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    縣市級醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的必要性及可行性

    2023-01-25 06:54:30郭煥鋼孫飛輪呂心陽陳偉
    中國衛(wèi)生標準管理 2022年22期
    關(guān)鍵詞:門診醫(yī)學(xué)營養(yǎng)

    郭煥鋼 孫飛輪 呂心陽 陳偉

    肥胖是指機體總脂肪含量過多和(或)局部脂肪含量增多及分布異常,是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病[1]。近十幾年來,全球超重/肥胖的患病率以驚人的速度增長,肥胖已成為一種全球性“流行病”,是威脅我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題[2]。肥胖作為常見慢性病之一,嚴重影響患者的身心健康。中國在肥胖防控方面做出了巨大努力,但仍未獲得很好地落地與見效,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市,肥胖防控任務(wù)十分艱巨,而且基層缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)減重及執(zhí)行機構(gòu)。目前,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是肥胖癥治療的基礎(chǔ)與防控中必不可缺的措施,本文將通過對目前國內(nèi)開設(shè)醫(yī)學(xué)減重或體質(zhì)量管理門診現(xiàn)狀進行調(diào)查研究和資料收集,并從理論和趨勢分析縣市級醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的可行性與必要性。

    1 開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的必要性

    1.1 超重/肥胖的流行病學(xué)

    隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的不斷改變,超重與肥胖人口占比屢創(chuàng)新高,且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。目前,中國超重與肥胖的發(fā)病率和增長速度均居世界首位,已成為世界上超重和肥胖人數(shù)最多的國家[3-4]。2020年我國成人(≥18歲)的超重率為34.3%,肥胖率為16.4%,超過一半成人超重/肥胖,6~17 歲、6 歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分別達到19.0%和10.4%[3]。預(yù)計到2030年,中國成人超重及肥胖患病率將達到61%[5]。

    中國疾控中心領(lǐng)銜的研究團隊發(fā)表了2004—2018年中國城鄉(xiāng)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)與肥胖數(shù)據(jù)顯示[6],中國成人整體越來越胖,而且農(nóng)村地區(qū)人群的體質(zhì)量變化趨勢尤其需要防控關(guān)注,農(nóng)村女性的平均BMI(每年增幅0.09 kg/m2)和肥胖率繼續(xù)穩(wěn)定增長,2018年農(nóng)村女性的平均BMI 已超過城市女性。在農(nóng)村地區(qū),生產(chǎn)方式變化劇烈,體力勞動減少,城市化進程加快,再加上精細化食物和工業(yè)食品的廉價化,營養(yǎng)知識匱乏,健康素養(yǎng)較低,農(nóng)村面臨的肥胖問題也越來越嚴重,未來很有可能超越城市[7]。因此,縣域等基層肥胖防控形勢不容樂觀。

    1.2 肥胖的相關(guān)并發(fā)癥及其危害

    超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風(fēng)險密切相關(guān),成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因。肥胖可導(dǎo)致較高的早期死亡風(fēng)險,并增加總體死亡率[8]。前瞻性隊列研究表明,由于過多脂肪組織的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng),還與各種慢性病發(fā)生相關(guān),包括代謝綜合征、糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、脂肪肝、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎、多囊卵巢綜合征、生育功能受損、胃食管反流病、靜脈血栓及膽結(jié)石、張力性尿失禁及抑郁癥等,甚至還與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)[1-3,8-9]。另外,已知肥胖對個體可能產(chǎn)生不良心理和社會后果,多項調(diào)查研究顯示,有超過200 種與肥胖相關(guān)的共存疾病,同時,即使小幅度減重也能改善這些共存疾病[1]?!吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示,我國慢性病人群仍將不斷擴大,2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[3],而肥胖是導(dǎo)致許多慢性病的主要原因。

    1.3 肥胖導(dǎo)致的醫(yī)療負擔(dān)

    肥胖的流行以其高昂的醫(yī)療費用為國民經(jīng)濟帶來了沉重的負擔(dān)。臨床數(shù)據(jù)表明肥胖與個人年醫(yī)療支出呈顯著正相關(guān),除增加31.8%的直接醫(yī)療成本外,還增加61.8%的間接負擔(dān),特指因肥胖引起的機會成本損失,包括日常活動能力下降、工作生產(chǎn)力喪失、勞動時間減少和家庭收入降低[10]?;诩僭O(shè)如果沒有有效的肥胖防控措施,預(yù)計到2030年,我國成人、學(xué)齡兒童青少年和學(xué)齡前兒童的超重肥胖率可能分別達到65.3%、31.8%和15.6%,而超重肥胖的人數(shù)可能分別達到78 995 萬、5 892 萬和1 819 萬。2030年歸因于超重肥胖的醫(yī)療費用將為4 180 億元人民幣,約占全國醫(yī)療費用總額的22%。值得注意的是,這個預(yù)測可能是保守的,因為研究使用了歷史估計值和成本估計值的較低端,并且沒有考慮醫(yī)療保健服務(wù)費用的長期增長和超重肥胖相關(guān)的間接費用(包括但不限于缺勤、曠工、提前退休、殘疾、心理咨詢等)[11]。

