囊袋張力環(huán)應(yīng)用對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內(nèi)障患者的療效

孟克青，許衍輝，董 瑋，許建鋒

0 引言

高度近視合并白內(nèi)障患者臨床較常見，此類患者具有特殊的眼球結(jié)構(gòu)，眼軸長，懸韌帶韌性、彈性差，常伴有懸韌帶松弛[1]。懸韌帶在解剖上將睫狀體與晶狀體赤道相連，維持晶狀體的位置并調(diào)節(jié)晶狀體曲率。白內(nèi)障超聲乳化(phacoemulsification，Phaco)聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)是目前高度近視合并白內(nèi)障的主要治療方式[2]。懸韌帶松弛可使Phaco及IOL植入術(shù)復(fù)雜化，并增加IOL脫位的風(fēng)險。囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)在臨床上廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障合并晶狀體脫位的治療[3]。CTR能有效平衡懸韌帶張力，均勻分布囊袋張力，維持囊袋形態(tài)，減少玻璃體丟失，增加后囊膜與IOL表面的附著[4-5]。但在高度近視合并白內(nèi)障患者中，CTR植入是否有助于維持囊袋及IOL穩(wěn)定尚未有明確結(jié)論?；诖?，本研究分析了CTR對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后治療效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2020-04/2021-08期間在我院行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者80例80眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CTR組和對照組，每組40例40眼，其中CTR組行Phaco聯(lián)合CTR及IOL植入術(shù)，對照組行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)。CTR組中男18例，女22例；年齡42～74(平均61.53±9.37)歲；眼軸長度26.57～34.78(平均29.42±2.60)mm；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級5眼，Ⅲ級23眼，Ⅳ級12眼。對照組中男16例，女24例；年齡43～75(平均62.06±8.84)歲；眼軸長度26.87～34.52(平均29.05±2.41)mm；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級6眼，Ⅲ級18眼，Ⅳ級16眼。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2020092834)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)眼軸長度≥26mm或屈光度≥-6.0D；(3)年齡18歲以上；(4)預(yù)期行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)治療；(5)超聲生物顯微鏡測量平均懸韌帶長度>0.7mm；(6)患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并角膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部病變；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2000cell/mm2；(3)并發(fā)性白內(nèi)障、代謝性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障等；(4)既往眼科手術(shù)史者；(5)術(shù)中懸韌帶斷裂；(6)中途退出、依從性差或隨訪數(shù)據(jù)缺失者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法CTR組行Phaco聯(lián)合CTR及IOL植入術(shù)，術(shù)前30min應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳至瞳孔散大，手術(shù)開始前以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液對術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉。在術(shù)眼11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，于3∶00位做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)行撕囊，充分水分離及水分層。使用超聲乳化儀將晶狀體核原位超聲乳化吸出，清除囊袋內(nèi)殘余皮質(zhì)，后囊拋光后注入黏彈劑，將CTR植入支撐囊袋后，將IOL植入囊袋內(nèi)并調(diào)整至正位，吸殘余的黏彈劑和皮質(zhì)，水密切口。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏(批準(zhǔn)文號：H20181126，規(guī)格：3.5g)，包扎術(shù)眼；術(shù)后使用加替沙星滴眼液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110119，規(guī)格：5mL)、普拉洛芬滴眼液(批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20130682，規(guī)格：5mL)、醋酸潑尼松龍滴眼液(批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20171243，規(guī)格：5mL)滴眼，每天4次。對照組術(shù)中不植入CTR，其余手術(shù)步驟及術(shù)后用藥同CTR組。

