從舌象再議女子以肝為先天 以血為用之理論*
——李敬林教授學(xué)術(shù)思想傳承

依秋霞 李敬林

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)中心，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

中醫(yī)藥在繼承和創(chuàng)新中不斷發(fā)展。在國(guó)家政策方針的指引下，名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想得到很好的繼承和發(fā)揚(yáng)。作為全國(guó)第六批國(guó)家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人，筆者在總結(jié)李敬林教授的學(xué)術(shù)思想過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)李教授特別注重中醫(yī)特色診法在臨床診斷中的應(yīng)用，并且通過(guò)深入剖析其理論源泉而指導(dǎo)臨床治療，每每藥到病除。

中醫(yī)舌診和脈診是中醫(yī)兩大特色診法，在臨床診斷中起到至關(guān)重要的作用。2 種診法都是中醫(yī)“象”理論在診斷中的具體應(yīng)用。舌診是醫(yī)生通過(guò)觀察患者的舌象特征以了解病情的一種診斷方法，脈診是醫(yī)生運(yùn)用手指切按患者的脈搏，感知脈象（脈動(dòng)應(yīng)指的形象），以了解病情的診斷方法。相比之下，舌象的收集更加直觀具體。舌象就是舌質(zhì)和舌苔的綜合外部表現(xiàn)。舌質(zhì)即舌體，就是舌的肌肉脈絡(luò)組織，為內(nèi)在臟腑氣血之所榮。舌苔是指舌面上覆蓋的一層苔狀物，主要是指絲狀乳頭復(fù)層扁平上皮細(xì)胞角化和脫落后，夾雜著一些食物殘?jiān)?、病毒、?xì)菌等形成。中醫(yī)認(rèn)為苔，乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借診五臟之寒熱虛實(shí)也[1]。亦言舌苔為胃氣上蒸胃陰或谷氣所形成。

藏象理論是中醫(yī)生理和病理的核心內(nèi)容，也是臨床辨證論治的重要理論基礎(chǔ)。其理論的形成是深受古代陰陽(yáng)和五行等哲學(xué)思想的影響，是在歷代醫(yī)家臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)基礎(chǔ)上，對(duì)人體的解剖、生理以及病理的認(rèn)識(shí)。藏象一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》。“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)藏象一詞的理解主要是指臟腑的生理功能和與之相聯(lián)系的形體官竅、心理活動(dòng)和自然界景象等。正如張介賓所言：“象，形象也，藏居于內(nèi)，形見(jiàn)于外，故曰藏象”?，F(xiàn)代大多數(shù)學(xué)者亦認(rèn)為藏象有兩層含義：一是指藏于體內(nèi)的內(nèi)臟；二是指內(nèi)臟所表現(xiàn)在外的生理與病理現(xiàn)象。人體的五臟六腑正是通過(guò)經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”的作用，通達(dá)表里，貫穿上下，像網(wǎng)絡(luò)一樣的遍布全身，將人體各個(gè)部分聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)的整體。藏象理論是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)，諸內(nèi)者必形諸外，從而確定中醫(yī)診斷疾病的基本原理之一司外揣內(nèi)，也就是通過(guò)觀察患者外部形體官竅等的變化而揣摩內(nèi)在五臟六腑的病理變化，從而作出臨床診斷。因此，通過(guò)觀察舌象的特征變化而進(jìn)行證候辨證，可以有效地指導(dǎo)疾病的早期診斷與治療，并且能夠未病先防或已病防傳。

1 舌象形成

舌象是舌質(zhì)舌苔的綜合外部表現(xiàn)。舌為人體很小的器官之一，中醫(yī)認(rèn)為舌為心之苗，脾胃之外候，舌與內(nèi)在五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬功能緊密聯(lián)系。舌象的局部微小變化可以反映內(nèi)在臟腑氣血津液等的整體狀況，此理論來(lái)源就是中醫(yī)的整體觀，認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，其任何一個(gè)部分與全身或其他部分密切聯(lián)系，因而局部的微小變化可以反映全身的生理和病理信息，這在中醫(yī)診斷中又叫做“見(jiàn)微知著”。