    肥胖增加多種其他慢性病風(fēng)險及總體死亡率,并帶來沉重醫(yī)療負擔(dān),其有效防控刻不容緩。

    2 目前超重與肥胖防控存在的問題

    2.1 政策執(zhí)行和社會問題

    超重與肥胖既屬于科學(xué)問題又屬于社會問題。近40年來,我國人群中超重肥胖率以及相關(guān)醫(yī)療費用都在急劇增加,雖然我國已經(jīng)實施了一些與肥胖防控相關(guān)的政策和行動,但仍不足以控制肥胖的流行。肥胖的預(yù)防和治療需要健全的社會支持,中國目前尚缺乏各部門、各行業(yè)之間的肥胖防控合作機制,各方職責(zé)尚不明確,監(jiān)測和監(jiān)管制度仍不完善[12]。在我國,肥胖通常不被視為一種獨立的慢性病,除非有重大的并發(fā)癥,如2 型糖尿病。在大多數(shù)情況下,體質(zhì)量管理被歸類為一個在醫(yī)療領(lǐng)域以外解決的美容問題,或者如果肥胖在臨床實踐中得到治療,則被視為共存并存疾病的輔助治療的目標。此外,社會公眾對肥胖相關(guān)性疾病的危害認知不足,自我體質(zhì)量管理能力欠缺,營養(yǎng)和健康素養(yǎng)有待進一步提升,肥胖及減重知識宣傳力度不強,不清楚醫(yī)院有醫(yī)學(xué)減重門診或營養(yǎng)門診所提供的減重服務(wù),社會上非醫(yī)學(xué)減重機構(gòu)專業(yè)水平參差不齊,減肥藥魚目混珠,甚至含有一些國家違禁成分,導(dǎo)致肥胖患者選擇無所適從,常因減重副作用、減重效果不佳、短時間內(nèi)反彈而喪失信心,順其自然。

    2.2 我國醫(yī)學(xué)減重門診現(xiàn)狀

    2021年未來營養(yǎng)組織對全國492 家醫(yī)院進行問卷調(diào)查[13],結(jié)果顯示已開設(shè)減重??崎T診醫(yī)院數(shù)量為307 家,占比62.4%;在332 家三甲醫(yī)院中,已開設(shè)減重??崎T診醫(yī)院數(shù)量為238 家,占比71.7%,許多三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)減重門診一號難求;在185 家三甲以下未開設(shè)減重門診的醫(yī)院數(shù)量為91 家,占比49.2%。仍有近一半的三甲以下特別是縣市級醫(yī)院未開展醫(yī)學(xué)減重門診。其中主要原因是社會公眾對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的認知不足及缺乏醫(yī)院的重視與支持,無法提供合適的場地、設(shè)備等。

    肥胖常合并各種其他代謝性疾病,減重過程中可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、心理障礙、代謝異常、心血管意外等并發(fā)癥,同時要評估身體成分和器官功能的變化,部分患者需要配合藥物干預(yù)、心理疏導(dǎo)以及代謝手術(shù),非醫(yī)學(xué)減重機構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,未能全面評估身體狀況及進行疾病篩查,而且多數(shù)未經(jīng)過醫(yī)學(xué)及營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn),存在安全隱患,因減重不當而造成嚴重后果的報道層出不窮。此外,多數(shù)其他減重機構(gòu)總體花費大于醫(yī)院。

