桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)延續(xù)治療中的應(yīng)用

摘要：目的：探討桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)延續(xù)治療中的臨床效果。方法：2018年3月至2021年6月共收治肱骨髁上骨折92例，分為中藥組45例，對照組47例。記錄每日的WBFACES（WongBaker Faces Pain Rating Scale）評分、腫脹評分、平均體溫及接受程度和并發(fā)癥。結(jié)果：中藥組WBFACES評分在第1至5天均低于對照組（P＜0.01），但第6、7天與對照組無差異（P＞0.05）。中藥組腫脹評分在術(shù)后第1、7天與對照組無差異（P＞0.05），但第2天至第6天均低于對照組（P＜0.01）。中藥組術(shù)后第1天的體溫低于對照組（P＜0.01），但第2天開始兩組間體溫?zé)o差異（P＞0.05）。結(jié)論：桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)的延續(xù)性治療中，鎮(zhèn)痛和消腫作用優(yōu)于布洛芬混懸液，在術(shù)后早期體溫控制方面也有一定的優(yōu)勢，而且相對于傳統(tǒng)中藥湯劑，糖漿劑型更容易被兒童接受。

關(guān)鍵詞：桃紅四物湯；糖漿劑型；低齡兒童；肱骨髁上骨折；日間手術(shù)延續(xù)治療隨著日間手術(shù)理念的普及，兒童肱骨髁上骨折已成為急診日間手術(shù)項目之一，但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)低熱或腫脹、疼痛等炎性癥狀，雖然術(shù)后會給予適量的布洛芬或?qū)σ阴０被舆M(jìn)行鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，且對于腫脹的控制能力較差。中醫(yī)認(rèn)為骨折早期可辨證為氣滯血瘀或瘀滯化火證，個性化采用活血化瘀、消腫止痛等方劑對改善術(shù)后腫痛、發(fā)熱等癥狀具有良好的效果［1］。但低齡兒童服用中藥湯劑或顆粒劑容易產(chǎn)生抵觸情緒，如何提高兒童對中藥方劑的依從性一直是臨床關(guān)注的問題。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)延續(xù)性治療中，采用桃紅四物湯糖漿制劑口服，為了分析該方法的有效性和依從性，進(jìn)行了該項研究。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤7歲；②符合肱骨髁上骨折X線診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合急診日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，出院時生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞7歲；②開放性骨折；③合并血管、神經(jīng)損傷；④合并肘關(guān)節(jié)筋膜間室綜合征；⑤出院時生命體征不平穩(wěn)；⑥無法正確表述疼痛、腫脹等不適癥狀；⑦對方劑中的藥物過敏或不耐受。

1.2一般資料

2018年3月至2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院小兒骨科共收治兒童肱骨髁上骨折92例，其中男38例，女54例；年齡：2～7歲，平均（5.63±1.19）歲；BMI：17.3～32.8 kg/m2，平均（21.91±2.09）kg/m2。所有患者按Gartland分型均為Ⅲ型。受傷時間：1～6 h，平均（3.38±1.74）h；手術(shù)時間：25～47 min，平均（34.10±6.48）min。所有患者采用抽簽法隨機(jī)分為中藥組45例和對照組47例，兩組間的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究已通過醫(yī)院倫理管理委員會審核通過，所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.3治療方法

所有患者均由同一組醫(yī)生在急診全麻下行肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90度支具保護(hù)，予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液等常規(guī)處理，觀察6～8 h后，由日間病房值班醫(yī)生評估患者生命體征達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時予以辦理出院。出院后采用不同方案進(jìn)行延續(xù)性治療，每日到骨科日間門診進(jìn)行隨訪，由同一組康復(fù)師指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，持續(xù)7天。

1.3.1對照組

出院后5天內(nèi)口服布洛芬混懸液對癥處理，根據(jù)疼痛情況可6～8 h重復(fù)使用，每24 h不超過4次，劑量為5～10 mg/kg，用滴管量取后兌適量溫水沖服。

1.3.2中藥組

藥房以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，按患者體重配制藥物，采用DK10自動煎藥機(jī)（東莞市大康醫(yī)療設(shè)備有限公司提供）制成70 mL中藥濃縮液，過濾藥液并放置自然冷卻后，與70 mL濃度為70%的單糖漿混合，制作成140 mL糖漿藥液。采用DKB液體包裝機(jī)（東莞市大康醫(yī)療設(shè)備有限公司提供）將藥液分裝到14袋無菌鋁箔中藥袋，每袋10 mL。出院后7天內(nèi)每日兩次，每次服用10 mL。