1.1 舌面臟腑分屬理論 在舌面上五臟各居其位。目前，大多數(shù)文獻(xiàn)及教材多引用“舌尖屬心肺，舌根為腎，兩邊為肝膽，舌中為脾胃”這一觀點(diǎn)[2]。見(jiàn)圖1。

圖1 舌面臟腑部分分屬圖

這一觀點(diǎn)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)經(jīng)絡(luò)的論述。《靈樞·經(jīng)脈》中言：“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本”“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本”“厥陰者，肝脈也，肝者，筋之合也，筋者，聚于陰氣，而脈絡(luò)于舌本也”“足太陽(yáng)之筋……其支者，別入結(jié)于舌本”“手少陽(yáng)之筋……其支者，當(dāng)曲頰入系舌本”“足太陽(yáng)之正……直者，系舌本”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述了舌體與經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬關(guān)系，并未提及與臟腑的分屬關(guān)系。后世歷代醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行推演。直至清·吳坤安在《傷寒指掌》不再言歸經(jīng)，而是直接將舌面歸屬于臟腑：“滿舌屬胃，中心亦屬胃，舌尖屬心，舌根屬腎，兩旁屬肝膽，四畔屬脾。又舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”。從此之后，“舌面與經(jīng)絡(luò)的對(duì)應(yīng)關(guān)系”演變?yōu)椤芭c臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系”了。而對(duì)后世以及《中醫(yī)診斷學(xué)》教材影響最大的觀點(diǎn)是清·陳修園《醫(yī)醫(yī)偶錄》對(duì)臟腑的分屬關(guān)系：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”。這也是現(xiàn)代大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的舌面臟腑分屬理論。

五臟是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，其病理變化決定人體的生長(zhǎng)病老矣。通過(guò)觀察舌象的變化可測(cè)知內(nèi)在臟腑的生理病理變化，對(duì)證候的辨別及臨床診斷治療起到至關(guān)重要的作用。

1.2 舌質(zhì)舌苔綜合分析 臨床上，對(duì)舌象的分析要注重3 點(diǎn)：一是察舌神以及舌苔有根無(wú)根，判斷胃氣的存亡以及疾病的輕重；二是舌質(zhì)舌苔的綜合分析判斷；三是舌象的動(dòng)態(tài)分析。其中，對(duì)舌質(zhì)和舌苔的綜合分析是中醫(yī)舌診的核心內(nèi)容。對(duì)舌質(zhì)要重視對(duì)其神、色、形、態(tài)4 個(gè)方面的觀察，主要測(cè)知內(nèi)在臟腑氣血津液的盛衰變化；察舌苔主要是辨別病邪的性質(zhì)、邪正力量的消長(zhǎng)變化和測(cè)知胃氣的存亡。正如，《辨舌指南》中所言：“辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實(shí)，視舌苔可觀察六淫之淺深”[3]。

若舌質(zhì)與舌苔變化一致則說(shuō)明病機(jī)尚為單純，所主病證一致；若舌質(zhì)和舌苔變化不一致，則提示體內(nèi)病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)行綜合分析判斷。

2 女子以肝為先天 以血為用

2.1 以肝為先天 肝藏血理論是中醫(yī)藏象理論的核心內(nèi)容之一。尤其在女子體現(xiàn)最為明顯。女子以肝為先天，語(yǔ)出清·葉天士的《臨證指南醫(yī)案》。其在“淋帶”案中云：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要。淋滯瘕泄，奇脈空虛，腰背脊膂，牽掣似墜，而熱氣反升于上。從左而起，女子以肝為先天也”。先天并非是指“天生”。女子以肝為先天是指肝臟在育齡期婦女的生理功能和病理變化中有著決定性根本性的作用[4]。葉天士在治療婦科疾病時(shí)尤其重視調(diào)肝，其指出“婦科雜病，偏于肝者居半”。以及在《傅青主女科》一書(shū)中全部?jī)?nèi)容皆涉及調(diào)肝養(yǎng)肝之法。由此可見(jiàn)，在女性疾病中對(duì)肝的重視可見(jiàn)一斑[5]。

