式開發(fā)、居家護理實踐推進等方面發(fā)揮獨特優(yōu)勢；家庭層面則可以強化健康內在能力，提升健康意識。結合中國的實際情況，提出建議如下：近期，公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生機構可在失智癥健康知識普及、風險因素干預、認知功能篩查等方面著力，抓住早期干預的關鍵“窗口期”；中期，企業(yè)/高?？梢猿掷m(xù)助力科技創(chuàng)新、服務模式創(chuàng)新與社會支持創(chuàng)新；遠期，政府可結合現(xiàn)有醫(yī)療及社會資源，持續(xù)做好多方能力整合，健全社會支持體系，構建更加精準的“防診治康”路徑，而社會組織與行業(yè)團體可幫助失智癥患者回歸社區(qū)與家庭，打造對老齡人群友好的失智癥照護模式，最終減輕社會與家庭負擔。

3.2 營造良好氛圍，構建失智癥友好社會環(huán)境 失智癥友好環(huán)境構建離不開媒體的正向倡導與人群健康素養(yǎng)的整體提升。如今，中國失智癥呈現(xiàn)“低知曉率、低就診率、低診斷率和高發(fā)病率”的特點，大多數(shù)中國居民難以直面家中長者患失智癥的情況，加上“癡呆”等的癥狀描述含有歧視，間接導致了較大一部分群體因病恥感延遲診斷，給失智癥的防治帶來了一定困難。未來，可以更輕松、基于信任的方式，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托，由家庭醫(yī)生及協(xié)作網(wǎng)絡提升社區(qū)場景的疾病接納度，創(chuàng)造失智癥患者與外部關系的連接，讓情緒在溝通中得到療愈；同時，可基于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生簽約服務團隊[15]，以及大眾媒體等渠道，強化全人群健康教育，著重強調失智癥早期篩查的必要性、可行性、簡易性與重要意義，推動居民健康素養(yǎng)的提升與健康行為的形成，促進社會友善氛圍的營造。

3.3 促進主動健康，針對失智癥關鍵風險因素進行干預 建立中國老年人認知障礙風險因素評價模型，培育主動健康的生活方式。目前，針對失智癥的藥物和非藥物治療效果均不理想，而流行病學研究提示，對失智癥關鍵危險因素進行干預，可以明顯降低失智癥的發(fā)病率和患病率[16]?！妒е前Y預防、干預及照護：2020年》報告顯示，規(guī)避所有可改變的風險因素可將失智癥的發(fā)生風險降低40%，而潛在可改變風險因素包括吸煙、缺乏運動、有害飲酒、不健康飲食，保護因素包括獲得正規(guī)教育、參加體育活動、有增進社會聯(lián)系的機會、就業(yè)和其他認知刺激[16]?？梢姡龠M身體活動、均衡飲食，干預失智癥關鍵風險因素，提升高風險人群健康依從性，是失智癥防治的重點。

3.4 實現(xiàn)需求迭代，提供“以人為本”的失智癥診斷、治療與護理服務 “以人為本”的照護方式可以延緩失智癥進展，緩解患者及家庭壓力。診斷準確是及時進行失智癥干預的切入點，基于循證的數(shù)字化篩查將有助于使服務形成閉環(huán)，故應積極探索[17]。同時，治療及干預體系成熟是承接篩查工作的重點，安全的診治路徑、貼近失智癥患者需求的干預方式是需要明確的重點問題。在失智癥患者居住的所有環(huán)境中，需要將家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構四方聯(lián)動起來，構建協(xié)同照護模式，探索適宜的老年人服務需求評估等機制。在持續(xù)探索家庭醫(yī)生簽約服務的背景下，努力為失智癥患者提供覆蓋“防診治康”環(huán)節(jié)的健康服務。

3.5 推動服務整合，建立失智癥連續(xù)、可及健康服務體系 逐步探索失智癥整合服務模式。對失智癥患者的服務不能僅靠醫(yī)養(yǎng)系統(tǒng)，亦無法完全依賴家庭或社會福利機構。醫(yī)養(yǎng)服務、社會服務、民政支持須整合起來，建立失智癥健康服務體系，才能發(fā)揮最大功效[18]。其一，可建立政府主導的老年失智癥患者養(yǎng)老和照護機構，發(fā)展嵌入社區(qū)的養(yǎng)老驛站，推廣整合照護、延續(xù)護理等理念；其二，可同步發(fā)展老年失智癥相關服務業(yè)，鼓勵企業(yè)、慈善機構、基金會和保險機構投資老年失智癥服務產(chǎn)業(yè)，針對不同階段老年失智癥患者提供個性化康復服務。二者兼顧，結合試點實踐，方能實現(xiàn)更完整的失智癥群體照護。