1.4觀察指標(biāo)

①疼痛評估：采用WongBaker臉部疼痛量表（WongBaker Faces Pain Rating Scale，WBFACES）評估，由家長和觀察者共同選擇患者疼痛時的臉部表情給予評分。臉譜從最左側(cè)的微笑至最右側(cè)的哭泣，分值為0 ～ 10分。②腫脹評估：參照腫脹分級標(biāo)準(zhǔn)評估肘關(guān)節(jié)腫脹程度：0分：無腫脹；1分：較正常皮膚腫脹，但皮紋還在；2分：較正常皮膚腫脹，但皮紋消失；3分：出現(xiàn)張力性水皰［2］。③發(fā)熱評估：每日測量3次體溫，記錄術(shù)后7天內(nèi)的每日平均體溫。④患者接受程度：自制接受程度問卷調(diào)查表，在術(shù)后第7天隨訪時，家長根據(jù)患者服藥時的表情和配合情況進(jìn)行填寫，分為容易接受、可以接受和不接受3個級別。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗。兩組間重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用球形檢驗，若滿

足條件，采用重復(fù)測量方差分析；若不滿足條件，則采用重復(fù)測量校正檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗或Fisher精確檢驗。兩組間等級資料比較采用MannWhitney U檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

2.1疼痛比較

兩組WBFACES評分均隨時間下降，但中藥組的下降趨勢大于對照組（P＜0.01）。中藥組WBFACES評分在第1天至第5天時均低于對照組（P＜0.01），但在第6、7天時與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見圖1和表1）。

2.2腫脹比較

中藥組腫脹評分下降趨勢大于對照組（P＜0.01）。中藥組腫脹評分在術(shù)后第1、7天時與對照組無差異（P＞0.05），但在第2天至第6天時均低于對照組（P＜0.01）（見表2和圖2）。

2.3發(fā)熱比較

兩組體溫均隨時間下降，但中藥組的下降趨勢大

于對照組（P＜0.01）。中藥組術(shù)后第1天時的體溫低于對照組（P＜0.01），但第2天開始兩組間體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見圖3和表3）。

2.4接受程度比較

兩組接受程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組別n（例）接受程度/例容易接受可以接受不接受中藥組453681對照組4735111Z值-0.611P值0.595

2.5不良反應(yīng)

中藥組出現(xiàn)1例服藥后嘔吐癥狀，予中止服藥；對照組出現(xiàn)1例過敏反應(yīng)，予中止服藥。兩組間的不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.001，P=0.975，P＞0.05）。

3討論

兒童肱骨髁上骨折急診閉合復(fù)位術(shù)作為日間手術(shù)項目已逐漸被醫(yī)護(hù)人員和家長所接受，具有高效、費(fèi)用低、損傷小的優(yōu)點(diǎn)［3］。但這種日間手術(shù)模式也有其不足之處，患者出院后可能需要面臨繼發(fā)炎性反應(yīng)所帶來的疼痛、腫脹或發(fā)熱等一系列術(shù)后癥狀，甚至需要再次入院治療。目前常用的處理方法是術(shù)后給予口服鎮(zhèn)痛或局部冷療等對癥處理，但由于兒童尤其是低齡兒童的特殊性，可使用的鎮(zhèn)痛藥物有限，這也嚴(yán)重影響了日間手術(shù)后的延續(xù)治療，患者的治療體驗將不盡如人意。

中醫(yī)認(rèn)為骨折證型多屬氣滯血瘀或瘀熱互結(jié)，宜采用活血化瘀、消腫止痛或瀉火解毒之法。吳大華發(fā)現(xiàn)在兒童肱骨髁上骨折術(shù)后早期使用桃紅四物湯，可以有效改善疼痛、腫脹等癥狀［4］。熊曉莉也認(rèn)為桃紅四物湯加減在治療外傷性骨折，可提高早期療效，尤其對腫脹的改善具有顯著效果［5］。張楨陽等研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯改善骨折腫痛癥狀的機(jī)制包括抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善毛細(xì)血管通透性，并抑制血小板活化，改善局部微循環(huán)等［6］。雖然已有桃紅四物湯應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折的案例報道，但中藥湯劑對兒童并不友好，難以被接受，此外桃紅四物湯對低齡兒童肱骨髁上骨折術(shù)后腫痛癥狀的改善是否優(yōu)于諸如布洛芬或?qū)σ阴０被瘸Ｒ?guī)用藥尚未見報道。本研究中筆者采用中藥糖漿劑型進(jìn)行低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)后的延續(xù)治療，發(fā)現(xiàn)該劑型口感好，兒童更容易接受，整個中藥組僅出現(xiàn)1例服藥后嘔吐不良反應(yīng)而中止，接受度達(dá)到97.78%，與布洛芬混懸液比較，接受程度并無差異，所以筆者認(rèn)為中藥糖漿劑型可以提高中藥在該類日間手術(shù)延續(xù)治療中的參與度。