1.2.2觀察指標(biāo)于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo觀察以下指標(biāo)：(1)采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行視力檢查，記錄最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuities，BCDVA)并以最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力表示；(2)采用NIDEK NT-510型非接觸式眼壓儀測量眼壓；(3)在瞳孔直徑>6.0mm狀態(tài)下，行眼前節(jié)裂隙燈照相，采用圖像分析軟件獲得前囊口面積；(4)參考文獻(xiàn)[7]的方法利用超生生物顯微鏡測量和計(jì)算人工晶狀體總傾斜度；(5)采用主觀視覺質(zhì)量量表進(jìn)行評分，包括干澀、疼痛、瘙癢、視物不清、夜間眩光等13項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按1～5分評定，得分越高表示相應(yīng)癥狀程度越輕，將13個項(xiàng)目得分取平均值即得到主觀視覺質(zhì)量評分[8]；(6)觀察術(shù)后并發(fā)癥(包括角膜水腫、后囊膜混濁、囊袋收縮、后發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、晶狀體偏位及脫位等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后BCDVA比較術(shù)前，兩組患者BCDVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.203，P=0.840)。手術(shù)前后各時間點(diǎn)兩組患者BCDVA時間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=12.735，P時間=0.014)，組間、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.824，P組間=0.370；F交互=1.372，P交互=0.259)。術(shù)后1、3、6mo兩組患者BCDVA均較術(shù)前改善(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓比較術(shù)前，兩組患者眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.659，P=0.512)。手術(shù)前后各時間點(diǎn)兩組患者眼壓時間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=65.072，P時間<0.001)，組間、交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.134，P組間=0.726；F交互=0.350，P交互=0.577)。術(shù)后1、3、6mo兩組患者眼壓均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后前囊口面積比較術(shù)后各時間點(diǎn)兩組患者前囊口面積時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=12.716，P時間<0.001；F組間=24.763，P組間<0.001；F交互=57.610，P交互<0.001)。術(shù)后1、3、6mo時CTR組患者前囊口面積大于對照組，但僅術(shù)后3、6mo差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后前囊口面積比較

表3 兩組患者術(shù)后前囊口面積比較

組別眼數(shù)術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moCTR組4026.24±3.2026.02±2.8125.95±3.07對照組4026.11±2.9824.36±3.1321.28±3.45t0.1882.4966.396P0.8510.015<0.001

注：CTR組：行Phaco聯(lián)合CTR及IOL植入術(shù)；對照組：行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)。

2.4兩組患者術(shù)后IOL總傾斜度比較術(shù)后各時間點(diǎn)兩組患者IOL總傾斜度時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=40.906，P時間<0.001；F組間=227.912，P組間<0.001；F交互=31.140，P交互<0.001)。術(shù)后1、3、6mo時CTR組患者IOL總傾斜度均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后IOL總傾斜度比較

2.5兩組患者手術(shù)前后主觀視覺質(zhì)量評分比較手術(shù)前后各時間點(diǎn)兩組患者主觀視覺質(zhì)量評分時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間=48.925，P時間<0.001；F組間=394.086，P組間<0.001；F交互=24.620，P交互<0.001)。術(shù)后1、3、6mo兩組患者主觀視覺質(zhì)量評分均較同組術(shù)前升高，且CTR組患者術(shù)后同時間點(diǎn)主觀視覺質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪6mo內(nèi)，CTR組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。兩組患者均無IOL脫位、視網(wǎng)膜脫離及后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CTR在臨床上廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障合并晶狀體脫位的治療。CTR能有效平衡帶狀纖維的張力，均勻分布囊袋張力，保持囊袋形狀，減少玻璃體丟失，增加后囊與IOL表面的附著[9]。然而，對于懸韌帶松弛但沒有晶狀體脫位的患者，CTR植入的利弊尚不清楚。本研究采用隨機(jī)對照的方法研究CTR植入術(shù)聯(lián)合Phaco術(shù)對懸韌帶松弛的高度近視合并白內(nèi)障患者的影響。結(jié)果表明，高度近視合并白內(nèi)障患者在行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)中植入CTR對視力改善無明顯影響，但可以抑制晶狀體囊袋收縮，保持晶狀體囊袋的穩(wěn)定性，使IOL傾斜更加可控和穩(wěn)定，提高視覺質(zhì)量。

