格林模式在新疆南山牧民高血壓風(fēng)險管理中的應(yīng)用研究

徐月貞，王家威，樊瓊玲，羅園園，詹懷峰，王紅軍，由淑萍

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.烏魯木齊縣水西溝衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830000 3.烏魯木齊縣小渠子鄉(xiāng)衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830000)

新疆各族居民高血壓患病率呈大幅度上升態(tài)勢，新疆哈薩克族為我國高血壓患病率最高的五個民族之一，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)[1]，新疆南山牧區(qū)哈薩克族牧民高血壓的年發(fā)病率高達(dá)11.75%。而高血壓可以通過健康管理進(jìn)行預(yù)防和控制。格林模式是當(dāng)前具有代表性、應(yīng)用較為廣泛的健康促進(jìn)模式，是科學(xué)地制定健康促進(jìn)計劃，保證健康管理有效進(jìn)行的前提[2]。目前，以格林模式為框架指導(dǎo)的健康教育項目多針對常見慢性病患者，對高危人群的研究較少。本研究通過課題組前期制定的高血壓發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型篩選高危人群，對危險因素和患病風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，基于格林模式的傾向因素、促成因素和強化因素制定風(fēng)險管理方案，并對危險因素進(jìn)行風(fēng)險管理，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年1 月-12 月采用典型抽樣法從烏魯木齊市南山牧區(qū)篩選出符合條件的高危人群300 人進(jìn)行高血壓風(fēng)險管理，按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①烏魯木齊南山牧區(qū)居住的哈薩克族居民，入住時間≥3 年；②年齡≥18 歲；③模型預(yù)測危險概率[3]＞20%且危險因子≥3 個[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已患有腦卒中、冠心病、糖尿病、高血壓患者；②存在精神損害性疾病、認(rèn)知功能障礙、語言及發(fā)音或聽力損害等不能進(jìn)行正常溝通交流者；③身體健康狀況較差，不能完成本次調(diào)查者；④拒絕隨訪或者失訪者。研究對象干預(yù)結(jié)束共失訪14 人（死亡3 人，外出工作6 人，遠(yuǎn)嫁5 人），其中干預(yù)組8 人，對照組6 人。最終干預(yù)組142 人，男75人，女67 人；年齡18～62 歲，平均年齡（49.90±12.26）歲；對照組144 人，男78 人，女66 人；年齡18～57 歲，平均年齡（42.81±13.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 高血壓發(fā)病風(fēng)險管理方案制定

1.2.1 對照組 對照組由鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作人員根據(jù)2017 版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行常規(guī)風(fēng)險管理。干預(yù)時間為2019 年1 月-12 月，共計12 個月，每2 個月干預(yù)1 次，共干預(yù)6 次。干預(yù)方法：常規(guī)進(jìn)行高血壓預(yù)防知識-態(tài)度-行為問卷現(xiàn)狀問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查；根據(jù)調(diào)查情況進(jìn)行高血壓相關(guān)知識講座，內(nèi)容包括：高血壓概念、流行病學(xué)情況、危害、高血壓的影響因素、預(yù)防措施；發(fā)放控鹽勺和控油壺等相關(guān)設(shè)備；發(fā)放血壓監(jiān)測記錄表。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)時間與對照組一致，根據(jù)格林模式理論而設(shè)計干預(yù)方案：①干預(yù)方案的理論框架：格林模式[5]包括2 個階段9 個步驟，從結(jié)局出發(fā)，尋找傾向、強化和促成3 大因素，傾向因素是內(nèi)在動力主要指知識、信念和價值觀為內(nèi)在的傾向因素；促成因素和強化因素是指社會環(huán)境支持以及同伴、家人及醫(yī)護(hù)人員的勸告等外在條件。并以此為依據(jù)制定系統(tǒng)的干預(yù)計劃，實施干預(yù)以達(dá)到行為轉(zhuǎn)變的目的；②高血壓發(fā)病風(fēng)險管理方案：根據(jù)傾向-促成-強化3 個方面的因素分析，制定風(fēng)險管理方案，見表1。

