胃癌高發(fā)地區(qū)慢性萎縮性胃炎血清幽門螺桿菌抗體分型情況以及癌變風(fēng)險(xiǎn)的差異

石振旺，方東，鮑德明，王黎明，許勤 ，趙敏，陳正

合肥市地處江淮之間，居民喜食鹽浸食物，調(diào)查顯示，2015—2019年合肥市胃癌發(fā)病率69.02/10萬(wàn)，高于全國(guó)平均水平［1］，屬于胃癌高發(fā)區(qū)域。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是腸型胃癌演變過程中的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是胃癌監(jiān)控、伺機(jī)性篩查的主要對(duì)象。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）是最重要的致癌因子之一，根除Hp治療對(duì)CAG病人的獲益得到普遍認(rèn)可。但是，我國(guó)Hp感染人口基數(shù)龐大，廣泛的Hp根除治療增加醫(yī)療資源消耗，也可能進(jìn)一步加重Hp高耐藥性的局面，近年來(lái)有學(xué)者提出Hp根除的“精準(zhǔn)治療”設(shè)想［2］，但這一設(shè)想尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)行證實(shí)。本研究旨在探討不同分型Hp感染病人癌變風(fēng)險(xiǎn)的差異，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年1月合肥市第二人民醫(yī)院就診的168例CAG病人作為研究對(duì)象，其中男性99例，女性69例，年齡范圍為42～75歲，年齡（62.47±8.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷CAG明確；②Hp分型、C13呼氣試驗(yàn)、胃黏膜功能、胃鏡和病理等數(shù)據(jù)資料齊全；③能夠獨(dú)立完成問卷調(diào)查資料填寫；④取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡和病理診斷結(jié)果不一致；②Hp分型檢測(cè)和C13呼氣試驗(yàn)結(jié)果不一致；③既往有Hp根除治療史、Hp再感染；④手術(shù)后殘胃萎縮；⑤1月內(nèi)口服PPI制劑次數(shù)≥3次，連續(xù)服用時(shí)間≥3 d。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 CAG問卷采用合肥市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科自行設(shè)計(jì)的“CAG病人問卷調(diào)查和隨訪登記表”，收集病人人口學(xué)資料（性別、年齡），生活（鹽浸食物、飲酒史、吸煙史），消化道疾病史，腫瘤家族史，藥物過敏史等資料。

1.3 Hp分型采用深圳海德威有限公司生產(chǎn)的C13尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)z囊和試紙板，空腹8 h、口服膠囊后15 min完成呼氣試驗(yàn)；使用深圳勞伯特有限公司生產(chǎn)的Hp分型抗體檢測(cè)試劑盒，蛋白質(zhì)印跡法檢測(cè)血清樣本，根據(jù)Ure、CagA、VacA結(jié)果進(jìn)行分類：CagA和（或）VacA陽(yáng)性為Ⅰ型Hp，單純UreA和（或）UreB陽(yáng)性為Ⅱ型Hp，Hp陰性者4項(xiàng)全陰。

1.4 內(nèi)鏡、病理和OLGA分期采用Fujifilm7000型電子內(nèi)鏡檢查，術(shù)前空腹8 h，口服達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批次20070311）+二甲硅油散（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，批次200504）作為祛泡劑；參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》［3］中CAG內(nèi)鏡診斷意見以及病理取材標(biāo)準(zhǔn)，在胃黏膜皺襞充分膨展的情況下，依據(jù)萎縮范圍使用“木村-竹本”分類法進(jìn)行分級(jí)，C型（閉鎖型，C1、C2、C3）、O型（開放型，O1、O2、O3）；由兩位具有中級(jí)以上職稱的病理醫(yī)師對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行判讀，采用新悉尼系統(tǒng)“可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的胃炎評(píng)估”（OLGA）進(jìn)行胃炎分期，0～Ⅱ期為低危病人，Ⅲ～Ⅳ期為高危病人。

