非自愿住院制度：基于《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的倫理分析*

劉子怡，肖 巍

(1 清華大學(xué)馬克思主義學(xué)院，北京 100084；2 清華大學(xué)高校德育研究中心，北京 100084)

精神健康問(wèn)題是全球公共健康和可持續(xù)發(fā)展所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。精神衛(wèi)生法治建設(shè)是提高國(guó)家精神衛(wèi)生服務(wù)水平，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施的重要保障。我國(guó)自二十世紀(jì)八十年代啟動(dòng)精神衛(wèi)生立法工作，歷經(jīng)二十余年立法進(jìn)程，《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》于2012年10月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)，并自2013年5月1日起正式施行。然而，盡管《精神衛(wèi)生法》已經(jīng)得到實(shí)施，但這部法律仍存在一些爭(zhēng)議，其中一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題便是非自愿住院制度。非自愿住院制度涉及患者、家屬、醫(yī)生、社會(huì)等主體之間的多元關(guān)系，關(guān)乎自由、健康與安全等價(jià)值之間的沖突與平衡，因而具有深刻的倫理內(nèi)涵，在制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行的過(guò)程中需要不斷回應(yīng)關(guān)于倫理正當(dāng)性的追問(wèn)。本文在回顧非自愿住院制度誕生與發(fā)展歷史的基礎(chǔ)上，試圖分析和闡釋我國(guó)《精神衛(wèi)生法》非自愿住院制度所面臨的倫理爭(zhēng)議，并從公共健康倫理的視角提出完善非自愿住院制度和精神衛(wèi)生治理的路徑。

1 非自愿住院制度的誕生與發(fā)展

精神障礙一直伴隨著人類社會(huì)的文明發(fā)展進(jìn)程，在不同歷史時(shí)期，人們對(duì)精神障礙的認(rèn)知和理解不同，對(duì)其的態(tài)度和治療方式也不同。非自愿住院制度便是人類社會(huì)在對(duì)精神障礙認(rèn)知和治療發(fā)展中產(chǎn)生的一個(gè)涉及道德和法律爭(zhēng)議的問(wèn)題。精神衛(wèi)生法律制度發(fā)展的歷史既試圖解決這一問(wèn)題，也帶來(lái)了更多、更深入和更復(fù)雜的倫理爭(zhēng)論。

早在現(xiàn)代精神病學(xué)誕生之前，各種隔離和監(jiān)禁精神障礙患者的機(jī)構(gòu)便已經(jīng)存在。根據(jù)?？碌拿枋觯?656年法國(guó)下令在巴黎設(shè)立收容總署以監(jiān)禁包括精神錯(cuò)亂者在內(nèi)的流浪貧民[1]。英國(guó)倫敦貝特萊姆收容院的前身伯利恒圣瑪麗醫(yī)院至晚于十五世紀(jì)初開始收容精神錯(cuò)亂者，并逐漸由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｉT化的精神障礙患者收容機(jī)構(gòu)[2]。這些收容機(jī)構(gòu)的主要功能和運(yùn)作方式不盡相同。巴黎收容總署等公立收容機(jī)構(gòu)的設(shè)立通常并非出于醫(yī)療目的，而主要作為維護(hù)社會(huì)治安和秩序的一種手段。一些私人運(yùn)營(yíng)的“瘋?cè)嗽骸被蚪虝?huì)開辦的收容所則在監(jiān)禁患者的同時(shí)對(duì)他們進(jìn)行救助、照護(hù)乃至治療。

十八世紀(jì)末至十九世紀(jì)初，隨著精神病學(xué)醫(yī)學(xué)化進(jìn)程的展開，收容院、“瘋?cè)嗽骸?、庇護(hù)所、救助院等收容機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜詸C(jī)構(gòu)，即精神病院?；颊咴诰癫≡褐性馐艿姆侨藢?duì)待受到了較多關(guān)注，歐美精神病院的人道主義改革由此開啟。這一時(shí)期，各國(guó)也產(chǎn)生了對(duì)精神障礙患者住院治療進(jìn)行法律規(guī)約的需求。法國(guó)《1838年6月30日關(guān)于精神錯(cuò)亂者的第7443號(hào)法律》被認(rèn)為是世界上第一部精神衛(wèi)生法，該法規(guī)定了由患者親屬提出的和根據(jù)行政命令實(shí)施的兩種非自愿住院模式及其程序。英國(guó)1845年《精神錯(cuò)亂法》和《郡收容法》將公立和私立收容院納入管理體系，規(guī)定建立精神病委員會(huì)來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，防止脆弱患者受到剝削和虐待，1890年新《精神錯(cuò)亂法》又進(jìn)一步強(qiáng)化了收治程序[3]。

