膽道出血的臨床診治進(jìn)展

邊巴頓珠，胡彥華

（1.日喀則仁布縣衛(wèi)生服務(wù)中心 普通外科，西藏 日喀則 857200；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通外科，黑龍江 哈爾濱 150086）

膽道出血（hemobilia）是指膽道和其鄰近的血管由于病理性因素異常相通，致使血液經(jīng)膽道系統(tǒng)進(jìn)入消化道，是上消化道出血的常見原因，也是肝膽胰外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果不能得到及時(shí)準(zhǔn)確診斷和有效治療，嚴(yán)重者可危及患者生命。膽道出血的最早報(bào)道可追溯到17 世紀(jì)[1]，但直到最近幾十年才對(duì)其有了較為系統(tǒng)的研究。隨著內(nèi)窺鏡和介入治療的普及，肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展和機(jī)器人手術(shù)的大量應(yīng)用，膽道出血的發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)，給臨床工作者帶來(lái)了新的課題和挑戰(zhàn)。因此，本文通過(guò)查閱大量最新文獻(xiàn)，對(duì)膽道出血的主要病因、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、最新診斷和治療方案綜述如下，以期為膽道出血的再認(rèn)識(shí)和有效診治有所裨益。

1 主要病因

由于膽道與肝動(dòng)脈、門靜脈分支緊密并行，所以任何因素致使膽道與相鄰的動(dòng)、靜脈形成內(nèi)瘺都可發(fā)生膽道出血。盡管常見的原因可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性兩大類，但近年來(lái)，隨著侵入性膽道操作的頻次增加，醫(yī)源性膽道出血的比例已達(dá)50%以上，超過(guò)了以往的非醫(yī)源性膽道出血，成為首要病因[2]。

1.1 醫(yī)源性病因

1.1.1 介入治療：如經(jīng)皮肝活檢，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）等，操作過(guò)程中穿刺針或?qū)Ч芸赡苷`傷與膽道并行的肝動(dòng)脈或門靜脈分支，進(jìn)而引起膽道出血。但各種不同操作和不同團(tuán)隊(duì)所報(bào)道的出血幾率有所不同。Piccinino等[3]報(bào)道行肝穿刺活檢術(shù)的膽道出血發(fā)生率僅為0.005%，而Zhou等[4]報(bào)道的膽道出血發(fā)生率則高達(dá)3%，分析二者膽道出血發(fā)生率明顯差異的主要原因可能是取材部位不同，其取材的部位是高風(fēng)險(xiǎn)、易出血的肝中央?yún)^(qū)病變，導(dǎo)致出血率增加。PTBD發(fā)生膽道出血發(fā)生率2.2%～2.6%，相對(duì)較高，是PTC（約0.7%）的3倍之多[5-6]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)導(dǎo)致膽道出血的發(fā)生率較低，小于1%[7]。而關(guān)于射頻消融（radiofrequency ablation，RFA），Hsieh等[8]報(bào)道對(duì)肝臟腫瘤在CT引導(dǎo)進(jìn)行RFA治療，術(shù)后膽道出血發(fā)生率高達(dá)8.2%，可能是由于穿刺時(shí)的機(jī)械損傷和消融過(guò)程中的熱損傷雙重因素，導(dǎo)致膽道出血，但確切機(jī)制尚不完全清楚。Liu等[9]在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝腫瘤最大徑＞47 mm和消融距離門靜脈≤8 mm是RFA術(shù)后膽道出血的獨(dú)立因素，并提出術(shù)前有效評(píng)估腫瘤大小和射頻消融距離，可以有效避免RFA術(shù)后膽道出血?？傊鞣N介入治療均不可避免地會(huì)導(dǎo)致一定比例的膽道出血。因此，在操作過(guò)程中精選入路、精準(zhǔn)穿刺和熟練操作技術(shù)，有效避開大血管，最大程度地減少膽道出血的發(fā)生。

1.1.2 內(nèi)窺鏡：主要發(fā)生于內(nèi)鏡逆行胰膽道造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），其術(shù)后膽道出血的發(fā)生率為1%～2%。與ERCP相關(guān)的膽道出血主要有Oddi括約肌切開出血[10]、膽總管周圍曲張血管破裂出血[11]、激進(jìn)的膽道球囊擴(kuò)張損傷膽道黏膜出血[12]以及狹窄段膽道支架撕裂膽道黏膜出血[13]等等。這類出血的特點(diǎn)一般具有自愈性，常?？梢宰孕型Ｖ购突謴?fù)。其他內(nèi)窺鏡膽道出血包括內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺胰膽道活檢[14]和膽汁引流術(shù)[15]以及EUS引導(dǎo)下的膽道十二指腸吻合術(shù)和肝胃吻合術(shù)。

