數(shù)字化印模制取前伸咬合記錄的臨床可行性研究

范麗麗 李振強 劉艷艷 張楠

前伸運動是下頜重要的運動方式之一，在多顆前牙固定修復的過程中，準確記錄前伸咬合關系，進行精確的前導設計，對制作符合患者下頜功能活動規(guī)律的個性化修復體具有重要意義［1］。目前，多顆前牙固定修復過程中記錄前伸咬合關系的方法為患者下頜前伸運動至切對切咬合關系，將咬合記錄硅橡膠注入雙側后牙的咬合面間隙，硅橡膠結固后即為前伸咬合記錄［2］?？谇患紟熞源擞涗泴ξ簧舷骂M石膏模型并結合面弓轉移上架，進行前牙修復體的前導設計、制作。本研究擬使用口內數(shù)字掃描儀制取前牙冠橋修復患者的前伸咬合記錄，并應用數(shù)字化前伸咬合記錄進行前牙修復體的前導設計，評價前牙固定修復后下頜前伸咬合運動過程中上下前牙關系的臨床準確性，探討數(shù)字化方法在固定修復中記錄非正中咬合關系的可行性。

1.資料與方法

1.1 材料與儀器 口內數(shù)字印模掃描儀（3Shape Trios，3Shape，丹麥）；3D 打印機（大族激光，HDP011 903018；成型緣素精度：±37.5 μm;構建底極定位精度：±3 μm）；半可調架、面弓及轉移臺（Amann Girrbach，德國）；3D 打印樹脂材料（Stratasys，美國）；氧化鋯全瓷材料（Weiland，德國）；咬合記錄硅橡膠（O-Bite,DMG，德國）；硅橡膠印模材料（重體：托盤型，Express STD；輕體：Imprint II Garant Type 3，3M，美國）；超硬石膏（Die Stone，Heraeus，德國）。

1.2 病例資料 選擇2018年1月至2021年12月就診于山西白求恩醫(yī)院口腔科，符合前牙全瓷冠或固定橋修復適應癥的患者26例，男8例，女18例，年齡18-72歲，平均年齡（36.1±10.7）歲。本研究納入的前牙修復病例為：#11，#21單冠12例，#12-#22固定橋3例，#13-#23固定橋2例，#11-#23固定橋2例，#13-#21固定橋3例,#32-#41固定橋3例,#33-#43固定橋1例。修復體均為CAD/CAM 制作氧化鋯基底冠橋，唇面燒結飾瓷。同一實驗人員向所有患者解釋本實驗研究內容，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.3 實驗方法及分組 同一具有高級職稱的修復醫(yī)師按照前期研究方法［3］，先行制取牙體預備前患者上下全牙列數(shù)字化印模，然后在對刃狀態(tài)下（見圖1）掃描、對位上下牙列，即獲得前伸咬合記錄（見圖2），口內掃描數(shù)據(jù)傳至技工室，3D 打印記錄患者前伸咬合關系的樹脂模型，前后四個定位柱固定前伸咬合關系；同一修復醫(yī)師再使用傳統(tǒng)方法［2］，使用咬合記錄硅橡膠制取患者牙體預備前的前伸咬合記錄，并制備石膏研究模型。同一具有中級職稱的口腔技師結合面弓轉移，將記錄同一患者前伸咬合關系的3D 打印樹脂模型和石膏模型分別轉移上架，制作個性化切導盤。8例涉及尖牙修復的病例均使用傳統(tǒng)方法制取側方咬合記錄，供技師制作個性化切導盤。

圖1 牙體預備前前伸咬合

圖2 牙體預備前數(shù)字化前伸咬合記錄

牙體預備后，同一修復醫(yī)師為每位患者分別制取數(shù)字化工作印模（見圖3）和硅橡膠工作印模；同一技師接收兩種方法制取的工作印模后，3D打印樹脂工作模型和灌制超硬石膏工作模型，分別將兩副工作模型對應代替牙體預備前研究模型上架，制作相同材料、相同設計的修復體。使用數(shù)字化印模和3D打印樹脂模型制作的修復體記作數(shù)字化組，使用硅橡膠印模和石膏模型制作的修復體記作傳統(tǒng)方法組。

圖3 牙體預備后數(shù)字化印模

1.4 隨機、盲法原則 由一名實驗人員對26 副傳統(tǒng)方法組修復體和26 副數(shù)字化組修復體進行編號（1 號—52 號），由取模醫(yī)師為患者試戴修復體。采用自身對照方法，同一修復醫(yī)師評價并記錄同一患者兩副修復體在前伸運動時的調情況。修復體調、拋光后，采用隨機對照方法，由前述實驗人員根據(jù)義齒編號用隨機數(shù)字表隨機確定13名患者戴用數(shù)字化組修復體，13名患者戴用傳統(tǒng)方法組修復體，戴牙1 周、6月時復查，由戴牙醫(yī)師詢問患者前牙修復后日常使用情況，并檢查修復體狀態(tài)和前伸運動情況。初戴和兩次復診時修復體的編號對修復醫(yī)師和患者雙盲。

1.5 評價方法 根據(jù)文獻［1，2］制定標準，評價修復體前伸咬合關系的準確性。具體評價標準為：

1.5.2 戴牙1 周時復診 檢查是否存在前伸咬合后牙干擾或個別前牙干擾，患者說話時是否存在上下切牙碰撞感覺，患者有無主觀不適感覺等。

1.5.3 戴牙6月時復診 檢查是否存在前伸咬合后牙干擾或個別前牙干擾，修復體是否崩瓷，前牙是否出現(xiàn)散在縫隙或唇傾現(xiàn)象，患者說話時是否存在上下切牙碰撞感覺，患者有無主觀不適感覺等。