然而，自誕生以來(lái)，有關(guān)非自愿住院制度的倫理正當(dāng)性的爭(zhēng)議就一直存在。總體來(lái)說(shuō)，支持非自愿住院制度倫理正當(dāng)性的理由主要有三點(diǎn)：首先，是出于對(duì)精神障礙患者權(quán)利的保護(hù)和救濟(jì)。在美國(guó)，“國(guó)家親權(quán)”(parens patriae)是各州非自愿住院制度依據(jù)的重要法律原則[4]。當(dāng)精神障礙患者本人及監(jiān)護(hù)人無(wú)法保護(hù)其權(quán)益時(shí)，國(guó)家作為最高位階的監(jiān)護(hù)人和最后的保護(hù)屏障，有權(quán)行使監(jiān)管權(quán)，保護(hù)社會(huì)成員的權(quán)利。據(jù)此，當(dāng)患者認(rèn)知、思維和判斷力因受到精神障礙的損害而無(wú)法接受基本治療時(shí)，非自愿住院制度有助于協(xié)助患者獲得診療，保障患者生命健康權(quán)；其次，是出于維護(hù)他人安全和社會(huì)秩序的需要。早期非自愿住院制度在很大程度上是作為一種社會(huì)防范機(jī)制形成的。盡管對(duì)以維護(hù)社會(huì)秩序?yàn)槊拗苽€(gè)人自由之合法性的擔(dān)憂一直伴隨著非自愿住院制度的產(chǎn)生和發(fā)展，但減少精神障礙患者對(duì)社會(huì)安定的不良影響，特別是減少嚴(yán)重精神障礙患者肇事，一直以來(lái)都是精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一；最后是出于對(duì)公共健康的保護(hù)。精神障礙是全球重大公共健康問(wèn)題，它不僅對(duì)個(gè)體精神健康造成深刻影響，也與各類軀體疾病呈現(xiàn)復(fù)雜的交互作用。同時(shí)，患者家庭、社會(huì)和國(guó)家都承擔(dān)著精神障礙的沉重負(fù)擔(dān)。因此，精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐，特別是非自愿住院實(shí)踐，一直以來(lái)都擔(dān)負(fù)著公共健康的職能，需要以制度化的形式予以規(guī)范。

但與此同時(shí)，非自愿住院制度的倫理正當(dāng)性也不斷受到來(lái)自理論和實(shí)踐的多重質(zhì)疑。第一，對(duì)精神障礙患者自主性的追問(wèn)構(gòu)成了對(duì)非自愿住院制度正當(dāng)性的重要挑戰(zhàn)。在醫(yī)療實(shí)踐中，患者不僅是診療活動(dòng)的客體，更作為主體參與其中，因而尊重患者自主性是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要倫理原則。而非自愿住院構(gòu)成了對(duì)患者自主性的限制，在這一意義上，其所面臨的倫理問(wèn)題就在于，維護(hù)患者健康、公共健康和社會(huì)安定的需要能否優(yōu)先于保障患者自主決定權(quán)利的需要。再進(jìn)一步地，鑒于精神障礙與個(gè)體道德身份、自我認(rèn)知、決定能力之間的復(fù)雜關(guān)系，非自愿住院制度還必須回答“何為自主”“精神障礙患者在何種程度上是自主的”和“如何充分尊重精神障礙患者自主權(quán)”等更深層次的問(wèn)題。第二，二十世紀(jì)六七十年代西方的反精神病學(xué)思潮對(duì)精神病學(xué)展開了深入反思，動(dòng)搖了非自愿住院制度的學(xué)理基礎(chǔ)。例如，精神病學(xué)家托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)提出“精神疾病是一個(gè)神話”的觀點(diǎn)，他認(rèn)為精神疾病是由社會(huì)發(fā)明和構(gòu)建的，精神病學(xué)是一種蘊(yùn)含道德價(jià)值的政治和社會(huì)行為。因此，薩斯主張一種純粹道德意義上的，而非醫(yī)療和病理學(xué)意義上的“自主性精神治療”，認(rèn)為非自愿住院治療不具備醫(yī)學(xué)、法律或道德上的合法性[5]。第三，實(shí)踐中精神衛(wèi)生服務(wù)“機(jī)構(gòu)化”與“去機(jī)構(gòu)化”兩種模式各自的弊端也使得非自愿住院制度安排處于搖擺不定之中。在“機(jī)構(gòu)化”模式下，各國(guó)精神病院數(shù)量、床位數(shù)量和住院人數(shù)不斷增長(zhǎng)，財(cái)政負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，精神病院人員和技術(shù)不足，難以為患者提供高質(zhì)量的治療和照顧。而在“去機(jī)構(gòu)化”模式下，很多嚴(yán)重精神障礙患者被阻攔在住院門檻之外，一部分患者無(wú)家可歸，甚至由于無(wú)法滿足基本生存需求而實(shí)施犯罪，導(dǎo)致監(jiān)獄不得不代替精神病院承擔(dān)了長(zhǎng)期照護(hù)精神障礙患者的職責(zé)[6]。這無(wú)疑引發(fā)了對(duì)“非自愿住院制度應(yīng)當(dāng)緊縮還是放松”這一問(wèn)題的長(zhǎng)期爭(zhēng)議。第四，神經(jīng)科學(xué)研究和抗精神病藥物研發(fā)的進(jìn)展也影響了社會(huì)對(duì)非自愿住院制度的需求。例如，氯丙嗪等藥物的發(fā)現(xiàn)改進(jìn)了精神障礙治療手段，也讓人們看到了患者在社區(qū)接受藥物治療并康復(fù)的現(xiàn)實(shí)可能，在社會(huì)文化層面上豐富了人們對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)，改變了通過(guò)非自愿住院制度分隔精神障礙患者的觀念。

