癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性、社會(huì)支持、生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其相關(guān)性

董 奧，冉 明，張智月，王曉梅，李 巖，張國(guó)琴

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆 石河子 832000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

癌癥是全球第二大公共衛(wèi)生問題，病情兇險(xiǎn)且致死率高[1]。近年來，隨著新型抗癌藥物的上市和治療方式增加，癌癥患者生存期顯著延長(zhǎng)，但也帶來了高額的醫(yī)療費(fèi)用[2]。臨床針對(duì)一些擴(kuò)散傾向明顯、僅靠手術(shù)或放療等局部治療難以防止其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，多需要配合不同程度的化療[3]。經(jīng)濟(jì)毒性指在癌癥治療過程中因高額的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致患者所承受的經(jīng)濟(jì)壓力和痛苦感受[4]，能對(duì)患者產(chǎn)生諸多不良影響，如治療依從性降低、生活質(zhì)量下降[5-6]。社會(huì)支持是社會(huì)團(tuán)體及親戚朋友等提供的物質(zhì)或精神上幫助，有研究證實(shí)癌癥患者的社會(huì)支持與治療結(jié)局有關(guān)[7]。目前關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性及其與社會(huì)支持、生活質(zhì)量關(guān)系的研究較少，故本研究對(duì)癌癥化療患者的社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)毒性、生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年11月至2021年6月，采用便利抽樣法選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、石河子市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院化療的350例患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織檢查確診為癌癥；(2)已正式進(jìn)入化療；(3)年齡≥18歲，且無認(rèn)知功能障礙，自愿參與本調(diào)查；(4)預(yù)期生存期≥6個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙或虛弱無法完成調(diào)查問卷者。

1.2 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、醫(yī)療支付方式、家庭人均月收入、腫瘤部位、腫瘤分期、化療周期、住院次數(shù)等。(2)經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表(comprehensive score for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM)：包含積極財(cái)富狀況、消極心理社會(huì)反應(yīng)2個(gè)維度，共11個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為0～44分，得分越低，經(jīng)濟(jì)毒性情況越嚴(yán)重。本研究中Cronbach’α系數(shù)為0.919。(3)社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)：包含客觀支持、主觀支持、支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目，總分為12～66分，得分越高，表明社會(huì)支持狀況越好[8]。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.750。(4)癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-普適性量表(functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G)：評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包含生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為0～108分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好[9]。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.866。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前取得醫(yī)院相關(guān)科室的支持，征得患者同意后，統(tǒng)一發(fā)放紙質(zhì)版問卷，患者以匿名方式填寫。共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷328份，有效問卷回收率93.7%。

2 結(jié) 果

2.1 癌癥化療患者COST-PROM、SSRS與FACT-G得分情況 328例癌癥化療患者中，225例(68.6%)患者COST-PROM得分<26分；COST-PROM得分為(21.44±7.82)分，其中積極財(cái)富狀況維度得分為(6.39±2.58)分，消極心理社會(huì)反應(yīng)維度得分為(15.05±5.77)分。SSRS得分為(38.99±7.33)分，其中主觀支持維度得分為(22.02±4.05)分，客觀支持維度得分為(10.60±3.12)分，支持利用度維度得分為(6.37±1.82)分。FACT-G得分為(60.68±12.09)分，其中生理狀況維度得分為(17.22±4.34)分，社會(huì)/家庭狀況維度得分為(14.62±3.86)分，情感狀況維度得分為(17.31±3.36)分，功能狀況維度得分為(11.54±4.26)分。

2.2 癌癥化療患者COST-PROM得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、家庭人均月收入、文化程度、居住地、醫(yī)療支付方式是癌癥化療患者COST-PROM得分的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 癌癥化療患者COST-PROM得分的單因素分析(n=328)