1.5 胃黏膜功能檢測(cè)使用安徽安科生物有限公司生產(chǎn)胃黏膜功能試劑盒，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）定量檢測(cè)胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ、胃蛋白酶原比值（PRG）、胃泌素17（G17）水平，計(jì)算PGR=PGⅠ/PGⅡ。根據(jù)《中國(guó)早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見（草案）》提出的“改良ABC”法［4］，將PGⅠ≤70 μg/L且 PGR≤7.0定義為 PG（+），G17≤1 pmol/L或G17≥15 pmol/L定義為G17（+），進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度分組：A組［G17（-）PG（-）］，B組［G17 （+）PG（-）］，C組［G17（-）PG（+）］和D組［G17（+）PG（+）］。A、B組為低危病人，C、D組為高危病人。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。PG、PGR、G17經(jīng)Shapiro-Wilktest檢驗(yàn)呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）表示，三組間差異采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量α=0.05，三組之間的兩兩比較采用校正后α為0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 CAG病人Hp分型情況168例病人中Ⅰ型Hp 83例（CagA、VacA雙陽(yáng)27例；CagA單陽(yáng)30例；VacA單陽(yáng)26例），占比49.40%。Ⅱ型Hp 39例，占比23.21%。Hp陰性46例，占比27.38%。單純胃竇萎縮病人95例，胃竇+胃體萎縮病人73例。

2.2 Hp分型與 CAG病人胃黏膜功能的關(guān)系單純胃竇萎縮病人，Ⅰ型Hp病人G17低于Ⅱ型和Hp陰性組（P＜0.05）；胃竇+胃體萎縮病人，Ⅰ型Hp病人PGⅠ、PRG 低于Ⅱ型和 Hp陰性組（P＜0.05）；見表1，2。

表1 單純胃竇萎縮病人Hp分型與胃黏膜功能情況/M（P25，P75）

2.3 Hp分型與“改良ABC法”危險(xiǎn)分層的關(guān)系三組“改良ABC”癌變風(fēng)險(xiǎn)分層比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中Ⅰ型Hp病人高危層占比最高，達(dá)33.74%；Ⅰ型Hp和Ⅱ型Hp、Ⅰ型Hp和Hp陰性以及Ⅱ型Hp和Hp陰性組之間的兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.02，P=0.049）。見表3。

表3 不同分型Hp感染CAG病人“改良ABC法”危險(xiǎn)分層/例

2.4 Hp分型與“木村-竹本”分類法的關(guān)系三組“木村-竹本”分類法“C型”和“O型”的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.45，P=0.483）。見表4。

表4 不同Hp分型CAG病人“木村-竹本”分類/例

2.5 Hp分型與OLGA分期的關(guān)系Ⅰ型、Ⅱ型和陰性Hp三組病人間OLGA分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ型Hp病人Ⅲ期和Ⅳ期共19例，占比最高（22.89%），但三組間對(duì)比結(jié)果顯示，Ⅰ型和Ⅱ型Hp病人間OLGA分組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.28，P=0.043），Ⅰ型Hp病人OLGA高危組占比高于Hp陰性組（P＜0.017）。見表5。

表2 胃竇+胃體萎縮病人Hp分型與胃黏膜功能情況/M（P25，P75）

表5 不同分型Hp感染CAG病人OLGA分期/例

3 討論

CAG是胃癌演變過程中重要的癌前疾病，從胃癌早診早治的角度出發(fā)，需要對(duì)CAG病人定期進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)和隨診，尤其是攜帶高危癌變因素，如Hp感染、鹽浸飲食習(xí)慣、胃癌家族史的人群應(yīng)該及早干預(yù)。