盡管存在爭(zhēng)議，但目前各國(guó)精神衛(wèi)生立法均未廢止非自愿住院制度，而是認(rèn)可非自愿住院制度的正當(dāng)性，采取精神障礙住院治療自愿原則與非自愿住院制度并存的立場(chǎng)。因此，非自愿住院制度爭(zhēng)議的落腳點(diǎn)并不在于非自愿住院制度的存廢，而在于如何最大程度地尊重患者主體性，保護(hù)患者權(quán)利，防止非自愿住院制度的濫用。為此，各國(guó)在立法中采取了相應(yīng)的措施，例如英國(guó)于1983年頒布、后經(jīng)修訂的《精神衛(wèi)生法》通過(guò)規(guī)定非自愿住院時(shí)限、明確患者上訴權(quán)和尋求建議權(quán)、設(shè)立精神衛(wèi)生復(fù)查法庭等方式保障精神障礙患者權(quán)利[7]。此外，二十世紀(jì)八十年代以來(lái)，聯(lián)合國(guó)和相關(guān)國(guó)際組織制定了一系列保護(hù)精神障礙患者人權(quán)的國(guó)際文件，防止非自愿住院制度的濫用。例如，世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)于1977年和1996年分別通過(guò)的《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》、1991年聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)的《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》等規(guī)定了精神衛(wèi)生實(shí)踐應(yīng)當(dāng)遵循的倫理準(zhǔn)則和人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)。

2 我國(guó)《精神衛(wèi)生法》非自愿住院制度的倫理爭(zhēng)議

2.1 非自愿住院的條件與程序

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》雖未直接使用“非自愿”或“強(qiáng)制”等表述，但已經(jīng)形成了由實(shí)體與程序要件組成的非自愿住院制度?！毒裥l(wèi)生法》第三十條第二款規(guī)定了非自愿住院的實(shí)體要件。在該條第一款要求“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”的基礎(chǔ)上，該條第二款規(guī)定了非自愿住院治療以“嚴(yán)重精神障礙”和“危險(xiǎn)性”為適用條件。首先，實(shí)施非自愿住院治療的對(duì)象必須為經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行診斷的嚴(yán)重精神障礙患者；其次，“危險(xiǎn)性”有兩種表現(xiàn)情形，一是為保護(hù)患者生命健康，在患者有傷害自身的行為或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)對(duì)其實(shí)施非自愿住院；二是為保護(hù)他人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在患者有危害他人的行為或危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)對(duì)其實(shí)施非自愿住院。

《精神衛(wèi)生法》還就非自愿住院送診、診斷、再次診斷和鑒定、住院、出院等環(huán)節(jié)規(guī)定了程序要件。第二十八條規(guī)定非自愿住院送診主體為患者近親屬、所在單位和當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。第二十九條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到這類疑似精神障礙患者后應(yīng)當(dāng)將其留院并立即診斷。針對(duì)第三十條第二款兩項(xiàng)不同情形下的非自愿住院治療，《精神衛(wèi)生法》對(duì)于患者住院與出院提出了不同的程序要求。對(duì)有傷害自身行為或危險(xiǎn)的患者實(shí)施非自愿住院需以患者監(jiān)護(hù)人同意為前提，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院。而有危害他人行為或危險(xiǎn)的患者的非自愿住院由醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，其出院需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人如對(duì)非自愿住院決定有異議，可以通過(guò)再次診斷和鑒定尋求救濟(jì)。

2.2 倫理爭(zhēng)議：自主權(quán)保護(hù)“不足”還是“過(guò)度”

