急診增強(qiáng)CT對(duì)腹部鈍性單純性腸及腸系膜損傷手術(shù)干預(yù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

汪俐杉， 伍兵

腸及腸系膜損傷(blunt bowel and/or mesenteric injury,BBMI)占鈍性腹部損傷的3%～5%[1]，是鈍性創(chuàng)傷中第三常見(jiàn)的損傷，僅次于肝臟和脾臟。目前CT作為腹部閉合外傷患者的首選檢查方法，敏感度為64%～95%，特異度為94%～100%[2]。單純性BBMI(不伴實(shí)質(zhì)器官損傷)早期癥狀輕且不典型[3]，影像學(xué)表現(xiàn)細(xì)微而隱匿，極易忽視導(dǎo)致延遲診斷甚至漏診。相關(guān)研究表明[3]，手術(shù)干預(yù)時(shí)間從入院后8 h延誤到24 h以后，病死率從2%上升到30%以上，主要與出血、腹膜炎和膿毒血癥相關(guān)[4]。早期識(shí)別、術(shù)前評(píng)估BBMI損傷部位及程度，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。輕、中度BBMI患者以保守治療為主，病情嚴(yán)重、危及生命者應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)[5]。然而，憑單一CT征象決定BBMI手術(shù)與否有一定難度。近年來(lái)有研究報(bào)道開(kāi)發(fā)了基于CT多種征象的綜合評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)需要手術(shù)治療的BBMI具有高度預(yù)測(cè)性，即基于CT的Faget評(píng)分[6]、基于CT和臨床的Mc Nutt評(píng)分[7]。本研究旨在探討兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)單純性BBMI手術(shù)干預(yù)的預(yù)測(cè)效能，以及是否優(yōu)于與病理特征相關(guān)的單一CT征象；同時(shí)，對(duì)照手術(shù)結(jié)果評(píng)估CT在腸道損傷部位定位診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在幫助臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2018年1月-2022年3月間，手術(shù)或隨訪證實(shí)的腹部鈍性單純性BBMI患者54例，其中31例手術(shù)治療(手術(shù)組)，23例保守治療(保守治療組)。31例手術(shù)組患者中， 男23例，女8例，年齡6～78歲，中位年齡47歲；23例保守治療組患者中，男20例，女3例，年齡1～76歲，中位年齡42歲。所有患者均行急診增強(qiáng)CT，臨床資料如腹部壓痛、血常規(guī)(WBC)等完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性腹部損傷；②合并腹部實(shí)質(zhì)器官損傷。54例患者中，單純腹部閉合傷24例，頭胸腹部多處創(chuàng)傷9例，胸腹部聯(lián)合傷10例，合并骨盆脊柱、四肢骨創(chuàng)傷11例。具體腹部鈍性損傷類型及例數(shù)為：車禍傷31例，其中方向盤/安全帶損傷21例( 67.7%，21/31)；高墜傷5例(9.3%，5/54)，摔傷2例(3.7%，2/54)；腹部撞擊傷16例，其中自行車把手撞傷4例(25.0，4/16%)。

2.檢查方法

所有患者均行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，CT檢查采用Philips 64層螺旋CT或Siemens Somatom Definition Flash 2代雙源CT，掃描范圍自膈上至恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安秒技術(shù)，準(zhǔn)直器1～1.5 mm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，重建層厚1 mm。常規(guī)腹部平掃后行雙期增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mI/kg，流率3 mL/s，再以相同流率注射生理鹽水20 mL。采用閾值觸發(fā)掃描，選取腎門平面腹主動(dòng)脈為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，觸發(fā)閾值>150 HU啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束后30 s啟動(dòng)靜脈期掃描。

3.圖像分析

由2位(CT診斷經(jīng)驗(yàn)10年以上)擅長(zhǎng)腹部影像診斷的醫(yī)師采用單盲法回顧性分析CT圖像，2位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。直接征象包括：①腸壁中斷(圖1)；②腸系膜血管活動(dòng)性出血(圖2)：CT表現(xiàn)為腸系膜區(qū)域不規(guī)則高密度影、近似動(dòng)脈血管內(nèi)對(duì)比劑密度，周圍環(huán)繞稍高密度血腫[8]；③腸系膜血腫(圖3)：CT表現(xiàn)為沿腸系膜分布的楔形、團(tuán)狀稍高密度影(CT值>35 HU)[2]；④腸壁間血腫：腸壁偏心性不均勻增厚伴稍高密度影，CT值約60～90 HU[8](圖4a、b)。間接征象包括：①系膜緣及游離氣腹，寬窗寬、低窗位技術(shù)用于鑒別脂肪與氣腹(特別是系膜緣小氣泡)[9](圖5a、b)；②腸壁增厚(圖1)：小腸壁厚>3 mm，結(jié)腸壁厚>5 mm[2]；③節(jié)段腸道強(qiáng)化減弱(圖1)：CT表現(xiàn)為病變腸壁強(qiáng)化程度低于同層面正常腸壁；④腸系膜模糊(圖1、2)；⑤腸道受累長(zhǎng)度[6]：局灶<10 cm/非局灶≥10 cm；⑥腹腔積血(CT值>25 HU)[8]。