1.1.3 外科手術(shù)：常見于肝移植術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）和胰頭十二指腸切除術(shù)后的膽道出血。肝移植術(shù)后膽道出血的發(fā)生率為1%[16]，目前出血機(jī)制尚不完全清楚，但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其常常與潛在的肝病類型、全身性疾病、移植類型、膽道功能障礙，以及門靜脈高壓等因素密切相關(guān)[17]。LC并發(fā)膽道出血的主要原因是術(shù)中電凝的熱損傷，導(dǎo)致肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤破裂出血[18]。由于假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)間長(zhǎng)短不一，數(shù)月到數(shù)年不等，因此LC術(shù)后多年仍可出現(xiàn)膽道出血。胰頭十二指腸切除術(shù)后膽道出血多由動(dòng)脈膽道瘺和假性動(dòng)脈瘤形成引起，部分可危及生命[19]。

1.2 非醫(yī)源性病因

1.2.1 外傷：既往外傷性是膽道出血的主要原因，但隨著醫(yī)源性膽道出血的增多，外傷性膽道出血占比從38.6%下降至6%[20]。外傷性膽道出血少數(shù)由肝外膽道損傷[21]或胰腺損傷[22]引起，多數(shù)發(fā)生在肝外傷（鈍傷、刺傷或槍傷），由于外傷導(dǎo)致肝動(dòng)脈和肝內(nèi)膽道同時(shí)損傷，形成血管膽道瘺引起出血，外傷性肝假性動(dòng)脈瘤破裂出血，肝中央型血腫或肝裂傷縫合術(shù)后死腔積血并發(fā)感染，腐蝕周圍血管及膽道，形成血管膽道瘺引發(fā)出血[23]。肝外傷性膽道出血主要常見于肝內(nèi)動(dòng)脈出血，出血血管固定于Glisson鞘內(nèi)，常常出血量大，不易自行收縮止血，難于自行停止，危及生命。

1.2.2 腫瘤：肝癌、膽道癌、膽囊癌及胰腺癌均可因腫瘤侵犯膽道而并發(fā)膽道出血，腫瘤性膽道出血發(fā)生率達(dá)到10%左右。肝癌并發(fā)膽道出血，往往是大出血，危及生命，病死率＞5%[24]。膽道癌、膽囊癌及胰腺癌并發(fā)膽道出血，多伴有梗阻性黃疸表現(xiàn)[25]。轉(zhuǎn)移性肝膽胰腫瘤亦可并發(fā)膽道出血，Yamawaki等[26]曾報(bào)道腎癌轉(zhuǎn)移至胰腺后，轉(zhuǎn)移瘤侵犯膽道進(jìn)而導(dǎo)致膽道出血。

1.2.3 感染：感染性膽道出血，包括膽系感染和肝臟感染以及結(jié)石性和非結(jié)石性感染。其中膽道的結(jié)石性感染主要是結(jié)石造成膽道梗阻，誘發(fā)膽道炎和膽囊炎，炎癥致使其黏膜糜爛而引起壞死性出血。非結(jié)石性感染見于蛔蟲病、肝膿腫和肝包蟲，局部感染灶導(dǎo)致其周圍血管壁完整性受損，血管和膽道形成瘺而致膽道出血[27-28]。最近，Ko?等[29]報(bào)道2 例COVID-19 誘發(fā)膽道出血，其病因是嚴(yán)重的COVID-19感染，導(dǎo)致膽道上皮細(xì)胞參與COVID-19的肺外缺血壞死過(guò)程，致使膽道出血。

2 臨床表現(xiàn)