無(wú)論是在立法過(guò)程中還是《精神衛(wèi)生法》頒布實(shí)施后，非自愿住院制度都引發(fā)了一些爭(zhēng)議。在法律層面，爭(zhēng)議集中于非自愿住院制度的條件與程序設(shè)置，但這些爭(zhēng)議不是也不應(yīng)當(dāng)是純粹的技術(shù)性討論。在工具屬性之外，法律還具有價(jià)值屬性，對(duì)“應(yīng)當(dāng)對(duì)誰(shuí)實(shí)施非自愿住院”“誰(shuí)有權(quán)決定非自愿住院的實(shí)施”等法律問(wèn)題的回答，關(guān)乎“什么對(duì)于個(gè)人和社會(huì)是有價(jià)值的”和“什么樣的制度安排最有利于實(shí)現(xiàn)法律內(nèi)在價(jià)值”的倫理選擇。

在倫理意義上，我國(guó)非自愿住院制度爭(zhēng)議的核心在于個(gè)體自主權(quán)的保護(hù)問(wèn)題。精神衛(wèi)生關(guān)系中的權(quán)利沖突包括精神障礙患者自由自主權(quán)及其健康權(quán)的沖突，以及患者自由自主權(quán)與他人安全權(quán)的沖突[8]。其中，個(gè)體自主權(quán)處于權(quán)利沖突的核心位置。因此，對(duì)現(xiàn)行立法的評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)上是在回答“我國(guó)非自愿住院制度應(yīng)當(dāng)在多大程度上、以何種方式尊重和保護(hù)患者自主權(quán)”的倫理問(wèn)題。

作為生命倫理學(xué)的首要原則，尊重自主原則強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療實(shí)踐中尊重個(gè)體的人格尊嚴(yán)及其自主性。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，精神障礙診療自愿原則是尊重自主原則的具體實(shí)踐形式。自愿原則要求精神障礙診療最大限度地尊重個(gè)體自主權(quán)，以非自愿住院為最后的干預(yù)措施并嚴(yán)格限制其適用。由于承擔(dān)著遏制“被精神病”現(xiàn)象的使命，我國(guó)非自愿住院制度體現(xiàn)了立法在尊重和保護(hù)個(gè)體自主權(quán)方面所做的重要努力。立法規(guī)定對(duì)精神障礙住院治療實(shí)行自愿原則，以法律形式對(duì)非自愿住院的條件和程序予以確認(rèn)，為保障患者自主權(quán)、防止精神障礙診療權(quán)濫用設(shè)置了“門檻”。具體而言，在實(shí)體要件設(shè)置上，經(jīng)過(guò)反復(fù)修改，現(xiàn)行立法刪除了草案非自愿住院條款中“不住院不利于其治療的”“擾亂公共秩序危險(xiǎn)”等適用條件，最終采用了“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)，有助于從制度上防止非自愿住院擴(kuò)大化。在決定主體設(shè)置上，立法未將非自愿住院決定權(quán)賦予單位或行政機(jī)構(gòu)，規(guī)避了公權(quán)力對(duì)治療決定的干預(yù)，回應(yīng)了公眾對(duì)通過(guò)立法規(guī)制“被精神病”現(xiàn)象的期望[9]。

然而，現(xiàn)行立法仍然存在著侵犯?jìng)€(gè)體自主權(quán)的倫理風(fēng)險(xiǎn)。首先，這一風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)的適用困難?！拔ｋU(xiǎn)性”作為一個(gè)法律術(shù)語(yǔ)，標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于抽象、模糊和寬泛，缺乏有效的評(píng)估工具，這為自由裁量和酌情處理留下了較大空間，可能導(dǎo)致非自愿住院的濫用[10]；其次，現(xiàn)行立法賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)護(hù)人的權(quán)力過(guò)大。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷評(píng)估、住院決定、再次診斷與鑒定以及出院審查等環(huán)節(jié)具有主導(dǎo)性。有批評(píng)意見指出，這種“醫(yī)學(xué)模式”的非自愿住院制度傾向于提高診斷治療效率和保護(hù)公共利益，而弱化了對(duì)患者人身自由的保障[11]；另一方面，現(xiàn)實(shí)中家庭關(guān)系的復(fù)雜性可能導(dǎo)致家庭濫用精神醫(yī)學(xué)剝奪個(gè)體人身自由，也可能出現(xiàn)監(jiān)護(hù)人怠于履職，故意阻礙患者住院或出院的情形[9]。在實(shí)踐中，精神障礙患者被親屬遺棄在醫(yī)院的情形仍存在[12]。作為《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)后“第一案”的上海徐為案(1)上海徐為案為徐立新訴上海青春精神病康復(fù)院等人身自由權(quán)糾紛案(“徐為”為媒體報(bào)道中當(dāng)事人化名)。一審法院經(jīng)審理查明原告徐立新因患精神障礙被送往上海青春精神病康復(fù)院。經(jīng)住院治療，原告認(rèn)為其精神障礙已康復(fù)，多次要求出院。但原告兄長(zhǎng)作為其監(jiān)護(hù)人多次拒絕為原告辦理出院手續(xù)，院方也以“誰(shuí)送誰(shuí)接”為由拒絕原告出院要求。該案一審、二審均敗訴，再審申請(qǐng)被駁回。2017年7月，經(jīng)司法鑒定，徐立新被評(píng)定為具有完全民事行為能力，得以出院。參見(2015)滬一中民一(民)終字第2108號(hào)民事判決書、(2016)滬民申469號(hào)民事裁定書。等司法案例也凸顯出非自愿住院患者“出院難”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題；最后，自主性保護(hù)不足的風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)源于權(quán)利救濟(jì)渠道的缺位。在立法討論中，很多學(xué)者提及《精神衛(wèi)生法》應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步保障當(dāng)事人對(duì)非自愿住院措施的起訴權(quán)、對(duì)精神病鑒定結(jié)果的異議審查權(quán)和上訴權(quán)、獲得律師幫助權(quán)等[13]。《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后的司法裁判案例也印證了，患者在訴訟過(guò)程中面臨起訴難、勝訴難、鑒定難等多重困境[14]。無(wú)救濟(jì)則無(wú)權(quán)利，非自愿住院制度如果不能提供便捷有效的權(quán)利救濟(jì)渠道，那么對(duì)個(gè)體自主權(quán)的保護(hù)就無(wú)法落到實(shí)處。