圖1 患者，男，38歲 ，車禍傷(方向盤)10h入院。腹部CT示十二指腸腸壁中斷(長(zhǎng)白箭)、腹膜后右側(cè)腎前間隙積液積氣、腹腔積液，可見(jiàn)少量游離氣體(短白箭)、非局灶性腸壁增厚(>3mm)、小腸節(jié)段腸壁強(qiáng)化減低( 長(zhǎng)黑箭)，即強(qiáng)化程度低于同層面小腸壁(短黑箭)；Faget 18分，BIPS 2分，手術(shù)證實(shí)為十二指腸破裂。 圖2 患者，男，78歲，車禍傷(安全帶)1天入院。腹部增強(qiáng)CT門脈期示腸系膜上靜脈區(qū)域?qū)Ρ葎┚奂?密度接近腹主動(dòng)脈)，周圍見(jiàn)環(huán)狀稍低密度影；Faget 11分，BIPS 3分，手術(shù)證實(shí)為腸系膜上靜脈損傷伴活動(dòng)性出血。 圖3 患者，男，58歲，腹部工地重物砸傷15h入院。腹部CT示腸系膜血腫(CT值65HU)>5cm(長(zhǎng)白箭)、腸壁增厚、十二指腸節(jié)段腸壁強(qiáng)化減弱(黑箭)、腸系膜模糊、腹腔多量積血(短白箭)；Faget 8分，BIPS 2分，患者保守治療后痊愈。 圖4 患者，男，8歲，因腹部撞擊傷(桌角)8小時(shí)入院；Faget6分、BIPS2分，患者保守治療后痊愈。a)腹部 CT 平掃示十二指腸-空腸近段腸壁血腫(短箭)、十二指腸受壓(長(zhǎng)箭)、腸系膜模糊；b) CT增強(qiáng)掃描示節(jié)段腸道強(qiáng)化減弱，腹腔少量積血。 圖5 患者，女，8歲，撞擊自行車把手5小時(shí)入院；Faget11分、BIPS2分，手術(shù)證實(shí)十二指腸-空腸上段挫裂傷、粘膜下血腫、對(duì)系膜緣破裂。a)腹部 CT平掃 示十二指腸-空腸近段腸壁血腫(短箭)、系膜緣小氣泡(長(zhǎng)箭)，腸系膜模糊；b)CT增強(qiáng)掃描示節(jié)段腸道強(qiáng)化減弱，腹腔少量積血。

計(jì)算基于增強(qiáng)CT的 Faget評(píng)分[6](1～5分)：腸壁中斷=5分，系膜緣及游離氣腹=5分，活動(dòng)性出血=3分，腸壁增厚=2分，腸系膜模糊=2分，腹腔積血>200 mL=3分、≤200 mL=1分，節(jié)段腸道強(qiáng)化減低=1分，前腹壁損傷=2分；各項(xiàng)評(píng)分累加得到總分?jǐn)?shù)。計(jì)算基于臨床和增強(qiáng)CT的Mc Nutt評(píng)分(bowel in-jury predictive score,BIPS)評(píng)分[7]：腹部壓痛、WBC(≥17 g/l)、CT grade(≥4級(jí))每項(xiàng)1分(最高3分)。CT grade分為5級(jí)：1級(jí)，孤立性腸系膜挫傷；2級(jí)，腸系膜血腫<5 cm；3級(jí)，腸系膜血腫>5 cm(上述不伴腸壁增厚或腸間隔積液)；4級(jí)，腸系膜挫傷或血腫(任何大小)伴腸壁增厚或腸間隔積液；5級(jí)，活動(dòng)性出血/腸壁中斷/氣腹。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)組與保守治療組患者的臨床資料和CT征象比較

手術(shù)組與保守治療組的Faget評(píng)分[分別為(13.0±4.2)和(5.9±2.0)分] 、BIPS評(píng)分≥2比例(分別為90.3%和43.5%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。CT征象如腸壁中斷(分別為51.6%和0)、系膜緣及游離氣腹(分別為67.7%和0)、腸系膜血管中斷/活動(dòng)性出血(分別為32.3%和0)、節(jié)段腸道強(qiáng)化減低(分別為87.1%和47.8%)、非局灶腸壁增厚(分別為71.0%和47.9%)，在兩組間的發(fā)生率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 2組患者的臨床資料和CT征象比較 [n(%)]