3.6 數(shù)字技術賦能，持續(xù)做好風險因素監(jiān)測與干預

搭建國家級失智癥健康信息系統(tǒng)。促進疾病數(shù)據(jù)持續(xù)收集，進行精準分型與預測將有助于生成更具針對性的一級、二級預防策略，更好實現(xiàn)連續(xù)性的失智癥“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。在數(shù)據(jù)收集和分析方面，失智癥健康信息系統(tǒng)應具備的具體指標包括失智癥負擔、風險因素、患病率、死亡率等；在服務聯(lián)動方面，具體實踐包括優(yōu)化連續(xù)性服務流程、線上-線下融合等。此外，失智癥健康信息系統(tǒng)還有助于機構、人員等重點資源的動態(tài)管理，以及中國“失智癥防治行動”任務清單實施進展的可視化跟進。

3.7 瞄準關鍵問題和長遠問題，促進失智癥創(chuàng)新研究與科技轉化 制定國家研究議程，通過技術創(chuàng)新實現(xiàn)可持續(xù)且具有成本效益的創(chuàng)新干預。目前，失智癥相關藥物研究的進展緩慢、多學科聯(lián)合研究轉化不足，數(shù)字技術篩查與全程管理的應用不足。在健康老齡化框架下，應積極鼓勵認知功能健康領域的創(chuàng)新研究與科技轉化，投資失智癥研究和創(chuàng)新，通過技術創(chuàng)新、服務創(chuàng)新、協(xié)同策略創(chuàng)新推動“失智癥防治行動”的扎實落地，在國家級研究中心統(tǒng)一入組標準及研究方法，進行多中心、大規(guī)模的隊列研究，在關鍵領域實現(xiàn)失智癥研究的領跑[19]。同時，應充分構建創(chuàng)新鏈與產(chǎn)業(yè)鏈的創(chuàng)新體系，實現(xiàn)政策與產(chǎn)業(yè)協(xié)同驅動，加速失智癥研究科技成果向實際應用轉化，為風險干預、早期診斷與精準治療提供指導方案。

綜上所述，在快速老齡化背景下，失智癥作為重大公共衛(wèi)生問題愈發(fā)受到重視，WHO“全球行動計劃”在中國的落地也需要精準考量。因此，面對老年群體失智癥問題的復雜性，在充分關注中國老年人群需求特征后，精準推進“失智癥防治行動”關鍵要素與任務清單落地具有重要現(xiàn)實意義。首先需要公共衛(wèi)生及醫(yī)療衛(wèi)生機構落實針對失智癥的預防性措施及對其進行早期識別，做到診斷準確且易操作，并能通過信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)聯(lián)結。同時，篩查與預防性措施的根本目標是使失智癥患者在早期即可獲得“以人為本”的診斷、治療、護理與社會支持，需要將安全且可靠的健康干預路徑設定清楚，從而進行相應的健康管理干預。此外，政府設計的整合、連續(xù)性失智癥服務將補齊服務鏈條中的“短板”，市場協(xié)同建設的失智癥養(yǎng)老及照護機構也將使供給更加充分。長期來看，高校/企業(yè)也應將失智癥研究轉化與科技創(chuàng)新落到實處，提升失智癥防治的效率與精準性。本文提出任務清單，旨在從WHO“全球行動計劃”視角，提前關注應對失智癥的關鍵環(huán)節(jié)，關注“窗口期”提前應對策略，并對中國當前的失智癥防治重點及現(xiàn)實資源進行綜合考量，以供失智癥防治決策及實踐參考。

作者貢獻：楊昊鵬、劉躍華負責文章的構思、設計、撰寫及修訂；楊昊鵬、索靖東、申賢磊、王丹、朱學敏負責資料的收集與整理；劉躍華、梁萬年負責對文章進行審校和質量監(jiān)督。

本文無利益沖突。