增加門(mén)診實(shí)習(xí)對(duì)中醫(yī)本科畢業(yè)生職業(yè)認(rèn)同感的作用研究

溫 豆 竇海偉 王 維 趙曉東 朱海燕

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦三科，北京 100700；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院熱帶病科，北京 100050；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院消化科，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100700）

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、暴力傷醫(yī)事件屢見(jiàn)不鮮、中醫(yī)藥創(chuàng)新不足、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期不斷延長(zhǎng)、中醫(yī)院校西化傾向明顯、中醫(yī)服務(wù)體系不夠完善等種種原因使得中醫(yī)學(xué)畢業(yè)生職業(yè)認(rèn)同危機(jī)愈發(fā)常見(jiàn)[1]。畢業(yè)實(shí)習(xí)作為中醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前的“預(yù)臨床階段”，對(duì)于增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感，提高專(zhuān)業(yè)能力具有重要意義。傳統(tǒng)的畢業(yè)實(shí)習(xí)僅包括病房實(shí)習(xí)，而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸普及后，中醫(yī)本科生在病房中實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)減少，不利于其培養(yǎng)職業(yè)自信心與職業(yè)認(rèn)同感。門(mén)診實(shí)習(xí)具有時(shí)間靈活、病種豐富的特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)學(xué)子鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、提高醫(yī)患溝通能力、選擇專(zhuān)業(yè)方向均有益處，良好的溝通能力與專(zhuān)業(yè)鉆研熱情正是職業(yè)認(rèn)同感的重要組成部分[2]。本文探討了門(mén)診實(shí)習(xí)對(duì)中醫(yī)畢業(yè)生職業(yè)認(rèn)同感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月—2019 年9 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病三科實(shí)習(xí)的中醫(yī)本科生及中醫(yī)專(zhuān)業(yè)八年制本科階段學(xué)生共60 名，采用隨機(jī)數(shù)表法，對(duì)納入教學(xué)計(jì)劃的60 名學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30 名。

1.2 研究方法 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均進(jìn)行為期4 周的病房實(shí)習(xí)，與帶教老師協(xié)商后，實(shí)驗(yàn)組在病房實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上增加每周3 次的門(mén)診實(shí)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 實(shí)習(xí)前后分別對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行有關(guān)職業(yè)認(rèn)同感的問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)查閱醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本科生臨床實(shí)習(xí)常見(jiàn)問(wèn)題，自擬調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷共37 個(gè)問(wèn)題：1～7 為基本信息問(wèn)題，包括性別、年齡、專(zhuān)業(yè)、科室輪轉(zhuǎn)情況，8～13 為中醫(yī)自信相關(guān)問(wèn)題，14～19 為醫(yī)生社會(huì)地位與幸福感（職業(yè)自信）評(píng)分，20～25 為獲益感相關(guān)問(wèn)題，26～31 為實(shí)習(xí)熱情評(píng)價(jià)，32～37 為實(shí)習(xí)中醫(yī)患溝通相關(guān)問(wèn)題。8～37 共30 個(gè)條目的評(píng)分方式采用萊科特五級(jí)計(jì)分：“非常符合”計(jì)5 分、“符合”計(jì)4 分、“一般”計(jì)3 分、“不符合”計(jì)2 分、“非常不符合”計(jì)1 分，分?jǐn)?shù)越高職業(yè)認(rèn)同感越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，對(duì)實(shí)習(xí)前后各個(gè)條目的分?jǐn)?shù)進(jìn)行t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 設(shè)為0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組脫落1 人，對(duì)照組脫落2 人。實(shí)習(xí)前后調(diào)查問(wèn)卷共收回114 份，計(jì)算問(wèn)卷分?jǐn)?shù)。

實(shí)習(xí)前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各項(xiàng)得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。實(shí)習(xí)后，實(shí)驗(yàn)組的中醫(yī)自信、醫(yī)患溝通能力及職業(yè)認(rèn)同感總分高于對(duì)照組，而對(duì)照組獲益感得分高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)后的中醫(yī)自信、醫(yī)患溝通及職業(yè)認(rèn)同感總分均較實(shí)習(xí)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照組在實(shí)習(xí)后中醫(yī)自信降低而獲益感提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組學(xué)生實(shí)習(xí)前后的職業(yè)認(rèn)同感分值比較（，分）