2.BBMI手術(shù)干預(yù)因素ROC曲線的預(yù)測(cè)效能比較

CT征象如腸壁中斷(AUC:0.758)、系膜緣及游離氣腹(AUC:0.839)、腸系膜血管中斷/活動(dòng)性出血(AUC：0.661)的診斷特異度高達(dá)100%，但敏感度卻較低，分別為51.6%、67.7%、32.3%。節(jié)段腸道強(qiáng)化減低(AUC：0.696)、非局灶腸壁增厚(AUC:0.647)的診斷特異度為52.2%，敏感度分別為87.1%、71.0%。

多因素分析綜合評(píng)分較單獨(dú)CT征象的預(yù)測(cè)效能更佳(AUC>0.7，圖6)。Faget評(píng)分的預(yù)測(cè)效能最佳，AUC為0.928，最佳閾值為8.5，敏感度、特異度分別為80.6%、95.7%；BIPS評(píng)分的AUC為0.734，最佳閾值1.5，敏感度、特異度為分別90.3%、56.5%。

圖6 腸及腸系膜損傷手術(shù)干預(yù)因素ROC曲線。

3.CT與手術(shù)結(jié)果在BBMI損傷部位判定的比較

手術(shù)證實(shí)的31例患者中，2例腸系膜血管損傷，余29例患者(7例2處)共計(jì)36處病灶：十二指腸8處，空腸13處(近段11處)，回腸11處(遠(yuǎn)段8處)，結(jié)腸4處。對(duì)照上述損傷部位，術(shù)前CT診斷中僅1處(空腸)病灶漏診；而CT診斷46處病灶，11處病灶假陽(yáng)性(空腸1處，回腸3處，結(jié)腸7處，表2)。CT診斷BBMI損傷部位的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性及陰性似然比分別為97.2%(35/36)、87.5%(77/88)、90.3%(112/124)、76.1%(35/46)、98.7%(77/78)、7.78[97.2%/(1-87.5%)]、0.03[(1-97.2%)/87.5%]。CT診斷與手術(shù)證實(shí)結(jié)果具有較好的一致性(Kappa 值為0.783)。

表2 CT與手術(shù)結(jié)果在BBMI損傷部位判定的比較 (處)

BBMI常見(jiàn)病因是道路交通事故(尤其安全帶)[10]，本組31例車禍傷中21例(67.7%)為安全帶損傷，其機(jī)制可能是因?yàn)榘踩珟浩饶c道形成相對(duì)“閉袢”，暴力沖擊時(shí)，腔內(nèi)壓力突然增加導(dǎo)致腸破裂；其次為腹部撞擊(29.6%)、高墜傷(9.3%)、摔傷(3.7%)。小腸是最常見(jiàn)的受傷部位，本組24處(66.7%)病灶分布于空回腸，其中19處(79.2%)病灶靠近Treitz韌帶空腸近段、回盲腸瓣附近回腸遠(yuǎn)段，因解剖位點(diǎn)固定，腸道容易受剪切力損傷；其次為十二指腸(22.2%),結(jié)腸(11.1%)相對(duì)少見(jiàn)，與既往報(bào)道相符[3,4,11]。本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT診斷BBMI損傷部位具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，分別為97.2%、87.5%、90.3%；但在結(jié)腸損傷的診斷價(jià)值仍有爭(zhēng)議[11]，本研究中7處(58.3%)結(jié)腸病灶誤判。

CT在鈍性腹部創(chuàng)傷患者手術(shù)與否的判斷中起著重要作用，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定BBMI患者，首選手術(shù)剖腹探查[5,12]；而對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定BBMI，目前尚無(wú)最佳處理的共識(shí)，手術(shù)和非手術(shù)治療之間的選擇仍存在難度。一方面，若存在與病理特征相關(guān)CT征象如腸壁中斷/氣腹/活動(dòng)性出血、繼發(fā)腹膜炎，可作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，首選手術(shù)探查，其特異度高達(dá)97.2%～100%，但敏感度卻較低(約22.3%～31.6%)，易導(dǎo)致診斷延誤，甚至漏診，本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。而另一方面，憑單一的CT征象如腸系膜血腫、腸系膜模糊及腹腔積血等，又有可能增加不必要的手術(shù)，加重患者負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源。近年來(lái)研究開(kāi)發(fā)基于CT多種征象的Faget評(píng)分、BIPS綜合評(píng)分，有助于甄選需要手術(shù)干預(yù)的患者。本研究結(jié)果顯示綜合評(píng)分預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單一CT征象，F(xiàn)aget評(píng)分的預(yù)測(cè)效能最優(yōu)(AUC為0.928)，最佳閾值為8.5，即評(píng)分≥9推薦手術(shù)治療；與Faget等[6]的報(bào)道存在一定差異，其認(rèn)為因腸壁中斷/氣腹=5分，若評(píng)分≥5傾向選擇手術(shù)治療；但筆者認(rèn)為，在無(wú)法準(zhǔn)確判定有無(wú)腸壁中斷/氣腹/活動(dòng)性出血的情況下，5分作為臨界值，可能會(huì)大大增加不必要手術(shù)率，讓本可保守治療的患者行不必要的剖腹探查，推薦短時(shí)間(5～8h以內(nèi))復(fù)查再次評(píng)估手術(shù)的可行性更為合理[5]。