女子以肝為先天也并非是指任何年齡段的女性。《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。治胎產(chǎn)之病，從厥陰經(jīng)者，是祖生化之源也”，明確指出二七之前，天癸未行之前以少陰腎經(jīng)論之；七七天癸絕之后，以太陰脾經(jīng)論之；而二七之后、七七之前年齡段的女性才以厥陰肝經(jīng)論之。因此，以肝為先天適用于14～49 歲的女性。

2.2 以血為用 歷代醫(yī)家對(duì)婦科疾病均重視調(diào)肝養(yǎng)血。肝藏血是女子以肝為先天的基礎(chǔ)所在?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血”，指出肝有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防治出血的功能。中焦之汁，奉心化赤生血，周行全身而藏于肝。女子屬陰，以血為本，以肝為用。女子特有的生殖器官女子胞，即為血海，主月經(jīng)和排卵。血海按時(shí)滿溢則月事正常，其經(jīng)孕胎產(chǎn)乳均可正常。血海為任沖二脈起始?！皼_為血海，任主胞胎”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中闡述了肝經(jīng)的循行：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”。“前陰者，宗筋之所聚”主濡養(yǎng)宗筋，生殖器官均為宗筋所聚。肝經(jīng)縱貫全身，過(guò)陰器，抵小腹，與沖、任脈聯(lián)系于胞宮，分別交匯于三陰交和曲骨穴。因此，肝血旺始沖脈盛，肝氣暢始任脈通。若肝血不足，則沖任亦血少，女子經(jīng)血化生無(wú)源，而月經(jīng)量少，不利于胚胎著床，甚則經(jīng)閉而無(wú)排卵。另外，肝經(jīng)于巔頂百會(huì)穴與督脈交會(huì)，在期門穴與帶脈相通，督脈為陽(yáng)脈之海，調(diào)節(jié)一身氣血，帶脈固護(hù)胎兒、主司帶下，肝通過(guò)督脈與帶脈而對(duì)女子生理病理加強(qiáng)影響。明·張景岳認(rèn)為沖脈為月經(jīng)之本，主張?jiān)陆?jīng)病以治血為主，而肝又藏血、沖脈又隸屬于肝，因此，月經(jīng)和肝密不可分[6]。

2.3 肝血不足的舌象特征 肝之脈絡(luò)于舌本也，肝在舌象上的臟腑分區(qū)為舌面兩側(cè)。肝主疏泄、藏血。肝生理特點(diǎn)是體陰而用陽(yáng)，決定其病理特征是肝陰肝血常不足，肝氣肝陽(yáng)常有余。舌質(zhì)需要臟腑氣血津液所養(yǎng)，舌苔需要胃氣蒸騰體內(nèi)胃陰上承。若人體陰陽(yáng)平衡，氣血充足，則舌色淡紅鮮明潤(rùn)澤，大小適中，運(yùn)動(dòng)靈活，舌苔薄白而均勻，干濕適中,稱作“淡紅舌，薄白苔”。如果臟腑氣血不足，則舌失所養(yǎng)而出現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩、裂紋等，甚則出現(xiàn)舌苔剝落等病理變化。若患者由生血不足，或損耗太過(guò)而導(dǎo)致肝血不足，在舌象特征上可以出現(xiàn)舌色淡白，舌面兩側(cè)或一側(cè)出現(xiàn)裂紋，甚則出現(xiàn)剝落苔”。女子隨著年齡的增加，肝功能隨之減弱，身體新陳代謝的能力也相應(yīng)降低，婦科和內(nèi)科疾病的風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增加[7]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，42 歲。就診時(shí)只有舌象變化，即舌面右邊前側(cè)舌苔剝落，伴有裂紋及疼痛感。身體無(wú)其他不適癥狀和體征。此患者一年內(nèi)3 次出現(xiàn)此舌象，一般經(jīng)過(guò)1 個(gè)月左右，剝落苔恢復(fù)正常。由于反復(fù)出現(xiàn)此癥狀即來(lái)就診。李教授開(kāi)方如下：柴胡15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，黃芪15 g，人參10 g，熟地黃12 g，甘草10 g，7 劑，每日1 劑，水煎服，取汁400 mL，早晚2 次服用。