表1 基于格林模式風(fēng)險管理方案

1.2.3 風(fēng)險管理效果評價 格林模式評價包括過程、效應(yīng)和結(jié)局評價。評價指標(biāo)包括知-信-行改變指標(biāo)、生物學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量改變等[6-9]。本研究評價：①過程評價包括：干預(yù)前、干預(yù)6、12 個月后對知識、態(tài)度和行為評價；②效應(yīng)評價：干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)改變情況評價；③結(jié)局評價：干預(yù)前后高血壓發(fā)病風(fēng)險改變情況及生活質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.3 研究工具

1.3.1 體格檢查和實驗室檢查 體格檢查：身高、體重、體質(zhì)量（BMI）；采用統(tǒng)一的電子血壓計測量血壓，取2 次血壓的均值。通過全民體檢監(jiān)測，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三脂（TG）和總膽固醇（TC）等血生化指標(biāo)檢測。

1.3.2 問卷設(shè)計 自行設(shè)計《新疆哈薩克族牧民高血壓預(yù)防知識-態(tài)度-行為問卷》，內(nèi)容包括知識（16 個條目）、態(tài)度（10 個條目的重要性）、行為（10 個條目）共3 個維度，共計36 個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，知識采用“非常了解、比較了解、了解、一般、不了解”，態(tài)度方面“非常重要、比較重要、不確定、不太重要、根本不重要”，行為方面“一直如此、經(jīng)常、有時、偶爾、從不如此”分別計4、3、2、1、0 分，得分在0～144 分，且知識掌握程度、高血壓預(yù)防態(tài)度、行為改變與得分呈正比。該問卷克朗巴哈系數(shù)α 為0.832，問卷效度指數(shù)為0.886。

1.3.3 SF-36 量表 生活質(zhì)量評估量表[10]包括生理機能、生理職能、軀體疼痛一般健康狀況、精力以及社會功能，情感職能、精神健康8 個維度，36 個問題，每個維度最后得分=[（研究對象實際得分－研究對象可能最低分）/（研究對象最高得分－研究對象可能最低得分）]×100，每個維度最低得分為0 分，最高得分為100 分，每個維度的生活水平與每個維度得分呈正比；維度的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為綜合得分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比。

1.3.4 高血壓風(fēng)險評估工具 根據(jù)由淑萍等[11]研究團(tuán)隊構(gòu)建的新疆南山牧區(qū)哈薩克族高血壓風(fēng)險預(yù)測模型。

1.3.5 高血壓危險分層標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ATPⅢ所提出的高血壓發(fā)病風(fēng)險分組：＜5%低危、5%～10%中危、10%～20%中高危、＞20%高危標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取EpiData3.0 數(shù)據(jù)庫雙錄入，統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 22.0，計量資料采用（±s）表示，行方差分析或t檢驗；計數(shù)資料采用（n）和（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過程評價 兩組干預(yù)后6、12 個月高血壓預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分及其總分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對照組（P＜0.05），且分組效應(yīng)和時間效應(yīng)之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后高血壓預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后高血壓預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分比較（±s，分）

注：*表示P＜0.05；α 表示精確統(tǒng)計量

2.2 效應(yīng)評價 兩組干預(yù)后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后高血壓相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 結(jié)局評價

2.3.1 高血壓危險分層 根據(jù)預(yù)測發(fā)病風(fēng)險將研究對象進(jìn)行分層，經(jīng)過12 個月干預(yù)，干預(yù)組人群中15 人從高危人群轉(zhuǎn)為中危人群，53 人從高危人群轉(zhuǎn)為中高危人群；對照組人群中3 人從高危人群轉(zhuǎn)為中危人群，10 人從高危人群轉(zhuǎn)為中高危人群；兩組干預(yù)后危險分層比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-14.900，P＜0.05）。

2.3.2 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較 兩組干預(yù)后軀體疼痛維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

表4 兩組干預(yù)前后高血壓高危人群SF-36 各維度得分比較（±s，分）

2.3.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量總體得分比較 兩組干預(yù)后6、12 個月生活質(zhì)量總體得分高于干預(yù)前（F時間=38.303，P＜0.05；F組間=139.742，P＜0.05；F交互=13.472，P＜0.05），且干預(yù)組高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量總體得分比較（±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量總體得分比較（±s，分）