本研究結(jié)果顯示，BIPS評(píng)分(AUC為0.734)的預(yù)測(cè)效能不如Faget評(píng)分，與Keller等[14]的研究結(jié)果相符。盡管McNutt等[7]報(bào)道BIPS≥ 2分比BIPS<2分的患者需要手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高19倍，但本研究中BIPS的診斷特異度僅為56.5%，可能與評(píng)分中另外兩項(xiàng)臨床指標(biāo)有關(guān)。腹部壓痛常不典型，特別是小腸穿孔(小腸內(nèi)容物以中性pH值、較弱的酶活性為特征)，非昏迷患者中僅一半可能出現(xiàn)腹膜刺激征陽(yáng)性或出現(xiàn)較晚 (數(shù)小時(shí)延遲)[8]。若以體征作為手術(shù)治療BBMI指征，陰性率高達(dá)40%[8]。本研究中11例患者(20.4%，11/54)腹部壓痛陰性，46例患者(85.2%，46/54)WBC<17 g/l，既往亦無(wú)相關(guān)報(bào)道證實(shí)WBC在嚴(yán)重鈍性腸道損傷中有預(yù)測(cè)價(jià)值[14]，所以可能會(huì)導(dǎo)致BIPS低估。

節(jié)段腸道強(qiáng)化減低、非局灶腸壁增厚與BBMI需要手術(shù)干預(yù)有相關(guān)性(P<0.05)，但多因素分析結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)效能欠佳(AUC<0.7)，在多發(fā)性創(chuàng)傷的情況下正確分析腸壁具有重要意義，特別在合并腹腔積血的情況下[14]。Faget評(píng)分中腹腔大量積血(3分)優(yōu)先級(jí)高于少量積血(1分)[6]；而Keller等[14]報(bào)道腹腔少量積血與BBMI有高度相關(guān)性，腹腔大量積血常繼發(fā)于實(shí)質(zhì)器官損傷，兩者相悖。本研究結(jié)果顯示腹腔少量積血(在手術(shù)組與保守治療組的發(fā)生率分別為64.5%和65.2%)不能作為是否手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)(P=0.957)，一項(xiàng)meta分析亦有類似報(bào)道[15]。腸系膜血腫CT表現(xiàn)為沿腸系膜分布的團(tuán)片狀高密度影，CT值55～90 HU，與出血時(shí)間有關(guān)[16]，若無(wú)活動(dòng)性出血，推薦保守治療，與符熙等[9]報(bào)道一致。腸系膜模糊是BBMI最常見(jiàn)CT征象[17]，缺乏特異性，必須與其他CT征象相結(jié)合。

急診CT作為診斷腹部鈍性單純性腸及腸系膜損傷的首選檢查方法，常規(guī)推薦增強(qiáng)掃描[8]，平掃必然會(huì)降低對(duì)腸壁中斷、腸系膜血管活動(dòng)性出血等征象的識(shí)別和顯示率[16]，影響手術(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值和預(yù)后。但在合并全身多處創(chuàng)傷危及生命的特殊情況下，CT平掃一定程度上有助于外科醫(yī)生快速判斷病情，及時(shí)手術(shù)干預(yù)，減少漏診或延誤診斷[17]。本研究中手術(shù)組15例(48.4%)BBMI合并全身多處創(chuàng)傷，采用寬窗寬、低窗位技術(shù)判讀平掃圖像，其中11例(73.33%)可見(jiàn)系膜緣及游離氣腹。

本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性病例對(duì)照研究，偏倚、混淆干擾因素可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響；②基于增強(qiáng)CT的Fager評(píng)分，最佳臨界值尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或多研究中心聯(lián)合驗(yàn)證。

綜上所述，增強(qiáng)CT作為一種較可靠的BBMI篩查手段，尤其在Faget評(píng)分工具的輔助下，對(duì)疑似BBMI患者術(shù)前評(píng)估手術(shù)與否，以及腸道損傷部位定位診斷有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。