患者復(fù)診時(shí)，舌體疼痛癥狀明顯消失，剝落舌苔恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。該患者平素身體健康。近1 年多次出現(xiàn)舌苔剝落，位置固定。詳細(xì)詢問(wèn)其病史，該患者于1 年前摘掉宮內(nèi)避孕環(huán)后，通過(guò)口服緊急避孕藥方式避孕，曾人工流產(chǎn)2 次。

按語(yǔ)：該患者42 歲，女性?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白” 。女子42 歲時(shí)，三陽(yáng)脈（陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陽(yáng)）開(kāi)始衰弱，陽(yáng)明脈上走額頭，少陽(yáng)脈上走頭兩側(cè)，太陽(yáng)脈上走項(xiàng)背部。三陽(yáng)脈衰的外在表現(xiàn)就是頭發(fā)開(kāi)始兩鬢斑白，前額、后腦也出現(xiàn)白發(fā)，臉色也不再紅潤(rùn)。患者氣血虧虛，不能上榮于面。在中醫(yī)舌診理論中，舌面兩側(cè)屬肝膽，舌苔剝落為氣血不足之衰弱之象。治療以補(bǔ)肝血，養(yǎng)元?dú)鉃橹饕瓌t。那么，為什么此患者多次出現(xiàn)此癥狀呢？

患者出現(xiàn)此舌象特征說(shuō)明其肝血不足，氣血虧虛。年六七，三陽(yáng)脈已衰于上，面已皆焦，發(fā)已始白。但主要誘因應(yīng)當(dāng)是其過(guò)量服用緊急避孕藥物，以及2 次人工流產(chǎn)造成的氣血大傷。目前緊急避孕藥的主要成分為左炔諾孕酮，是一種全合成的強(qiáng)效孕激素，有效地抗雌激素活性。其避孕機(jī)制是主要作用于下丘腦和垂體，明顯抑制排卵和子宮內(nèi)膜變薄而阻止孕卵著床，并且能夠使宮頸黏液稠度增加，精子的穿透阻力增大，從而發(fā)揮速效避孕作用。而禁忌證中明確指出40 歲以上婦女禁服，1 年內(nèi)服用不超過(guò)3 次[8]。

此患者過(guò)量服用左炔諾孕酮，勢(shì)必影響體內(nèi)激素水平，會(huì)加速影響肝的生理功能，加之自身的生理年齡體內(nèi)的天癸已衰，再加上藥物的因素，則更加不足，因此，在舌象上反復(fù)出現(xiàn)肝膽區(qū)剝落苔，雖沒(méi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但已提示身體的虛弱。按照中醫(yī)治未病的理論，應(yīng)從調(diào)肝養(yǎng)血入手，防止發(fā)病或傳變。若此患者對(duì)病情不給予足夠的重視，從中醫(yī)傳變理論來(lái)講，勢(shì)必子病及母，影響及腎，腎精虧損，可致天癸早竭，導(dǎo)致卵巢早衰，而過(guò)早出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。

4 結(jié)語(yǔ)

傳承、創(chuàng)新、發(fā)展中醫(yī)藥是新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的重要內(nèi)容，是中華民族偉大復(fù)興的大事。這就需要我們不斷去學(xué)習(xí)，去挖掘名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。在漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中，為了中華民族的偉大復(fù)興，為了弘揚(yáng)中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，增強(qiáng)民族自信和文化自信，促進(jìn)文明互鑒和民心相通、推動(dòng)構(gòu)建人類命運(yùn)共同體，這需要幾代人共同去努力和堅(jiān)持。