2016-2021年江蘇省孕產(chǎn)婦乙肝感染情況及趨勢(shì)分析

陳 瑤,羅 璨,張艷芳,李 琳

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省婦幼保健院 衛(wèi)生保健中心，江蘇 南京 210036)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是導(dǎo)致慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計(jì)，2019年全球有2.96億人感染慢性乙肝，82萬(wàn)人死于與HBV感染相關(guān)的疾病，每年大約有150萬(wàn)新發(fā)感染病例[2]。母嬰傳播是HBV感染的主要模式，在亞太地區(qū)，HBV感染相關(guān)疾病的大部分負(fù)擔(dān)是由于圍產(chǎn)期或兒童早期接觸HBV而獲得的[3]。有研究報(bào)道，95%出生時(shí)感染HBV的新生兒有發(fā)生慢性乙肝感染的風(fēng)險(xiǎn)，15%～40%的新生兒有發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。孕產(chǎn)婦感染HBV后不僅影響自身健康，還會(huì)導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[5-6]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦感染并盡早干預(yù)可有效降低乙肝母嬰傳播。江蘇省預(yù)防母嬰傳播工作于2015年覆蓋全省所有縣(市、區(qū))，在此期間省內(nèi)雖有縣市開(kāi)展了乙肝感染孕產(chǎn)婦相關(guān)研究[7-10]，但都是基于個(gè)別機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，未見(jiàn)基于大樣本孕產(chǎn)婦人群的乙肝感染現(xiàn)狀和趨勢(shì)研究。本研究對(duì)2016-2021年江蘇省各地區(qū)孕產(chǎn)婦乙肝感染現(xiàn)狀和變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，旨在為預(yù)防及消除母嬰傳播目標(biāo)提供最新的基線數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月1日至2021年12月31日江蘇省報(bào)告的接受乙肝檢測(cè)及感染乙肝的孕產(chǎn)婦，本研究中乙肝感染指血清乙肝表面抗原(Hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽(yáng)性。

1.2 研究方法 回顧性分析2016-2021年在江蘇省接受乙肝檢測(cè)的孕產(chǎn)婦，省內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所有接受初次孕產(chǎn)期保健的孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)的乙肝表面抗原檢測(cè)服務(wù)，對(duì)臨產(chǎn)時(shí)才尋求助產(chǎn)服務(wù)的孕產(chǎn)婦，也及時(shí)進(jìn)行乙肝檢測(cè)。檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)、膠體金標(biāo)記免疫分析。所有確認(rèn)感染乙肝的孕產(chǎn)婦相關(guān)信息均在國(guó)家“預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播管理信息系統(tǒng)”進(jìn)行報(bào)告。乙肝感染的地區(qū)流行趨勢(shì)分為3類：<2%為低度流行地區(qū)，2%～7.99%為中度流行地區(qū)，>8%為高度流行地區(qū)[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，率的變化采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)。年估計(jì)百分比變化(Eestimating average annual percent change，EAPC)用來(lái)評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦乙肝感染率的時(shí)間變化趨勢(shì)。將不同年份感染率進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，以Y=lg(感染率)為因變量，X=年份為自變量，擬合直線：Y=b+aX，得出a值，EAPC=(10a-1)×100%，并對(duì)EAPC進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，如果EAPC的估計(jì)值及其95%CI的下限值均>0，則呈上升趨勢(shì)。相反，如果EAPC的估計(jì)值及其95%CI的上限值均<0，則呈下降趨勢(shì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況 2016-2021年江蘇省共有4 581 863名孕產(chǎn)婦進(jìn)行了HBsAg相關(guān)檢測(cè)，其中HBsAg檢測(cè)陽(yáng)性者139 817例，乙肝感染率為3.05%(95%CI:3.03%～3.07%)。分析結(jié)果顯示全省孕產(chǎn)婦乙肝感染率從2016年的3.19%下降到2021年的2.74%，下降了14.11%(Ptrend< 0.001)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 江蘇省2016-2021年孕產(chǎn)婦乙肝感染率情況

2.2 地區(qū)分布 與2016年相比，江蘇省三個(gè)區(qū)域(蘇南、蘇中、蘇北)的孕產(chǎn)婦乙肝感染率均有所下降，蘇南地區(qū)從3.08%下降到2.76%，蘇中地區(qū)從2.96%下降到2.44%，蘇北地區(qū)從3.40%下降到2.84%。2016-2021年，乙肝感染率區(qū)域差異有所縮小，但差異依然存在(見(jiàn)圖1)。2021年，江蘇省13個(gè)設(shè)區(qū)的孕產(chǎn)婦乙肝感染率各不相等(1.82%到3.45%)，淮安(1.78%)和揚(yáng)州(1.82%)處于低度流行地區(qū)，徐州(3.17%)和宿遷(3.45%)仍處較高水平(見(jiàn)圖2)。

圖1 江蘇省2016-2021年不同區(qū)域孕產(chǎn)婦乙肝感染情況

A：2016年孕產(chǎn)婦乙肝感染率；B：2021年孕產(chǎn)婦乙肝感染率。圖2 江蘇省各設(shè)區(qū)市孕產(chǎn)婦乙肝感染情況

2.3 趨勢(shì)分析 2016-2021年，江蘇省孕產(chǎn)婦乙肝感染率整體呈下降趨勢(shì)，EAPC值為-2.95%(95%CI：-4.28% ～-1.86%)。下降趨勢(shì)明顯的設(shè)區(qū)市為連云港、泰州、鎮(zhèn)江、淮安和徐州，EAPC范圍為-4.94%至-8.17%，變化趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(38.46%，5/13)，見(jiàn)表2。