與此相對(duì)，一些學(xué)者也表達(dá)了對(duì)我國(guó)非自愿住院制度過(guò)度保護(hù)自主權(quán)的倫理?yè)?dān)憂。一般而言，對(duì)自主權(quán)的保護(hù)不應(yīng)存在“過(guò)度”一說(shuō)。但在精神衛(wèi)生語(yǔ)境下，由于自主權(quán)與生命健康權(quán)和公共安全秩序之間存在著沖突與張力，當(dāng)制度的天平過(guò)度傾向個(gè)體自主權(quán)一側(cè)時(shí)，個(gè)體及群體的生命健康和公共安全秩序則可能受到威脅。有學(xué)者[15]認(rèn)為現(xiàn)行非自愿住院制度傾向于絕對(duì)的自由主義和個(gè)人主義，有矯枉過(guò)正之嫌。我國(guó)精神障礙自愿住院率極低，而多數(shù)嚴(yán)重精神障礙患者并不符合“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)。在唯一“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)之下，有大量需要治療但尚不存在傷己或傷人危險(xiǎn)性的精神障礙患者難以獲得治療。而早期治療的缺位可能導(dǎo)致患者病情惡化，這既意味著患者的生命健康權(quán)受損，也意味著其傷己傷人、肇事肇禍、危害社會(huì)安全的風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)。現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)在一定程度上佐證了這一觀點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局2018年公布數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全國(guó)人口中嚴(yán)重精神障礙患者超1 600萬(wàn)人[16]。而近期國(guó)家衛(wèi)健委新聞發(fā)布會(huì)披露，截至2021年底，全國(guó)登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者達(dá)660萬(wàn)，其中90%以上得到了照顧治療[17]。1 600萬(wàn)與660萬(wàn)兩項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，我國(guó)當(dāng)前精神障礙治療率偏低，有大量嚴(yán)重精神障礙患者沒(méi)有得到妥善治療。需要指出的是，造成精神障礙低治療率的原因是復(fù)雜的，將精神障礙低治療率完全歸咎于非自愿住院制度安排有失偏頗。但低治療率的確是非自愿住院制度無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。非自愿住院制度將一部分精神障礙患者納入收治標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將另一部分患者排除于收治標(biāo)準(zhǔn)之外，其制度安排本身也是一個(gè)精神衛(wèi)生醫(yī)療資源分配問(wèn)題。過(guò)度收緊的非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)可能造成醫(yī)療資源在分配上的不合理，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)保障精神障礙患者生命健康權(quán)、促進(jìn)人口精神健康的制度初衷。

有關(guān)自主權(quán)保護(hù)“不足”還是“過(guò)度”的爭(zhēng)論反映出制度評(píng)析者價(jià)值取向的差異。盡管二者都立足于保障精神障礙患者權(quán)利這一基本共識(shí)，但前者側(cè)重于防止非自愿住院的濫用，后者側(cè)重于促進(jìn)精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)可及。正是因此，單純地認(rèn)定我國(guó)非自愿住院制度對(duì)個(gè)體自主權(quán)的保護(hù)“不足”或“過(guò)度”具有一定的局限性，應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)前我國(guó)非自愿住院制度存在著自主權(quán)保護(hù)“不足”與“過(guò)度”并存的倫理現(xiàn)象。究其原因，當(dāng)前非自愿住院制度的不完善為這一現(xiàn)象的產(chǎn)生提供了土壤，適用對(duì)象不明晰、決定程序不獨(dú)立、權(quán)利救濟(jì)不充分導(dǎo)致法律適用的主觀性和隨意性強(qiáng)，既可能導(dǎo)致權(quán)力的濫用，也可能造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)可獲得性的沖擊。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，盡管在精神衛(wèi)生關(guān)系中，個(gè)人自主權(quán)、健康權(quán)以及社會(huì)公共安全秩序的矛盾與沖突是根本性存在的，但防止權(quán)力濫用與促進(jìn)醫(yī)療可及兩個(gè)目標(biāo)不是非此即彼、互不相容的關(guān)系，制度的完善和發(fā)展應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持兩個(gè)目標(biāo)的兼顧平衡和有機(jī)統(tǒng)一。