1.6 統(tǒng)計方法 使用SPSS 13.0 軟件包（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行統(tǒng)計分析，對兩組修復體初戴時前伸咬合關系準確性的比較行Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 兩組準確性比較 利用數(shù)字化印模方法制取前伸咬合關系制作的前牙修復體前伸咬合關系恢復的準確性與傳統(tǒng)方法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)(表1)。

表1 兩組前牙修復體前伸咬合關系準確性比較（例）

2.2 戴牙1周時復查情況 隨機分配的兩組修復體均未查及前伸咬合后牙干擾或個別前牙干擾，下頜前伸運動流暢、無障礙，對稱切牙均勻接觸，患者說話時無上下切牙碰撞感覺，患者無不適主觀感覺。

2.3 戴牙6月時復查情況 兩組修復體均未查及前伸咬合后牙干擾或個別前牙干擾，下頜前伸運動流暢、無障礙，對稱切牙均勻接觸，修復體無崩瓷，前牙未出現(xiàn)散在縫隙或唇傾現(xiàn)象，患者說話時無上下切牙碰撞感覺，患者無不適主觀感覺。

3.討論

上下前牙的原始前伸咬合關系通常會被各種原因的前牙區(qū)牙體缺損和牙列缺損破壞，或因前牙區(qū)固定修復的牙體預備而被磨除，如果前牙區(qū)固定修復體無法恢復其原始、正確的前伸咬合關系，則臨床戴牙后可能會出現(xiàn)修復體崩瓷、前牙咬合創(chuàng)傷或移位、后牙磨耗、患者發(fā)音不清楚、患者主觀感覺不適、甚至顳頜關節(jié)紊亂等情況［1］。以往多顆前牙固定修復的前伸咬合關系制取過程需要使用多種印模材料和石膏材料，取得咬合關系后需物流人工傳遞至技工室，這些環(huán)節(jié)均可能造成各種誤差，繼而影響修復體前伸咬合關系恢復的準確性［4］。本實驗在前期研究［3，5］的基礎上，探討數(shù)字化印模應用于制取前伸咬合記錄的臨床可行性，以期為臨床提供更加準確的非正中咬合關系制取方法。

口內數(shù)字化印模技術已廣泛應用于口腔固定修復領域，數(shù)字化方法制取正中頜位關系記錄的精確度和在此基礎上制作的固定修復體的臨床適合性均已得到證實，并且數(shù)字化方法的臨床應用為醫(yī)師和患者提供了更好的便利性，但利用數(shù)字化印模技術獲取、傳遞非正中咬合關系的研究尚未見文獻報道［3-7］。本研究比較了數(shù)字化印模方法和傳統(tǒng)印模方法制取前伸咬合關系對多顆前牙固定修復后恢復前伸咬合關系的準確性，結果顯示兩組方法無顯著差異。本研究數(shù)字化印模方法制作的修復體中，3例不準確病例為前伸咬合個別前牙干擾，需多次調磨修復體舌面或切緣，才可獲得協(xié)調的前伸咬合關系；傳統(tǒng)方法制作的5例咬合恢復不準確病例中，3例為前伸咬合個別前牙干擾，2例為患者感覺發(fā)音時偶有上下切牙碰撞，經(jīng)多次調改修復體舌面后，可獲得協(xié)調的前伸咬合關系。本研究結果顯示數(shù)字化方法獲取的前伸咬合關系記錄可以達到傳統(tǒng)方法的準確性，具有臨床應用的可行性。

目前主流的數(shù)字化頜位關系記錄方法是在穩(wěn)定的正中咬合狀態(tài)下掃描、配準上下數(shù)字化牙列模型的頰面咬合信息，實現(xiàn)頜位關系的數(shù)字化轉移［8］。本實驗的技術難點在于使用口內數(shù)字掃描儀常規(guī)方法掃描分離狀態(tài)下的雙側后牙頰面信息，不易配準、對位上下頜關系。掃描牙尖交錯時的上下牙列，可以通過上下緩慢搖擺式的方法，對位上下數(shù)字化牙列，獲取正中頜位關系記錄；而上下牙列在對刃狀態(tài)下，常規(guī)掃描方法常因后牙分離，上下咬合面間存在較大空隙而造成掃描數(shù)據(jù)無法接續(xù)，導致掃描過程中斷無法配準后牙頰面咬合信息。本研究的解決方法為上下單牙列掃描時，除牙體表面信息外，附著齦表面也應掃描完整；配準、對位前伸咬合關系時，囑患者用食指指腹貼于上下中切牙唇面以保證掃描過程上下頜的穩(wěn)定性，掃描時先從一側上頜第二、第一磨牙頰面開始，掃描牙列和附著齦表面至尖牙、側切牙處，利用此處可能存在覆覆蓋關系，頜間空隙較小，掃描信息可以接續(xù)至下頜側切牙、尖牙的唇面信息，繼續(xù)向后掃描至下頜第一、第二磨牙區(qū)，以此操作方法獲取上下數(shù)字化牙列的前伸咬合關系記錄。實驗過程顯示，數(shù)字化方法比較傳統(tǒng)方法，可節(jié)省口腔修復材料，制取工作模型和頜位記錄的過程患者舒適度更高，研究結果與前期研究相似［3,5］。

本研究受研究方法和病例選擇的限制，僅對數(shù)字化前伸咬合關系臨床應用的準確性進行了探討，且研究方法具有一定的主觀性，在后續(xù)研究中應再使用定量的實驗室儀器和方法進行精確性研究以獲得更加客觀的結果。同時，對側方咬合運動中的尖牙保護和組牙功能的數(shù)字化頜位關系記錄的精確性評價也是未來進一步研究的方向。