Hp是國(guó)際公認(rèn)的Ⅰ類致癌因子，Hp的致病性與毒力因子CagA和VacA有關(guān)，根據(jù)基因攜帶類型將Hp分為Ⅰ型和Ⅱ型，分子遺傳學(xué)層面的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型Hp具有更強(qiáng)的細(xì)菌毒力，其攜帶的CagA基因可以改變細(xì)胞形態(tài)、增強(qiáng)細(xì)胞的移動(dòng)性、降低細(xì)胞之間的黏附能力、促進(jìn)上皮細(xì)胞向間葉細(xì)胞轉(zhuǎn)化，干擾宿主細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)［5-6］；而VacA基因可引起靶細(xì)胞發(fā)生空泡變性、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞骨架重排，甚至細(xì)胞死亡等形態(tài)學(xué)改變［7］。在引起宿主胃黏膜炎癥、糜爛、潰瘍以及癌變等一系列病變中，Ⅰ型的致病能力明顯更強(qiáng)，而僅僅尿素酶陽(yáng)性Ⅱ型 Hp 往往并不具有致病能力。顯而易見，Ⅰ型 Hp 根除治療的必要性和病人的獲益也相對(duì)更高，因此有的學(xué)者提出Hp的“精準(zhǔn)治療”設(shè)想，旨在緩解當(dāng)前Hp高耐藥率的局面，但是目前仍缺乏相關(guān)臨床研究進(jìn)行佐證。對(duì)CAG病人進(jìn)行癌變風(fēng)險(xiǎn)分層是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一，包括日本學(xué)者推薦的無(wú)創(chuàng)血清學(xué)活檢（ABC法）、基于萎縮腸化范圍和程度的OLGA/OLGIM分期以及針對(duì)我國(guó)國(guó)情提出的慢性胃炎癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)等［8-9］，篩選出高危CAG病人有助于指導(dǎo)臨床治療和制定隨診方案。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為Hp陽(yáng)性和陰性病人胃黏膜功能存在差異，有一些對(duì)于不同分型Hp感染對(duì)胃黏膜炎癥、損傷差別的報(bào)道，但是對(duì)不同菌株Hp感染的CAG病人臨床癌變危險(xiǎn)程度的差異研究十分少見。

在本研究中，CAG病人Hp感染率72.61%，高于安徽省平均水平56.30%，說(shuō)明Hp感染在CAG病人中十分常見，參與萎縮、腸化的發(fā)生發(fā)展，其中Ⅰ型和Ⅱ型 Hp感染比值為2.13∶1，Ⅰ型Hp“致病毒株”相對(duì)多見。既往研究表明，Hp感染可能影響血清PG和G17水平，Kikuchi等［10］針對(duì)日本健康體檢人群的大樣本研究結(jié)果顯示，Hp感染組人群PGⅡ升高而PGR下降，通過檢測(cè)PG可能用于Hp感染的篩查，并指出PGⅡ＞10 μg/L或者PGR＜5.0標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)Hp感染的敏感性和特異性分別達(dá)96.3%和82.8%。另一項(xiàng)對(duì)萎縮性胃炎病人的研究顯示，92.79%的CAG病人Hp感染陽(yáng)性，Hp陽(yáng)性和陰性病人之間PGⅠ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Hp感染可能引起PGⅡ升高，從而引起PGR相對(duì)降低［11］；Cho等［12］指出，Hp感染CAG病人在根除Hp治療后PGR水平可以升高，但目前具體機(jī)制尚未完全明確。