2.3 癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性、社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，COST-PROM得分(經(jīng)濟(jì)毒性)、SSRS得分(社會(huì)支持)與FACT-G得分(生活質(zhì)量)均呈正相關(guān)(r=0.369、0.432，P<0.01)；各維度間也均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性、社會(huì)支持與生活質(zhì)量相關(guān)性分析

2.4 社會(huì)支持在經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量間的中介作用分析 Bootstrap法檢驗(yàn)中介變量的結(jié)果顯示，癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性對(duì)生活質(zhì)量的直接效應(yīng)為0.430(95%CI：0.280～0.580)，中介效應(yīng)為0.141(95%CI：0.071～0.224，P<0.05)，95%CI不包含0，說明社會(huì)支持在經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量間的中介作用顯著[10]。

3 討 論

3.1 癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性特點(diǎn) 相關(guān)研究將經(jīng)濟(jì)毒性的截?cái)嘀刀?6分[11]，本研究中68.6%的患者經(jīng)濟(jì)毒性得分<26分，提示普遍存在經(jīng)濟(jì)毒性，與Mejri等[12]研究結(jié)果相似。經(jīng)濟(jì)毒性由客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)困擾共同造成，腫瘤部位惡性程度高、分期晚、已轉(zhuǎn)移的患者往往需要承受更高的醫(yī)療費(fèi)用。隨著支出增加，患者對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用感到擔(dān)憂；而較低的受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入，較差的醫(yī)療保險(xiǎn)，較遠(yuǎn)的居住地則在不同程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)困擾[13]?；熁颊叩闹饕t(yī)療費(fèi)用支出是藥品，隨著靶向藥物的應(yīng)用，癌癥患者的生存期得以延長(zhǎng)，治療的毒副作用也越來越低，但經(jīng)濟(jì)毒性狀況越來越嚴(yán)重。因此，醫(yī)務(wù)工作者在制定治療方案時(shí)，應(yīng)盡早與患者進(jìn)行成本效益溝通，幫助患者進(jìn)行不同治療方案的優(yōu)劣勢(shì)分析。

3.2 癌癥化療患者生活質(zhì)量狀況 生活質(zhì)量是評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)功能的多維度指標(biāo)。本研究中癌癥化療患者生活質(zhì)量得分為(60.68±12.09)分，4個(gè)維度得分從高到低依次為情感狀況、生理狀況、社會(huì)/家庭狀況和功能狀況，低于汪丹丹等[14]研究結(jié)果。汪丹丹等[14]研究對(duì)象為術(shù)后首次化療患者，此時(shí)化療帶來的副作用還未出現(xiàn)或不顯著，同時(shí)化療有效改善了患者癥狀，增加了患者的治療信心；而本研究患者的化療周期多為2個(gè)及以上，可能已出現(xiàn)了耐藥、復(fù)發(fā)及進(jìn)展等狀況，因癥狀增多、化療療效降低及轉(zhuǎn)移帶來的各種并發(fā)癥，導(dǎo)致其生理功能下降，生活質(zhì)量不高。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癌癥化療患者生活質(zhì)量的關(guān)注，采取合理的干預(yù)措施改善其生活質(zhì)量。

3.3 癌癥化療患者社會(huì)支持狀況 社會(huì)支持主要強(qiáng)調(diào)支持網(wǎng)絡(luò)下個(gè)體應(yīng)對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)的影響。本研究中癌癥化療患者社會(huì)支持得分為(38.99±7.33)分，3個(gè)維度得分從高到低依次為主觀支持、客觀支持和支持利用度，高于何明珠等[15]調(diào)查結(jié)果。原因可能是近年來網(wǎng)絡(luò)公益眾籌平臺(tái)的興起，增加了癌癥患者的社會(huì)支持度，幫助患者減輕了部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。有研究顯示癌癥患者在患病初期會(huì)得到小而密集的網(wǎng)絡(luò)支持，隨著時(shí)間推移，網(wǎng)絡(luò)規(guī)模及支持?jǐn)?shù)量有所減少[17]。主觀支持是指?jìng)€(gè)體被關(guān)心的程度，能以安慰或被理解的形式存在；客觀支持是指物質(zhì)方面的幫助，提供諸如治療費(fèi)用、食物和其他日常生活必需品等。提供支持時(shí)，網(wǎng)絡(luò)成員必須對(duì)壓力源有足夠的了解，且不對(duì)所提出的請(qǐng)求反應(yīng)過度；而為了使社會(huì)支持利用度最有效，所獲得的支持必須與需要相匹配，如果支持與需求不匹配，需求仍然存在，但個(gè)人也無法感受到支持[18]。因此，有效識(shí)別化療患者所需要社會(huì)支持類型，精準(zhǔn)提高社會(huì)支持水平是目前待解決的問題。