3 完善非自愿住院制度的公共健康倫理思考

對(duì)于非自愿住院來(lái)說(shuō)，目前尚沒(méi)有任何一套規(guī)則或機(jī)制能夠完美解決其所面臨的復(fù)雜矛盾。因此，完善非自愿住院制度需要以持續(xù)的倫理思考，推動(dòng)制度設(shè)置朝向更加合乎倫理的方向發(fā)展。在這一意義上，公共健康倫理能夠?yàn)榉亲栽缸≡褐贫鹊耐晟铺峁﹥r(jià)值觀指導(dǎo)。公共健康倫理“旨在研究與公共健康相關(guān)的所有倫理問(wèn)題以及解決這些問(wèn)題所應(yīng)奉行的倫理原則和道德規(guī)范”[18]，在精神衛(wèi)生語(yǔ)境下，它既關(guān)注精神衛(wèi)生服務(wù)體系下個(gè)體面臨的倫理困境，也回應(yīng)人口層面的精神障礙防治和精神健康促進(jìn)中的倫理與政策挑戰(zhàn)。從公共健康倫理角度進(jìn)行思考，尊重、關(guān)懷和公正的倫理價(jià)值觀有助于推動(dòng)非自愿住院制度的進(jìn)一步完善。

3.1 尊重：非自愿住院制度的正當(dāng)性基礎(chǔ)

尊重精神障礙患者“人之為人”的地位和尊嚴(yán)是精神衛(wèi)生立法的倫理正當(dāng)性基礎(chǔ)。公共健康倫理以“公共”為名，但它建立于對(duì)群體中每一個(gè)體的尊重之上。尊重患者的主體地位并不排斥對(duì)其自由進(jìn)行適度干預(yù)。為了履行幫助個(gè)人預(yù)防和減少痛苦和促進(jìn)公共健康的道德義務(wù)，在特定情況下，對(duì)自由的干預(yù)是必要的。但這種干預(yù)不是天然正當(dāng)?shù)?，羅爾斯的正義理論要求“家長(zhǎng)式?jīng)Q定應(yīng)當(dāng)根據(jù)授權(quán)者已經(jīng)形成的偏愛(ài)與興趣(利益)的指導(dǎo)，或者，在缺乏有關(guān)這些情況的知識(shí)時(shí)，根據(jù)基本善的理論的指導(dǎo)而作出”[19]。因此，非自愿住院制度必須充分尊重患者的主體地位，維護(hù)患者的最佳利益。

《盧克索爾人權(quán)宣言》“治療的實(shí)施應(yīng)該給患者而不是給家庭、社區(qū)、專業(yè)人員或國(guó)家?guī)?lái)最大利益”[20]。最佳利益原則是尊重原則在非自愿住院制度中的具體表達(dá)，立法應(yīng)當(dāng)積極采取措施保障和促進(jìn)患者最佳利益的實(shí)現(xiàn)。必須承認(rèn)的是，患者、家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同主體對(duì)于“什么是患者的最佳利益”可能有不同的理解，這意味著在實(shí)踐中，其一，最佳利益原則要求以明確的適用規(guī)則為指南。在這一方面，域外立法對(duì)最佳利益原則采取了較為細(xì)致的處理，能夠?yàn)槲覈?guó)提供借鑒。例如，美國(guó)部分州法對(duì)判斷患者最佳利益時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素進(jìn)行了詳細(xì)的清單性規(guī)定，使代理權(quán)的實(shí)現(xiàn)更具可操作性(2)例如馬里蘭州《醫(yī)療決定法》將最佳利益定義為患者從某治療措施中獲得的利益超過(guò)該治療措施帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，并列明判斷最佳利益時(shí)的七項(xiàng)考量因素，包括治療措施對(duì)患者身心及認(rèn)知功能的影響，(維持或撤除)治療措施帶來(lái)的生理疼痛或不適的程度，治療措施對(duì)患者個(gè)人尊嚴(yán)、預(yù)期壽命和預(yù)后的影響，患者的宗教信仰和價(jià)值觀等。。其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮在最佳利益原則適用過(guò)程中的審查職能。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，《人體器官移植條例》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》等規(guī)范性文件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組成、任期、職責(zé)、工作程序等進(jìn)行了規(guī)定。但現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》尚未規(guī)定非自愿住院實(shí)施過(guò)程中倫理委員會(huì)的職責(zé)。盡管倫理委員會(huì)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，但其組織和運(yùn)作具備一定的獨(dú)立性和中立性。通過(guò)立法進(jìn)一步明確倫理委員會(huì)在非自愿住院制度實(shí)施過(guò)程中的審查職能，要求倫理委員會(huì)在非自愿住院決定、治療、出院等環(huán)節(jié)開展倫理審查，有助于防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)護(hù)人濫用權(quán)力，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系良性互動(dòng)，促進(jìn)非自愿住院規(guī)范開展。