上述研究主要集中在CAG病人Hp感染與PG水平的相關(guān)性，但是血清PG、G17水平受萎縮范圍影響程度更高，分別探討對(duì)胃竇萎縮、胃竇+胃體萎縮病人Hp分型對(duì)PG影響的研究結(jié)論則更加準(zhǔn)確可靠。在本研究中，胃竇萎縮病人Ⅰ型Hp組G17高于Ⅱ型和Hp陰性組（P＜0.05），而三組間PGⅠ、PGⅡ、PGR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與Hp定植部位主要位于胃竇部，Ⅰ型Hp攜帶的CagA和VacV因子引起黏膜損傷、萎縮的嚴(yán)重程度可能更高［13］，也有研究認(rèn)為Ⅰ型Hp通過誘導(dǎo)產(chǎn)生TNF-α、IL-6、IL-8等多種炎性因子影響G17高分泌［14］。胃竇+胃體萎縮病人Ⅰ型Hp病人PGⅠ、PRG低于Ⅱ型和Hp陰性組，這與Shiota等［15］的研究結(jié)果基本一致，Ⅰ型Hp攜帶的致病因子CagA引起胃體底黏膜炎癥反應(yīng)，也增加黏膜表面的滲透性、有利于分泌的PG再吸收，從而引起PGⅠ、PRG下降。

我國(guó)提出的“改良ABC”法是建立在日本“ABC血清學(xué)活檢”基礎(chǔ)上，結(jié)合PGR和G17的無(wú)創(chuàng)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層方法，隨著分層等級(jí)提升，癌變風(fēng)險(xiǎn)呈逐漸增高趨勢(shì)［16-17］。倪棟瓊等［18］一項(xiàng)納入30 126例的大樣本研究結(jié)果顯示，“改良ABC”法對(duì)早期胃癌篩查能力優(yōu)于傳統(tǒng)“ABC”法和新型評(píng)分系統(tǒng)，高風(fēng)險(xiǎn)分層（C、D層）慢性胃炎病人中早期胃癌的檢出率明顯更高。袁林等［19］研究指出，不同基因分型的Hp感染人群G17和PG水平存在一定差異，Ⅰ型Hp可以引起G17和PG異常分泌，是導(dǎo)致胃黏膜病變、早期胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)菌株。在本研究進(jìn)一步根據(jù)“改良ABC”法分別對(duì)不同Hp感染情況的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，三組病人間“改良ABC”癌變風(fēng)險(xiǎn)分層差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅰ型Hp病人高危層占比最高，達(dá)33.74%，提示Ⅰ型Hp可能具有更高致病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。同時(shí)，從內(nèi)鏡和病理學(xué)角度探討，Ⅰ型、Ⅱ型和陰性Hp三組病人間OLGA分期也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OLGA分期將慢性胃炎的組織病理學(xué)與癌變危險(xiǎn)性聯(lián)系起來(lái)，與“改良ABC”法具有協(xié)同參考價(jià)值，Ⅰ型Hp攜帶的致病基因造成黏膜炎癥、萎縮損傷更強(qiáng)。研究認(rèn)為，對(duì)Ⅰ型Hp感染病人積極根除治療，在后期的隨訪過程中，6個(gè)月至1年內(nèi)CAG病人的OLGA分期有所下降，有助于降低癌變的風(fēng)險(xiǎn)，根除治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比明顯占優(yōu)。值得一提的是，在本研究中，三組病人之間的“木村-竹本”分類法分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與OLGA分期不同的是，“木村-竹本”分類法分級(jí)的主要依據(jù)是萎縮的部位和范圍，并未考慮萎縮的嚴(yán)重程度、萎縮深度，而Hp主要定植部位位于胃竇，考慮不同分型Hp在胃內(nèi)定植范圍可能不存在差異。

綜上所述，本研究在胃癌高發(fā)的江淮地區(qū)針對(duì)CAG病人進(jìn)行分型檢測(cè)，根據(jù)攜帶致病基因的差異分為Ⅰ型和Ⅱ型Hp，發(fā)現(xiàn)不同分型Hp感染的CAG病人“改良ABC”法和OLGA分期存在差異，提示Ⅰ型Hp感染病人癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，更加值得關(guān)注?；诓糠謱W(xué)者提出的不同分型Hp感染病人的根除策略可能需要“區(qū)別對(duì)待”的設(shè)想，從降低耐藥率的角度出發(fā)，后期期待更多的大樣本研究來(lái)對(duì)Hp感染病人根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比進(jìn)行分析探討。