3.4 癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性與社會(huì)支持和生活質(zhì)量的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與Murphy等[19]研究結(jié)果一致。有研究提出經(jīng)濟(jì)毒性會(huì)從多方面影響患者的生活質(zhì)量[20]，由于治療費(fèi)用昂貴，癌癥患者為了節(jié)省治療費(fèi)用通常選擇縮減日常開支，改變?cè)械纳盍?xí)慣，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。在治療過程中，隨著儲(chǔ)蓄的減少，面對(duì)自費(fèi)額度高的藥物、治療，患者會(huì)減少處方藥用量或治療次數(shù)，導(dǎo)致治療依從性下降；同時(shí)在心理層面上會(huì)出現(xiàn)程度不等的擔(dān)憂、緊張、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量和健康情況[21]。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。Westby等[22]研究發(fā)現(xiàn)，感知社會(huì)支持的增加對(duì)癌癥患者身心健康和整體生活質(zhì)量有積極影響。胡順真等[23]研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持可以緩解化療患者的疲乏程度。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并鼓勵(lì)患者積極尋求社會(huì)支持，增加適應(yīng)性行為，減輕身心癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.5 社會(huì)支持在癌癥化療患者經(jīng)濟(jì)毒性和生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持在經(jīng)濟(jì)毒性與生活質(zhì)量間發(fā)揮顯著中介作用。馬斯洛需求層次論指出癌癥患者最先滿足的是生理需求，客觀支持是實(shí)際的支持、物質(zhì)上的直接援助，可以幫助患者直接改善生活[24]。隨著治療費(fèi)用的不斷增加，患者擔(dān)心無法負(fù)擔(dān)，更容易引發(fā)社會(huì)心理反應(yīng)。主觀支持是患者體驗(yàn)到的情感上支持，感知的現(xiàn)實(shí)是心理現(xiàn)實(shí)，而正是心理現(xiàn)實(shí)作為一個(gè)實(shí)際的(中介)變量，影響著患者對(duì)支持的利用情況，促使其主動(dòng)尋求解決問題的辦法，從而表現(xiàn)出良好適應(yīng)的結(jié)果[8]。

綜上所述，癌癥化療患者生活質(zhì)量有待改善，通過降低患者的經(jīng)濟(jì)毒性水平，既可以直接改善其生活質(zhì)量，也可通過社會(huì)支持間接改善其生活質(zhì)量。提示醫(yī)務(wù)工作者在癌癥化療患者治療過程中，應(yīng)重視經(jīng)濟(jì)毒性，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)毒性患者的識(shí)別和管理，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及患者參與成本討論，確保成本討論是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的一部分。還應(yīng)關(guān)注患者心理社會(huì)狀況，從多個(gè)角度給予支持，提高其社會(huì)支持水平和生活質(zhì)量。本研究也存在不足之處，僅對(duì)1個(gè)地區(qū)的兩所三級(jí)甲等醫(yī)院的癌癥化療患者進(jìn)行問卷調(diào)查，研究樣本量局限，未來應(yīng)開展多區(qū)域、大樣本量的研究，以進(jìn)行深入探討和驗(yàn)證。