3.2 關(guān)懷：非自愿住院制度的核心理念

關(guān)懷的價(jià)值觀強(qiáng)調(diào)超越抽象的個(gè)體、原則和權(quán)利概念，將個(gè)體置于人與人、人與社會(huì)的關(guān)系中理解。美國(guó)生命倫理學(xué)家布魯斯·詹寧斯(Bruce Jennings)在批評(píng)以自主、自決、自治等概念為中心的傳統(tǒng)生命倫理學(xué)話語(yǔ)時(shí)指出，“僅僅將自主視作不受干預(yù)的消極自由的觀點(diǎn)過(guò)于單薄，這其中缺失了與權(quán)利之外的道德義務(wù)、關(guān)系，以及建立團(tuán)結(jié)、互助和關(guān)懷模式相關(guān)的元素。”他形象地描述道，“消極自由的世界是充滿缺失和遺漏的，也正因此是干凈明亮的”，而納入團(tuán)結(jié)、互助、關(guān)懷等價(jià)值的“積極自由的世界則是充滿陰影和混亂的空間，但卻也是人們彼此聯(lián)結(jié)的、更人性化的空間”[21]。關(guān)懷原則引導(dǎo)非自愿住院制度超越個(gè)人利益與群體利益、個(gè)人權(quán)利與公共安全的分離和對(duì)立，在認(rèn)識(shí)人的社會(huì)本質(zhì)和人類的相互依存的基礎(chǔ)上，理解非自愿住院乃至精神衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)：促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)，使患者真正“過(guò)上令人滿意、充滿希望并有所貢獻(xiàn)的生活”[22]。

在這一方面，國(guó)際立法最新趨勢(shì)下的社區(qū)非自愿治療模式能夠?yàn)榉亲栽缸≡褐贫鹊耐晟铺峁┙梃b(3)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)社區(qū)非自愿治療的命名不同，如Involuntary Outpatient Commitment，Mandatory Outpatient Treatment，Assisted Outpatient Treatment等。。相比于非自愿住院，作為替代和補(bǔ)充手段的社區(qū)非自愿治療在限制性更小、自主性更大的社區(qū)環(huán)境下進(jìn)行，它能夠?yàn)樾枰委煹幕颊咛峁┲委熀捅O(jiān)督，為患者家庭提供支持。即使患者病情惡化，社區(qū)精神衛(wèi)生體系也能夠及時(shí)掌握患者情況并采取有效措施。實(shí)證研究表明[23]，在實(shí)施得當(dāng)?shù)那闆r下，社區(qū)非自愿住院與患者再住院率降低、治療依從性增加、暴力行為減少密切相關(guān)。這意味著，這一措施有助于促進(jìn)健康、自由與安全之間的價(jià)值平衡。這一模式突破了以精神病院為中心的非自愿住院治療模式，而將非自愿住院視作精神障礙預(yù)防、治療和康復(fù)鏈條中的一個(gè)環(huán)節(jié)，在可能的情況下向特定患者群體提供細(xì)化、靈活的非自愿住院方式，為其進(jìn)一步康復(fù)和融入社會(huì)提供有效過(guò)渡。這種“融入”而非“驅(qū)逐”的模式也向社會(huì)傳遞了將精神障礙患者作為平等主體對(duì)待的理念，有利于減少對(duì)精神障礙患者的歧視、偏見和污名化行為，培育社會(huì)尊重、理解和關(guān)愛(ài)精神障礙患者的共識(shí)。