3 討論

對烏魯木齊南山牧區(qū)哈薩克族人群進(jìn)行風(fēng)險評估和高血壓預(yù)防是非常必要的，通過健康風(fēng)險評估識別高血壓危險因素和評價健康風(fēng)險，為基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)人員在風(fēng)險管理時目標(biāo)明確，可以根據(jù)危險因素以格林模式為指導(dǎo)，制定高血壓風(fēng)險管理方案。從風(fēng)險預(yù)測模型所涉及變量中篩選出可控制因素，根據(jù)格林模式中的傾向因素、促成因素和強化因素進(jìn)行評估和風(fēng)險管理，干預(yù)后根據(jù)格林模式最后一個步驟進(jìn)行過程評價、效應(yīng)評價和結(jié)局評價，這樣既可以提高干預(yù)效果，又可以減少工作量，可更合理地分配和利用人力資源。

3.1 基于格林模式的風(fēng)險管理對高血壓預(yù)防傾向因素的影響 為高危人群傳授知識，使其轉(zhuǎn)變相關(guān)態(tài)度，形成預(yù)防疾病的健康生活方式是預(yù)防疾病的關(guān)鍵[13]。本研究在格林模式的指導(dǎo)下，通過收集和梳理影響高血壓的傾向因素，針對相關(guān)問題制定指導(dǎo)方案，采用講座、家庭訪視、發(fā)放高血壓相關(guān)知識手冊，為高血壓高危人群提供高血壓預(yù)防相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變他們對健康的態(tài)度，進(jìn)而采取健康相關(guān)行為，結(jié)果顯示兩組干預(yù)后6、12 個月高血壓預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分及其總分高于干預(yù)前（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[14]。知-信-行理論認(rèn)為普及衛(wèi)生保健知識是關(guān)鍵，衛(wèi)生保健知識和信息是基礎(chǔ)，正確的信念與態(tài)度是動力。首先傳授知識，通過對知識的了解逐漸轉(zhuǎn)變對健康的態(tài)度，從而樹立起正確的健康信念，這些都是行為改變的前提，在此基礎(chǔ)上個體才有可能改變不健康的行為，建立健康的行為方式[5]。本研究在格林模式指導(dǎo)下，充分分析和利用行為診斷，認(rèn)真區(qū)分行為因素與非行為因素，在行為因素中找出重要行為和不重要行為，在行為因素中找出容易改變的行為因素，針對重要的、可以改變的行為因素進(jìn)行干預(yù)，提高技術(shù)支持和設(shè)備支持，使高血壓高危人群不健康的行為方式改為健康的行為方式。同時，干預(yù)組高血壓預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分及其總分高于對照組（P＜0.05），且分組與干預(yù)時間之間存在一定的交互效應(yīng)，與孔怡儒等[15]研究類似。本研究在風(fēng)險管理過程中邀請家屬一起參加相關(guān)知識和操作技能的學(xué)習(xí)，為高危人群行為轉(zhuǎn)變提供了支持和環(huán)境，同時起到監(jiān)督作用。行為轉(zhuǎn)變長期堅持困難，家屬和相關(guān)人員的監(jiān)督和支持為健康行為的延續(xù)提供了條件。而對照組相關(guān)行為的改變沒有干預(yù)組明顯，可能和這一原因有關(guān)。

3.2 基于格林模式的風(fēng)險管理高血壓高危人群指標(biāo)改變 本研究風(fēng)險管理干預(yù)綜合考慮了傾向因素、促成因素和強化因素，針對3 個因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，使高血壓風(fēng)險管理更加規(guī)范。在風(fēng)險管理過程中使高危人群知曉高血壓的患病風(fēng)險，引起個體對自身健康的關(guān)注，進(jìn)行針對性的、多種途徑的風(fēng)險管理，結(jié)果顯示兩組干預(yù)后SBP、DBP、攝鹽量、腹圍、TG、LDL-C 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組BMI、TC、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與李英[16]研究結(jié)果一致。對照組干預(yù)后收縮壓值反而比干預(yù)前有所提高，隨著時間推移和年齡的增加，血壓值逐漸增加，這一研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[17-20]。分析認(rèn)為，經(jīng)過高血壓風(fēng)險管理，高血壓相關(guān)知識的知曉率逐漸提高，相關(guān)行為有所改變，但形成良好的生活習(xí)慣需要較長的時間。但因本研究干預(yù)時間較短，個別指標(biāo)干預(yù)效果有待提高。