    3 開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診的可行性分析

    3.1 國家防控政策支撐

    肥胖既是一種慢性疾病,也是非傳染性疾病的一個可改變的風(fēng)險因素,在國家衛(wèi)生政策中是一個可操作和可衡量的目標。“健康中國”戰(zhàn)略為建立肥胖防控政策體系提供了歷史機遇,近年來,我國陸續(xù)出臺了肥胖防控相關(guān)的策略和行動目標。2019年4月,由中國營養(yǎng)學(xué)會王友發(fā)、孫明曉、楊月欣等教授組織國內(nèi)外專家共同編制的《中國肥胖預(yù)防和控制藍皮書》正式出版發(fā)行[5],該書從多角度、多層面,全方位地針對肥胖的流行、危害、診斷、治療、預(yù)防等領(lǐng)域的最新文獻進行了總結(jié)、歸納和討論,制訂了肥胖的防治策略和規(guī)范化的評價及管理措施等,指導(dǎo)和促進我國今后肥胖的預(yù)防與治療工作的開展。肥胖預(yù)防和控制可以成為聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標的主要領(lǐng)域之一,該目標是到2030年將非傳染性疾病過早死亡率降低1/3。減少肥胖的好處也可能超出健康益處,包括但不限于改善生活質(zhì)量、社會參與度和經(jīng)濟發(fā)展[14]。2020年10月,我國發(fā)布了《兒童青少年肥胖防控實施方案》[15],該方案明確了國家肥胖防控目標是將2020—2030年期間0~18 歲兒童超重率和肥胖率年均增幅在2002—2017年超重率和肥胖率年均增幅基礎(chǔ)上降低70%,并強調(diào)健康飲食和體力活動的重要性,以及家長、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)和政府在防控肥胖流行方面的責(zé)任。其中,完善肥胖防控衛(wèi)生服務(wù)體系包括:(1)重視醫(yī)務(wù)人員肥胖預(yù)防和管理相關(guān)培訓(xùn);(2)將體質(zhì)量管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作職能,并在各級設(shè)立專門項目和人員來提供體質(zhì)量管理服務(wù);(3)將肥胖評估和干預(yù)納入家庭醫(yī)生的合同服務(wù)和當?shù)丶部刂行南到y(tǒng)提供的服務(wù)項目中;(4)鼓勵醫(yī)院開展體質(zhì)量管理診療,規(guī)范營養(yǎng)、運動和手術(shù)治療;(5)將肥胖治療納入健康保險范圍,并將肥胖患者醫(yī)療報銷比例與其體質(zhì)量管理結(jié)果相關(guān)聯(lián)。這些都為縣市級醫(yī)院開設(shè)體質(zhì)量管理門診提供有力的政策支持。

    3.2 醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)支持

    臨床管理是肥胖預(yù)防和控制不可或缺的組成部分[16]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是在肥胖自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可缺的措施。在超重/肥胖患者快速增加的大背景下,減重??崎T診數(shù)量以及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的服務(wù)人數(shù)將會呈現(xiàn)逐年增長,這是未來10~20年不變的大趨勢。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重會因為其安全性、專業(yè)性、有效性以及費用相對較低等眾多優(yōu)勢,受到越來越多患者的青睞,甚至是不二的選擇。3年來,《肥胖癥基層診療指南(2019年)》[17]《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2021)》《基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識(2021年版)》[18]相繼出版,統(tǒng)一并規(guī)范醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重診斷治療方法、流程,為從事醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的臨床醫(yī)生指明方向、提供了專業(yè)背書,并增加社會公眾對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的信任度。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重模式將不斷引入新的臨床證據(jù),遵循標準化流程,以防治肥胖相關(guān)并發(fā)癥、改善肥胖者的健康為目標,為“健康中國2030”提出的“健康體重”提供更多的科學(xué)基礎(chǔ)。

    3.3 縣市級醫(yī)院開設(shè)減重門診的軟硬件

    3.3.1 硬件方面 大部分有設(shè)立臨床營養(yǎng)科的縣市級醫(yī)院均有開設(shè)營養(yǎng)門診,未設(shè)立臨床營養(yǎng)科的縣市級醫(yī)院建議在內(nèi)分泌科設(shè)立醫(yī)學(xué)減重門診。根據(jù)《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2021)》醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重流程,減重門診所需硬件及相關(guān)檢查除了部分醫(yī)院目前未采購人體成分分析儀、營養(yǎng)代謝車外,實驗室檢查各醫(yī)院基本能獨立開展或外送合作的第三方檢驗機構(gòu),人體成分分析儀價格差別較大,建設(shè)初期若資金有限可考慮采購較經(jīng)濟、參數(shù)相對少又測量準確的儀器,亦可基本滿足檢查需求;營養(yǎng)代謝車相對價格較高,如暫時無法采購,也可參考帶營養(yǎng)評估的呼吸機參數(shù)或人體成分分析儀上的基礎(chǔ)代謝率。