當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人才和機(jī)構(gòu)短缺、組織形式松散、服務(wù)質(zhì)量參差不齊，精神衛(wèi)生治理仍然面臨著需要“社區(qū)化”卻難以“社區(qū)化”的困境[24]。這凸顯出從制度層面破解精神衛(wèi)生社區(qū)化發(fā)展難題的必要性和緊迫性，而社區(qū)非自愿治療模式則可以成為推動(dòng)制度變革的具體路徑之一。但與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)看到，社區(qū)非自愿治療模式的探索還需要對(duì)一系列問(wèn)題進(jìn)行審慎思考，例如，社區(qū)非自愿治療的時(shí)限如何確定？社區(qū)非自愿治療的標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)置？如何防止社區(qū)非自愿治療滑向強(qiáng)制干預(yù)的無(wú)限擴(kuò)張？從公共政策的角度看，應(yīng)當(dāng)對(duì)多大比例的精神障礙患者實(shí)施社區(qū)非自愿治療？有效的社區(qū)非自愿治療需要哪些資源支持？現(xiàn)有證據(jù)是否足以證明社區(qū)非自愿治療的有效性和道德性？對(duì)上述問(wèn)題的回答需要研究者和決策者通過(guò)開展高質(zhì)量的理論與實(shí)證分析，探索出真正面向中國(guó)現(xiàn)實(shí)的社區(qū)非自愿治療模式。

3.3 公正：非自愿住院制度的價(jià)值追求

社會(huì)公正是公共健康的使命與追求，它強(qiáng)調(diào)對(duì)共同的利益和負(fù)擔(dān)進(jìn)行公平的分配，它與公共健康的目標(biāo)具有內(nèi)在一致性：公共健康通過(guò)改善健康來(lái)促進(jìn)人類福祉，而這一倫理承諾尤其需要通過(guò)關(guān)注最弱勢(shì)群體的需求來(lái)實(shí)現(xiàn)[25]。精神障礙患者可以被視作一個(gè)社會(huì)中的“最少受惠者”，任何制度安排的瑕疵都可能以犧牲這一群體的利益為代價(jià)。世界衛(wèi)生組織指出，個(gè)體的精神健康水平在很大程度上受到政治、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等社會(huì)決定因素的影響，例如物質(zhì)生活水平、受教育程度、身體健康狀況、家庭關(guān)系等[26]。而精神障礙又反過(guò)來(lái)加劇了患者的脆弱性，造成了社會(huì)決定因素的固化。例如，精神障礙可能影響患者就業(yè)、收入、住房穩(wěn)定性以及家庭關(guān)系，進(jìn)而增加患者獲得治療的難度。同時(shí)，社會(huì)對(duì)精神障礙患者的歧視和偏見也會(huì)降低患者尋求救治的意愿。二十一世紀(jì)以來(lái)，很多調(diào)查和研究表明中低收入國(guó)家的大量嚴(yán)重精神障礙患者沒(méi)有接受相應(yīng)的治療，在部分國(guó)家這一比例甚至達(dá)到80%左右[27]。在高收入國(guó)家，這一問(wèn)題同樣不可忽視，2020年，美國(guó)有35.5%的嚴(yán)重精神障礙患者沒(méi)有接受任何形式的精神衛(wèi)生服務(wù)[28]。這一現(xiàn)象反映了一種不公正的社會(huì)安排，即從人口層面來(lái)看，部分群體的精神健康水平、獲取精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)以及自主選擇的權(quán)利都不成比例地受到了社會(huì)劣勢(shì)地位的負(fù)面影響，而這種社會(huì)不公正在一定程度上是可以避免的。

然而，我國(guó)和國(guó)際立法經(jīng)驗(yàn)都表明，孤立地調(diào)整非自愿住院制度很難從根本上解決這一問(wèn)題。公正的價(jià)值觀為破解這一長(zhǎng)期困擾精神衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題提供了一種視角，保護(hù)精神障礙患者權(quán)益還需要著眼于精神健康的社會(huì)決定因素及其互動(dòng)關(guān)系。這要求公共政策體系承擔(dān)起公平分配利益與負(fù)擔(dān)的倫理義務(wù)，通過(guò)更為宏觀語(yǔ)境下的社會(huì)政策優(yōu)化和社會(huì)環(huán)境變革，幫助精神障礙患者克服經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和政治方面的障礙，糾正社會(huì)深層系統(tǒng)性的不公正模式。這不僅需要精神衛(wèi)生理念和制度的不斷完善，也需要跨衛(wèi)生、司法、教育、財(cái)政、社會(huì)保障等多系統(tǒng)和部門的公共行動(dòng)以及廣泛持續(xù)的社會(huì)參與。

4 結(jié)語(yǔ)

黨的二十大報(bào)告提出“重視心理健康和精神衛(wèi)生”。精神衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展對(duì)于增進(jìn)人民群眾健康福祉，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，推進(jìn)新時(shí)代國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)具有重要意義。我們?nèi)匀恍枰M(jìn)一步深入闡釋非自愿住院制度所面臨的倫理爭(zhēng)議及其內(nèi)涵，系統(tǒng)探討精神衛(wèi)生法律制度應(yīng)當(dāng)追求的倫理目標(biāo)與遵循的倫理原則，不斷推動(dòng)精神衛(wèi)生法治建設(shè)，完善精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提高社會(huì)整體精神衛(wèi)生健康水平。