低齡兒童肱骨髁上骨折術(shù)后疼痛是日間手術(shù)后家長最關(guān)注的癥狀，也是對這種手術(shù)形式最為不滿意的原因之一。出院后由于兒童難以獲得有效的監(jiān)護(hù)，諸如神經(jīng)阻滯或中樞鎮(zhèn)痛等方式存在一定的風(fēng)險，術(shù)后疼痛的處理往往給予口服布洛芬或?qū)σ阴０被拥瘸Ｓ脙和雇此?，但?zhèn)痛效果并不理想，如何進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是該日間手術(shù)參與者亟待研究的課題之一。本研究中，根據(jù)兒童體重和臨床癥狀加減的桃紅四物湯，在術(shù)后早期疼痛控制方面優(yōu)于布洛芬混懸液，雖然術(shù)后第6和第7天兩組間的疼痛評分相似，但在術(shù)后第1天至第5天這段期間內(nèi)，中藥組的疼痛評分顯著低于布洛芬混懸液，而且在術(shù)后第1天即已將疼痛控制在中度水平（5.53±0.92），而相同時間點(diǎn)對照組的疼痛評分仍維持在重度水平（7.19±1.12）。這種差異與桃紅四物湯活血祛瘀、行氣止痛的功效密切相關(guān)，該方以祛瘀為核心，方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀，輔以川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功，全方配伍得當(dāng)，瘀血祛、氣機(jī)暢，達(dá)到通則不痛之功效。現(xiàn)代藥理研究也表明桃紅四物湯對骨折早期血液流變學(xué)的改善作用顯著，對致炎致痛因子TNFa、IL1、IL6有良好的調(diào)節(jié)作用［7］。

該糖漿制劑除與桃仁、紅花等藥物活血止痛的作用外，尚與局部血循環(huán)改善繼而腫脹消退、間室內(nèi)壓下降有關(guān)。宋良軍等報道桃紅四物湯加減在治療脛腓骨骨折后肢體腫脹方面優(yōu)于甘露醇，可以使手術(shù)時機(jī)提前［8］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天兩組的腫脹評分相似，這也符合骨折后軟組織水腫的規(guī)律，但服用中藥后起效迅速，術(shù)后第2天即表現(xiàn)出顯著的消腫作用，消腫曲線顯著低于對照組，這也與常規(guī)兒童止痛藥除抗炎鎮(zhèn)痛作用外，并無消腫作用有關(guān)。腫脹的快速消退既可減輕術(shù)后室間內(nèi)壓增高引起的疼痛，也可減少腫脹引起的并發(fā)癥。所以，筆者認(rèn)為桃紅四物湯在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)后，具有促進(jìn)腫脹消退的積極作用，該功效優(yōu)于布洛芬混懸液。

由于低齡兒童體質(zhì)的特殊性，骨折后發(fā)熱尤其是低熱也是臨床常見的癥狀［9］。這種發(fā)熱多為中度或低熱，與創(chuàng)傷后局部致炎因子釋放入血有關(guān)［10］。布洛芬混懸液作為解熱鎮(zhèn)痛藥，其退熱作用可以減少體溫升高的發(fā)生率，但術(shù)后第1天體溫仍達(dá)到（37.54±1.03） ℃，而中藥組的體溫則僅為（37.04±0.63） ℃，顯著低于對照組。雖然這種體溫差異性在術(shù)后第2天就消失，但桃紅四物湯對體溫的早期控制也可以增加患者父母對日間手術(shù)的接受程度和對后續(xù)治療的信心。

綜上所述，桃紅四物湯糖漿制劑在低齡兒童肱骨髁上骨折日間手術(shù)的延續(xù)性治療中，鎮(zhèn)痛和消腫作用優(yōu)于布洛芬混懸液，在術(shù)后早期體溫控制方面也有一定的優(yōu)勢，而且相對于傳統(tǒng)中藥湯劑，糖漿劑型更容易被兒童接受。

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個人簡介：張作丹，女，福建寧德人，講師，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。