多重炎癥指數(shù)對(duì)川崎病患兒心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

李方旺, 胡方啟, 吳露依, 王利華, 饒 軍

(安徽省安慶市立醫(yī)院兒科， 安徽 安慶 246000)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種好發(fā)于嬰幼兒、可見于學(xué)齡期兒童的急性自限性血管炎癥綜合征，以發(fā)熱、結(jié)膜炎、皮疹和淋巴結(jié)腫大為主要特征[1]。冠狀動(dòng)脈受累是川崎病患兒最常見的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為左心室收縮功能降低、心包積液等，而后可表現(xiàn)為心律失常、心肌炎、充血性心衰、心臟瓣膜疾病、心肌梗死等心血管并發(fā)癥[2]，若不及時(shí)治療可發(fā)展至冠狀動(dòng)脈瘤，成為兒童獲得性心臟病的重要病因。由于KD病因尚不明確，目前臨床尚缺乏有效生物標(biāo)記物用于KD心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。近年來研究[3,4]發(fā)現(xiàn)，以中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)和C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)為代表的血液學(xué)免疫炎癥標(biāo)記物在KD患兒免疫球蛋白治療反應(yīng)、冠狀動(dòng)脈損傷有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但單一指標(biāo)用于臨床結(jié)局預(yù)測(cè)往往存在特異度不足、指標(biāo)值波動(dòng)較大等問題。多重炎癥指數(shù)(Multiple inflammatory indices，MII)是通過NLR、PLR和CRP計(jì)算得到的衍生指數(shù)，在大面積肺栓塞、腰椎退行性病變和新冠肺炎等疾病預(yù)后預(yù)測(cè)中顯示出較優(yōu)的應(yīng)用價(jià)值。本文探討了多重炎癥指數(shù)對(duì)川崎病患兒心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選擇本院2020年1月至2022年5月收治為KD患兒127例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14歲；②參照美國心臟病學(xué)會(huì)川崎病診斷指南[5]，發(fā)熱5d以上，抗生素治療效果不佳，當(dāng)受試者具有以下5種主要臨床體征中的至少 4 種時(shí)，診斷為KD；如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，也可確診為KD： ①多形性皮疹；②雙眼 球結(jié)合膜充血；③唇紅，皸裂，草莓舌；④非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大(直徑>15mm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有血脂異常、糖尿病、遺傳性心血管疾病、遺傳性代謝病、胱氨酸尿癥、慢性腎臟病、血液病、復(fù)發(fā)川崎病等疾?。虎跈z查前3個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史、輸血史或血管活性藥物使用史；③臨床資料未收集完整者。本研究納入對(duì)象均簽署對(duì)研究的知情同意書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2研究方法:①基本資料:采用自制一般資料調(diào)查表收集患兒性別、年齡等人口學(xué)資料，通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者兒發(fā)熱時(shí)間、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大等臨床資料。②多重炎癥指數(shù)的計(jì)算:使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：Sysmex XE-2100，日本希森美康公司)檢測(cè)受試者入組時(shí)外周血全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。通過血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算NLR和PLR水平。其中NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。利用免疫比濁法檢測(cè)試劑盒測(cè)定血清CRP 水平。手動(dòng)計(jì)算MII-1為NLR×CRP，MII-2為 PLR×CRP。分別根據(jù)MII-1和MII-2中位數(shù)將其分為高M(jìn)II-1組和低MII-1組以及高M(jìn)II-2組和低MII-2組。③隨訪:川崎病患兒以入院第1天為起點(diǎn)，進(jìn)行為期 12 個(gè)月的隨訪，隨訪期間監(jiān)測(cè)心臟彩超，根據(jù)隨訪期間內(nèi)心臟彩超結(jié)果，觀察是否并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變(CAL)、心肌炎、瓣膜反流和心包積液等心血管并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1不同MII分組的臨床資料比較:高M(jìn)II組和低MII組性別、發(fā)熱時(shí)間、淋巴結(jié)腫大率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高M(jìn)II組年齡、結(jié)膜充血率高于低MII組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1、表2。

表1 不同MII-1分組的臨床資料比較

表2 不同MII-2分組的臨床資料比較

2.2K-M曲線分析不同MII水平患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率差異:127例患者共隨訪0～12個(gè)月，中位隨訪6個(gè)月，共89例患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，其中高M(jìn)II-1組52例，低MII-1組37例；高M(jìn)II-2組50例，低MII-2組39例。高M(jìn)II-1組、高M(jìn)II-2組中位心血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為87.50%和90.63%，低MII-1組、低MII-2組中位心血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.19%和74.60%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.680、10.860，P=0.001、0.001)，見圖1。