    3.3.2 軟件方面 肥胖癥為多發(fā)病、常見病、慢性病、進行性疾病狀態(tài),屬縣市級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力范圍與職責(zé)所在,二級以上縣市級醫(yī)院從事臨床營養(yǎng)門診的醫(yī)師具有醫(yī)學(xué)營養(yǎng)基礎(chǔ)及一定臨床經(jīng)驗,經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)減重培訓(xùn)并配備必要硬件設(shè)施即可開設(shè)減重門診。近年來,國家級、省級醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重或體質(zhì)量管理專業(yè)學(xué)習(xí)班舉辦如火如荼,擬從事該專業(yè)醫(yī)師可積極參與,學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)減重專家的寶貴經(jīng)驗。有條件建議前往醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重經(jīng)驗豐富的醫(yī)院進修學(xué)習(xí),獲取更多實戰(zhàn)經(jīng)驗及解決問題能力。另外,借助國家政策、減重相關(guān)文獻與減重效益等方面爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持,主動牽頭聯(lián)系相關(guān)學(xué)科開展肥胖多學(xué)科診療,積極參與“醫(yī)學(xué)減重示范門診”建設(shè),收集不同人群減重成功案例并利用各種媒體途徑進行宣傳科普,讓更多肥胖患者重視減重、增強減重信心、減少復(fù)重發(fā)生。

    3.4 經(jīng)濟及社會效益分析

    醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達到并維持目標體質(zhì)量,同時可以預(yù)防或緩解糖尿病,改善生活質(zhì)量、改善心血管預(yù)后和降低死亡率,具有重要衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意義[19-22]?!丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》將健康中國上升為國家戰(zhàn)略,并提出“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”,特別是現(xiàn)階段醫(yī)保總額控制與支付制度改革以及持續(xù)深化醫(yī)改的背景下,預(yù)防與控制肥胖,減少甚至逆轉(zhuǎn)相關(guān)慢性疾病,既可以節(jié)約大量醫(yī)療費用、減少國民經(jīng)濟負擔(dān)、降低醫(yī)院藥占比、增加醫(yī)務(wù)性收入比例,減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負荷、提高待遇,還可以改善人民健康和生育水平、重塑患者良好形象,并提高其社會生產(chǎn)力及幸福指數(shù)。作為常見病的肥胖癥,需要長時間復(fù)診,當?shù)乜h市級醫(yī)院如開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診,無需舍近求遠、耗費大量求醫(yī)時間及醫(yī)療費用。醫(yī)學(xué)減重門診不僅面向單純性肥胖,因慢性代謝性疾病合并肥胖,如糖尿病、脂肪肝、多囊卵巢綜合征等也是其診治范圍。此外,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重門診開展營養(yǎng)教育,肥胖防治相關(guān)健康知識宣教,可以提高人民的健康素養(yǎng),改善患者飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣及依從性[23],增加運動量,從而降低血脂、血壓,改善血糖、HbA1c 水平和胰島功能[21],達到減輕體質(zhì)量、降低BMI 和減少肥胖、糖尿病發(fā)病率的目的。營養(yǎng)教育還能顯著改善社會心理相關(guān)指標,對肥胖者予以營養(yǎng)健康教育,能顯著降低其抑郁評分[24],減少精神心理因素對社會造成不良影響,并帶動更多人養(yǎng)成健康的生活方式,助力健康中國,可謂一舉多得。

    然而,縣市級醫(yī)院在開設(shè)減重門診過程中可能存在一些需要解決的問題。例如,醫(yī)學(xué)減重門診隸屬內(nèi)分泌內(nèi)科或者臨床營養(yǎng)科?目前在專業(yè)范圍上并無明確界定,可以依據(jù)各醫(yī)院的實際情況,如果臨床營養(yǎng)科仍未設(shè)立、未開設(shè)門診,可歸屬內(nèi)分泌內(nèi)科,超重/肥胖門診患者,也需要多學(xué)科會診及配合;未能開展減重手術(shù)的醫(yī)院可將有手術(shù)適應(yīng)證患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,或請上級醫(yī)院專家到院會診手術(shù),并可帶動本院新技術(shù)開展;若減重門診人手不足,患者未能做好集群管理,減重后維持期還可以通過雙向轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,繼續(xù)給予生活方式及飲食指導(dǎo),鞏固療效,有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力,進一步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體分級診療格局。

    綜上所述,肥胖已成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因,給國民經(jīng)濟帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是肥胖癥治療的基礎(chǔ)與防控中必不可缺的措施。肥胖癥有效防控是縣市級醫(yī)院的重要任務(wù),開設(shè)醫(yī)學(xué)減重門診已具備充分的理論基礎(chǔ),必要且可行、真正利國利民,值得推廣。

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