表1 2 組學(xué)生實(shí)習(xí)前后的職業(yè)認(rèn)同感分值比較（，分）

3 討論

中醫(yī)院?，F(xiàn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)方案以病房實(shí)習(xí)為主，本試驗(yàn)在此基礎(chǔ)上增加了門(mén)診實(shí)習(xí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，增加門(mén)診實(shí)習(xí)對(duì)提高學(xué)生中醫(yī)自信、醫(yī)患溝通能力、職業(yè)認(rèn)同感有積極意義。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因，筆者認(rèn)為可能與2 種實(shí)習(xí)方式不同的臨床特點(diǎn)及培養(yǎng)重點(diǎn)相關(guān)：（1）前者病種較單一，病例數(shù)較少，患者病情較穩(wěn)定；而后者病例數(shù)量及病種較豐富，患者病情變化較多。（2）住院患者有更多的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果可查詢(xún)，主要培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病發(fā)展規(guī)律全面系統(tǒng)的理解；而門(mén)診則更多依靠問(wèn)診及查體獲取臨床資料，并要求醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)做出臨床決策，側(cè)重于考驗(yàn)學(xué)生的基本臨床素養(yǎng)及快速反應(yīng)能力。（3）住院患者的治療方案以西醫(yī)為主，中醫(yī)為輔，考查學(xué)生西醫(yī)病理、生理、診斷、內(nèi)科知識(shí)儲(chǔ)備及基本技能操作；中醫(yī)門(mén)診以中醫(yī)為主，主要考查學(xué)生中醫(yī)診斷、中藥、方劑熟悉程度。（4）住院患者周轉(zhuǎn)較慢，而門(mén)診人流量較大，醫(yī)患溝通機(jī)會(huì)更多。

此外研究顯示，相較于實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組在實(shí)習(xí)后獲益感提高更多，可能與病房實(shí)習(xí)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，學(xué)生有更充裕的時(shí)間系統(tǒng)復(fù)習(xí)考研及西醫(yī)理論知識(shí)有關(guān)。今后可通過(guò)擴(kuò)大研究對(duì)象以驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，并進(jìn)一步探索門(mén)診實(shí)習(xí)對(duì)中醫(yī)畢業(yè)生獲益感的影響。

本次研究由于協(xié)調(diào)多個(gè)科室?guī)Ы坦ぷ鞔嬖谳^大困難（客觀(guān)原因）導(dǎo)致不能將門(mén)診跟師實(shí)習(xí)貫穿整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程，若擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)規(guī)模，納入更多科室，有望觀(guān)察到長(zhǎng)期門(mén)診實(shí)習(xí)對(duì)中醫(yī)畢業(yè)生臨床能力和理論知識(shí)完善度的影響。

目前，在很多關(guān)于中醫(yī)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的研究和文獻(xiàn)中，關(guān)注到在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在帶教老師精力不足、學(xué)生積極性差、醫(yī)患關(guān)系緊張影響學(xué)生獨(dú)立與患者溝通交流機(jī)會(huì)等問(wèn)題。面對(duì)這樣的困局，除了加強(qiáng)實(shí)習(xí)前宣教、強(qiáng)化管理和考核制度等措施以外，還要讓學(xué)生盡早接觸門(mén)診工作，使學(xué)生對(duì)臨床工作有更為全面的了解和認(rèn)識(shí)，從而增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感[3]。

3.1 中醫(yī)畢業(yè)生職業(yè)認(rèn)同感缺失的原因

3.1.1 臨床實(shí)踐不足 中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)以病房實(shí)習(xí)為主，普遍存在著病例種類(lèi)與數(shù)量不足等問(wèn)題，有限的臨床經(jīng)歷不利于其職業(yè)自信心的培養(yǎng)，對(duì)于西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能較薄弱[4]的中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生而言，面對(duì)病房中大量復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法，容易打擊其中醫(yī)自信心，進(jìn)一步減弱職業(yè)認(rèn)同感。

3.1.2 醫(yī)患關(guān)系緊張 包頭醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查[5]顯示，受暴力傷醫(yī)事件影響，中醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感降低。面對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，盡管學(xué)校和醫(yī)院都針對(duì)性地開(kāi)展了醫(yī)患關(guān)系課程，但冷靜處理具體實(shí)際情況的能力需要在臨床實(shí)踐中慢慢習(xí)得。初入臨床的實(shí)習(xí)生由于操作生疏，知識(shí)儲(chǔ)備不足，在與患者溝通過(guò)程中容易產(chǎn)生畏懼甚至逃避心理，不利于職業(yè)認(rèn)同感的培養(yǎng)。