圖1 K-M曲線分析不同MII水平患者發(fā)生心血管并發(fā)癥率差異

2.3多因素 Logistic 回歸分析:本研究以患者是否發(fā)生心血管并發(fā)癥作為因變量，MII-1和MII-2為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，MII-1(OR=2.247，P<0.001)、MII-2(OR=2.134，P<0.001)是KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

2.4MII對(duì)KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC分析結(jié)果顯示，當(dāng)MII-1、MII-2分別取值784.64、21876.76時(shí)，對(duì)KD患兒隨訪12個(gè)月后發(fā)生心血管并發(fā)癥達(dá)到最大預(yù)測(cè)效能，此時(shí)曲線下面積分別為0.680、0.726，見圖2。

圖2 ROC分析MII水平對(duì)KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥預(yù)測(cè)的最佳截?cái)嘀?/p>

3 討 論

KD又稱為黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，雖然大劑量丙種球蛋白應(yīng)用普及，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率降低，但由冠狀動(dòng)脈病變引發(fā)的心血管并發(fā)癥仍是導(dǎo)致患兒不良預(yù)后的主要原因。包括NLR、PLR和CRP等在內(nèi)的血液學(xué)指標(biāo)在近年來KD患兒臨床診治、冠脈病變和免疫球蛋白抵抗診斷及預(yù)測(cè)等多方面被證明有較好的臨床價(jià)值，具有廉價(jià)、易得的特點(diǎn)[6]，但單指標(biāo)判斷往往存在特異度不足的問題，通過指標(biāo)組合開發(fā)新型指數(shù)具有更好的應(yīng)用效能。

CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，在機(jī)體發(fā)生感染或炎癥時(shí)迅速分泌，并快速達(dá)到峰值[7]，血小板和淋巴細(xì)胞是血液紅細(xì)胞的重要組分，參與炎癥疾病的免疫過程，其中血小板在炎癥因子和趨化因子作用下在炎癥部位聚集，而活化的T、B淋巴細(xì)胞參與炎癥的起始、炎癥反應(yīng)加強(qiáng)和消退的整個(gè)階段。發(fā)熱和結(jié)膜充血是KD主要臨床表現(xiàn)，本研究比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同MII-1、MII-2分組KD患兒發(fā)熱時(shí)間和結(jié)膜充血情況存在一定差異，說明MII-1和MII-2與KD臨床病況有一定關(guān)聯(lián)。

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)KD患兒心血管并發(fā)癥對(duì)于及時(shí)調(diào)整用藥方案及患兒管理有重要臨床意義，研究已經(jīng)證實(shí)CRP、PLR和NLR等單血液學(xué)指標(biāo)以及系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)等多種免疫-炎癥復(fù)合指數(shù)在KD患兒心血管并發(fā)癥中臨床價(jià)值[8,9]。本研究K-M生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，不同MII-1、MII-2KD患兒心血管并發(fā)癥發(fā)生率存在顯著差異，Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，MII-1(OR=2.247，P<0.001)、MII-2(OR=2.134，P<0.001)是KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，證明了MII-1和MII-2在預(yù)測(cè)KD患兒心血管并發(fā)癥中價(jià)值。為了明確MII-1和MII-2在預(yù)測(cè)KD患兒心血管并發(fā)癥的最佳閾值，本研究ROC分析結(jié)果顯示了當(dāng)MII-1、MII-2分別取值784.64、21876.76時(shí)，對(duì)KD患兒隨訪12個(gè)月后發(fā)生心血管并發(fā)癥達(dá)到最大預(yù)測(cè)效能，且其曲線下面積分別為0.780、0.826高于既往研究中CRP、PLR和NLR單指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果[10,11]。

總體而言，KD患兒發(fā)生心血管并發(fā)癥發(fā)生率隨KD病程的延長由逐漸增加的趨勢(shì)，在長期隨訪過程中選擇臨床易得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥發(fā)生，積極給予藥物或非藥物干預(yù)，對(duì)于改善其預(yù)后和提高生活質(zhì)量意義重大，本研究結(jié)果顯示了多重炎癥指數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)川崎病患兒心血管并發(fā)癥有一定臨床價(jià)值，但其應(yīng)用最佳閾值還需更多大樣本研究的進(jìn)一步探討。