此外，本研究采用風(fēng)險預(yù)測模型篩選高危人群，以格林模式理論為指導(dǎo)對高危人群進(jìn)行有針對性的風(fēng)險管理后，由于研究對象血壓、攝鹽量、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)較干預(yù)前有所改變，高血壓發(fā)病風(fēng)險有所下降，干預(yù)組干預(yù)效果優(yōu)于對照組。高血壓發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型不僅可以通過確定干預(yù)對象使干預(yù)具有針對性，還可以在干預(yù)過程中告知干預(yù)對象個人高血壓發(fā)病的絕對值，量化發(fā)病風(fēng)險，使研究對象認(rèn)識自己患病風(fēng)險等級，對研究對象以警示，使其產(chǎn)生危機感；同時，也使干預(yù)對象認(rèn)識到通過飲食方式、生活習(xí)慣等方面改變的重要性，而通過生活行為改變，使身體各方面的指標(biāo)也發(fā)生改變，因此高血壓發(fā)病風(fēng)險概率也逐漸下降。

3.3 基于格林模式干預(yù)后結(jié)局指標(biāo)中高血壓發(fā)病預(yù)測風(fēng)險的危險分層變化 高血壓風(fēng)險預(yù)測模型中包含年齡、吸煙、飲酒、血壓、攝鹽量、攝油量等變量，經(jīng)過風(fēng)險管理，危險因素中年齡方面，干預(yù)一年年齡增加一歲，風(fēng)險值會隨著年齡的增加而升高，但經(jīng)過風(fēng)險管理，研究對象中飲酒、吸煙人數(shù)有所下降，血壓值也較干預(yù)前降低，攝鹽量和攝油量減少，因此經(jīng)過風(fēng)險管理可降低高血壓患病風(fēng)險。

3.4 基于格林模式干預(yù)對高血壓高危人群生活質(zhì)量的影響 研究對象中健康人群和亞健康人群較多，存在軀體疼痛的現(xiàn)象較少，經(jīng)過一年的風(fēng)險管理，風(fēng)險管理時間相對較短，因此兩組軀體疼痛改變無明顯差異，但兩組生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明[21]，健康人群或亞健康人群在自我健康管理方面的自覺性較差，且隨著現(xiàn)代化生活水平提高，電子產(chǎn)品的普及和智能化，很多的人業(yè)余時間以手機為伴，不重視健康保健，再加上多種因素的綜合作用，使高血壓等慢性疾病的患病率增加。以格林模式為指導(dǎo)，從生活質(zhì)量著手進(jìn)行評估，從傾向、促成和強化因素3 個視角系統(tǒng)評估高血壓高危人群所處的環(huán)境，綜合利用有限資源，進(jìn)行綜合干預(yù)和針對性干預(yù)。此外，健康管理方案詳細(xì)，可操作性強，注重過程評價，可及時反饋以保證風(fēng)險管理的效果。同時，以格林模式為指導(dǎo)的風(fēng)險管理計劃，不僅關(guān)注傾向因素方面，可及時糾正關(guān)于高血壓預(yù)防存在的誤區(qū)，強調(diào)家庭、社區(qū)等各方資源的綜合運用，使研究對象建立并維持健康的生活方式，因此可改善高危人群的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于格林模式對高血壓高危人群進(jìn)行風(fēng)險管理，通過對烏魯木齊南山牧區(qū)高血壓病的高危人群的篩選，縮小管理范圍，優(yōu)化衛(wèi)生資源，在降低疾病的發(fā)病率和死亡率方面具有重要的應(yīng)用價值。習(xí)慣性的不良生活方式在改變時困難較大，需要時間較長，而本研究干預(yù)時間相對較短，若能對研究對象長期進(jìn)行風(fēng)險管理，以是否發(fā)展為高血壓為觀察指標(biāo)，可使研究結(jié)果更加直觀，有待日后研究進(jìn)一步證實。