IOL良好的居中性是保證術(shù)后視覺質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。高度近視因其長眼軸、懸韌帶韌性和彈性較差等解剖特點(diǎn)是導(dǎo)致IOL發(fā)生傾斜或偏心的重要因素[11]。既往對動物和人體的研究表明，白內(nèi)障術(shù)中植入CTR后2a內(nèi)，IOL僅輕微偏心和傾斜[12-13]。本研究中，隨著術(shù)后時間的延長，兩組患者IOL總傾斜度均呈升高趨勢，而CTR組患者術(shù)后1、3、6mo時IOL總傾斜度均較對照組低，提示植入CTR有助于抑制IOL偏位，維持IOL傾斜度可控且穩(wěn)定。其可能的機(jī)制為，植入CTR會對囊袋赤道部產(chǎn)生均勻分布的應(yīng)力，增強(qiáng)囊袋對稱性，降低囊袋收縮的發(fā)生、穩(wěn)定囊袋，從而保持IOL居中和穩(wěn)定。IOL傾斜和偏心會增加患者眼內(nèi)像差，從而影響術(shù)后視覺質(zhì)量[14]。相關(guān)研究表明，總高階像差和彗差增加與IOL的傾斜程度呈正相關(guān)，并直接影響視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量；此外，術(shù)后IOL傾斜度和BCDVA呈負(fù)相關(guān)[15]。本研究中，植入CTR顯著改善了術(shù)后視覺質(zhì)量評分，分析其與植入CTR抑制了IOL偏位密不可分。

對于晶狀體脫位的白內(nèi)障患者，術(shù)中植入CTR可使晶狀體的囊袋形狀和晶狀體定位更好，并可降低囊袋收縮的風(fēng)險。有報道顯示，囊袋收縮是造成高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后IOL偏位的關(guān)鍵因素之一[16]。懸韌帶松弛使囊袋各方向張力不均，刺激術(shù)后前囊纖維增生收縮，引起前囊口面積縮小、囊袋收縮。植入CTR能補(bǔ)償懸韌帶功能不全，增加囊袋穩(wěn)定性。本研究中，CTR組患者術(shù)后1、3、6mo時前囊口面積均大于對照組，說明植入CTR可以從術(shù)后1mo開始抑制高度近視患者的囊袋收縮。這一效應(yīng)在術(shù)后6mo時更明顯，說明CTR在白內(nèi)障術(shù)后6mo可有效延緩囊袋收縮，維持囊袋穩(wěn)定性，這可能是一種長期的有益作用。

手術(shù)前后眼壓的變化是白內(nèi)障術(shù)中安全性考量的重要因素。相關(guān)報道顯示，白內(nèi)障術(shù)中植入CTR后1～2d時眼壓升高，在1wk時開始回落[4]，本研究中術(shù)后1mo時兩組眼壓均已明顯回落，且兩組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CTR不會對眼壓產(chǎn)生明顯影響，具有良好的安全性。在安全性方面，植入CTR有助于減少術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。囊袋收縮綜合征是囊袋收縮后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常伴有后囊膜混濁，甚至導(dǎo)致IOL脫位，為防止進(jìn)一步的視力損害，通常需要采取額外的醫(yī)療措施對其進(jìn)行干預(yù)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo，CTR組患者囊袋收縮綜合征的發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究的樣本數(shù)量較小有關(guān)。在高度近視合并白內(nèi)障患者中CTR植入是否可以顯著減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生尚需擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。以往研究顯示，植入CTR有助于減少高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率[18]。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)明確的后發(fā)性白內(nèi)障形成跡象，這可能與本研究隨訪時間短有關(guān)，白內(nèi)障進(jìn)展是一個長期過程，伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)中植入CTR是否有助于減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生尚有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內(nèi)障患者，植入CTR可以保持囊袋形態(tài)，減少囊袋收縮，有助于穩(wěn)定IOL位置，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。鑒于本研究存在樣本數(shù)量小且觀察時間短等局限性，研究結(jié)果有待于更大樣本的隨機(jī)研究進(jìn)行驗(yàn)證。