表2 江蘇省2016-2021年孕產(chǎn)婦乙肝感染率年估計(jì)百分比變化

續(xù)表

3 討論

江蘇省2016-2021年孕產(chǎn)婦乙肝感染率為3.03%，低于國(guó)內(nèi)大部分省市水平，如云南(7.89%)[12]、福建(11.39%)[13]、安徽(10.39%)[5]、海南(12.28%)[14]、天津(3.77%)[15]、上海(4.63%)[16]等，也低于全國(guó)陽(yáng)性率水平(6.17%)[17]，可見(jiàn)實(shí)施一系列預(yù)防與控制措施后，本省孕產(chǎn)婦乙肝感染率處于較低水平狀態(tài)，但總體上仍是中度流行地區(qū)[11]?？紤]有部分流動(dòng)孕產(chǎn)婦存在未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或隱瞞生育情況，故本次分析結(jié)果可能略低于實(shí)際情況。

世界衛(wèi)生組織表明減少乙肝感染的主要干預(yù)措施是增加?jì)雰阂腋我呙绾鸵腋蚊庖咔虻鞍捉臃N的覆蓋率[18]，接種疫苗可降低乙肝感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒被感染的風(fēng)險(xiǎn)。為應(yīng)對(duì)乙肝感染的負(fù)擔(dān)，我國(guó)1992年將乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫管理)[19]，2002年起納入國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃中[20]，本研究中2016-2021年期間的孕產(chǎn)婦在其出生時(shí)被納入了國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃內(nèi)，正是國(guó)家兒童免疫政策的受益者，體現(xiàn)了嬰兒期乙肝疫苗計(jì)劃免疫對(duì)切實(shí)降低全人群(包含未來(lái)的孕產(chǎn)婦)乙肝感染率有一定效益。本研究表明江蘇省孕產(chǎn)婦乙肝感染率呈逐年下降趨勢(shì)，2016-2021年乙肝感染率下降了14.11%，年均下降2.95%，這個(gè)結(jié)果一定程度上印證了國(guó)家和我省在預(yù)防母嬰傳播和乙肝的綜合防控工作取得的顯著成效。

2021年各設(shè)區(qū)市孕產(chǎn)婦乙肝感染率1.78%到3.45%不等，區(qū)域和地區(qū)存在差異，孕產(chǎn)婦乙肝感染率最高的設(shè)區(qū)市(宿遷)是最低設(shè)區(qū)市(淮安)的近兩倍。正如2006-2015年江蘇省在普通人群中進(jìn)行全省調(diào)查所報(bào)告的，這種差異可能與該地區(qū)的歷史流行情況有關(guān)[21]，也可能與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)[22]。早期流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)這種差異還可能與孕婦的生育年齡有關(guān)(2015年“二胎”政策放開(kāi)后，部分地區(qū)孕婦生育年齡偏大)[23]。地區(qū)分析的結(jié)果提示對(duì)于乙肝感染疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較重的地區(qū)應(yīng)在預(yù)防母嬰傳播工作中給予重點(diǎn)關(guān)注，通過(guò)加大高危人群的宣教和孕早期篩查力度，建立重點(diǎn)人群(流動(dòng)人口、青少年、貧困人口等)孕產(chǎn)婦檢測(cè)服務(wù)流程和綜合干預(yù)流程等措施，降低乙肝母嬰傳播率和5歲以下兒童乙肝感染率，進(jìn)而降低全人群的乙肝感染水平。盡管我省孕產(chǎn)婦乙肝感染率總體呈持續(xù)下降趨勢(shì)，但除淮安和揚(yáng)州處于低流行區(qū)外，其他設(shè)區(qū)市仍然是中流行地區(qū)，我省孕產(chǎn)婦乙肝感染防治形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，每年仍有2 000左右的新生兒因阻斷失敗而感染乙肝?；谖沂∫咔榱餍鞋F(xiàn)狀和預(yù)防乙肝母嬰傳播工作基礎(chǔ)，可優(yōu)化預(yù)防干預(yù)策略，將關(guān)口前移至備孕階段，如對(duì)孕前優(yōu)生檢查篩查出的單陽(yáng)家庭(丈夫陽(yáng)性，妻子陰性)給予未感染者規(guī)范免疫，進(jìn)一步降低我省孕產(chǎn)婦人群乙肝感染流行水平。

《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》(2016-2021)中提出，到2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)，其中消除乙肝需要將5歲以下兒童的乙肝感染率降至0.1%[24]。阻斷乙肝母嬰傳播是消除乙肝的關(guān)鍵，加強(qiáng)乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的規(guī)范干預(yù)和管理是最有效的措施。江蘇省5歲以下兒童乙肝感染率從10%(2004年)下降至0.41% (2014年)[23]，距離消除目標(biāo)尚有不小的差距。雖然我省對(duì)乙肝暴露新生兒的聯(lián)合免疫覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，但對(duì)高病毒載量乙肝感染孕產(chǎn)婦尚未完全開(kāi)展抗病毒治療，后續(xù)需進(jìn)一步加強(qiáng)乙肝孕產(chǎn)婦的抗病毒治療以及暴露兒童的免疫接種效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步降低母嬰傳播率。

本研究存在一些局限性。首先，本研究未收集其他乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)信息，如乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)以及乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)。其次，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)方法以及選用的試劑盒可能存在差異。此外，本次研究未對(duì)感染乙肝的孕產(chǎn)婦個(gè)案進(jìn)行相關(guān)分析，無(wú)法對(duì)相關(guān)因素(年齡、文化程度、居住地)進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究，有研究表明孕婦的年齡、妊娠次數(shù)和產(chǎn)次、居住地址和教育水平可能會(huì)影響乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)，但研究并未達(dá)成共識(shí)[25]，未來(lái)我們需要對(duì)這些因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。