3.1.3 實(shí)習(xí)熱情易受打擊 與研究生不同，由于沒(méi)有導(dǎo)師，本科生的畢業(yè)實(shí)習(xí)基本在病房，完全依賴(lài)于病房的帶教老師，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展與普及，科室中研究生及規(guī)培生的數(shù)量較多，而本科生數(shù)量相對(duì)較少，加之本科生年齡相對(duì)較小，學(xué)習(xí)時(shí)間短，臨床能力相對(duì)薄弱，在科室病房實(shí)習(xí)時(shí)，很容易養(yǎng)成“拖”“懶”“等”“靠”的壞習(xí)慣[6]。

3.1.4 實(shí)習(xí)與備考的矛盾削弱獲益感 目前中醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)壓力較大，由于“5+3”模式的推廣，畢業(yè)后考研在完成規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)還可以獲得更高的學(xué)位，大部分學(xué)生會(huì)選擇考研繼續(xù)深造[4]，因此畢業(yè)實(shí)習(xí)與考研存在時(shí)間與精力上的沖突，畢業(yè)實(shí)習(xí)作為中醫(yī)畢業(yè)生職業(yè)社會(huì)化的重要階段，往往不能得到學(xué)生的足夠重視，甚至部分學(xué)生出現(xiàn)厭惡情緒，不利于職業(yè)認(rèn)同感的建立。

3.2 門(mén)診實(shí)習(xí)增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感的途徑

3.2.1 提高中醫(yī)自信心 在普通畢業(yè)實(shí)習(xí)中增加門(mén)診實(shí)習(xí)可以彌補(bǔ)單純病房實(shí)習(xí)的不足。首先，門(mén)診實(shí)習(xí)人流量大，病例豐富，利于學(xué)生開(kāi)拓視野，鞏固知識(shí)，提高技能。參加門(mén)診實(shí)習(xí)的學(xué)生，通過(guò)大量的問(wèn)診，可以提高辨病辨證能力，建立中醫(yī)臨床思維；通過(guò)學(xué)習(xí)帶教老師的臨床用藥規(guī)律及對(duì)證加減方法，可以初步建立合理用藥意識(shí)，同時(shí)加深對(duì)中藥學(xué)、方劑學(xué)的臨床體會(huì)[7]。其次，門(mén)診臨床相較于病房更能體現(xiàn)中醫(yī)特色。病房臨床以規(guī)范化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段為核心，中醫(yī)本科生在病房實(shí)習(xí)過(guò)程中更容易出現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐錯(cuò)軌的困惑，從而打擊中醫(yī)自信心?；颊邚?fù)診時(shí)反饋的治療效果可以讓學(xué)生體會(huì)為患者解除病痛后的滿(mǎn)足感，例子直觀(guān)且鮮活，更有利于增加學(xué)生的職業(yè)自豪感和職業(yè)認(rèn)同感。同時(shí)，門(mén)診近距離跟師學(xué)習(xí)可維持學(xué)生與帶教老師長(zhǎng)期有效的交流，利于提高學(xué)生中醫(yī)自信與文化素養(yǎng)[8]。

3.2.2 提高醫(yī)患溝通能力 在門(mén)診實(shí)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)觀(guān)察學(xué)習(xí)帶教老師的溝通方式、語(yǔ)氣動(dòng)作以及對(duì)醫(yī)患矛盾的處理方式，能有效提高其與患者溝通的能力，便于臨床工作的開(kāi)展[6]。

綜上可知，由于存在臨床實(shí)踐不足、醫(yī)患關(guān)系緊張、實(shí)習(xí)熱情易受打擊、實(shí)習(xí)與考研沖突等問(wèn)題，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科生的職業(yè)認(rèn)同感較低。對(duì)此，在畢業(yè)實(shí)習(xí)中增加門(mén)診實(shí)習(xí)，可彌補(bǔ)病房實(shí)習(xí)病種單一、醫(yī)患溝通缺乏、中醫(yī)氛圍薄弱等不足，通過(guò)豐富的門(mén)診實(shí)踐與積極反饋，可提高本科生中醫(yī)自信心與醫(yī)患溝通能力，對(duì)本科生職業(yè)認(rèn)同感的增強(qiáng)有重要意義。而由于考研與實(shí)習(xí)沖突所帶來(lái)的獲益感不足，則不能僅僅通過(guò)增加門(mén)診實(shí)習(xí)進(jìn)行解決，還需要對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案及培養(yǎng)模式進(jìn)行完善，協(xié)調(diào)教學(xué)與臨床的關(guān)系，進(jìn)一步緩解備考與實(shí)習(xí)的矛盾。