膽道出血的典型臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、梗阻性黃疸和上消化道出血，即Quincke三聯(lián)征，臨床特征為周期性反復(fù)出血。然而，文獻(xiàn)報(bào)道僅有20%～35%患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀，這與出血量和病因密切相關(guān)[30]。出血量少時(shí)，僅表現(xiàn)黑便或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，多無(wú)腹痛和黃染，每隔1～2周發(fā)作一次；大量出血時(shí)，多表現(xiàn)典型的Quincke三聯(lián)征，周期性發(fā)作，可伴有失血性休克[31]。不同的病因決定了不同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。醫(yī)源性膽道出血主要是發(fā)生在臨床操作之后，表現(xiàn)為膽道引流管持續(xù)出現(xiàn)血性膽汁，如膽總管切開取石術(shù)后的“T”型管、ERCP術(shù)后的鼻膽道或PTBD引流管內(nèi)見有不同程度的血性膽汁[21]。Liu等[32]報(bào)道肝外傷性膽道出血，60%以上發(fā)生在外傷后2周內(nèi)，以突發(fā)上消化道出血為主，部分為大出血伴休克。Lee等[33]報(bào)道肝癌合并膽道出血以無(wú)腹膜刺激征的腹部絞痛及消化道出血為主，多發(fā)病突然，病情危重，黃疸少見。Li等[34]報(bào)道感染性膽道出血除腹痛、發(fā)熱、黃疸外，周期性出血是其重要臨床表現(xiàn)，但有相當(dāng)一部分患者發(fā)病初期僅有上腹部隱痛及黑便。此外，膽道出血呈間歇性、延遲性發(fā)作特點(diǎn)，出血量從輕度的自限性到危及生命的不同表現(xiàn)[2]?？傊懙莱鲅呐R床表現(xiàn)千變?nèi)f化，因病因不同和出血量多少而表現(xiàn)各異。

3 診斷

膽道出血的診斷直接影響其治療及轉(zhuǎn)歸，定性和定位是診斷膽道出血的關(guān)鍵。

3.1 定性診斷

既往病史有肝膽胰介入或手術(shù)史、肝外傷史、膽道蛔蟲及結(jié)石等病史，上腹部絞痛、皮膚鞏膜黃染、黑便或嘔血，可以初步定性膽道出血。但對(duì)非典型出血者，診斷較困難，需借助輔助檢查加以診斷，提高膽道出血的診斷率。ERCP是目前膽道出血首選的檢查診斷手段[35]，可在直視下觀察十二指腸乳頭開口有無(wú)溢血、血凝塊，明確出血是否來(lái)源于膽道。ERCP還可以切開Oddi括約肌觀察膽總管內(nèi)有無(wú)凝血；逆行膽道造影，通過(guò)造影劑顯影和充盈缺損征象來(lái)診斷膽道出血；留置鼻膽道引流、沖洗膽道，觀察有無(wú)血性引流液，定性膽道出血[36]。但是，對(duì)于ERCP檢查陰性者，不可輕易排除膽道出血。因?yàn)榛颊呖赡苷幱诔鲅Ｖ蛊?，十二指腸乳頭無(wú)出血表現(xiàn)，需結(jié)合其他輔助檢查，如彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、EUS等，鑒別診斷膽道出血，防止漏診。

3.2 定位診斷

定位診斷對(duì)膽道出血尤為重要，借助輔助檢查定位出血位置，采取有效措施控制出血。數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）現(xiàn)在被認(rèn)為是膽道出血中最佳的定位診斷方法[37]。DSA具有動(dòng)態(tài)顯影，定位準(zhǔn)確，重復(fù)檢查特點(diǎn)，尤其對(duì)肝中央部位病變的膽道出血具有特殊診斷價(jià)值。DSA特別適合于膽道大出血患者，膽道出血速度＞0.5 mL/min時(shí)，DSA即可見造影劑外溢，出血速度越快，DSA出血征象越易顯現(xiàn)，但出血速度慢，或處于出血停止期，DSA則可能呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)[38]。腹部超聲的聲像圖可以提示肝內(nèi)假性動(dòng)脈瘤、血腫或血管瘺位置，定位出血部位，但受腹部脂肪厚度和腸管氣體量的影響，部分患者檢查受限[39]；磁共振胰膽道成像定位膽道梗阻和擴(kuò)張部位，但存在檢查偽影可能，誤導(dǎo)診斷[40]；CTA因其獨(dú)特的三維成像優(yōu)勢(shì)，為膽道出血的定位診斷提供了清晰的三維血管圖像，但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者不宜行CTA檢查[41]。各種輔助檢查均有其優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高膽道出血的定位診斷率。臨床中部分患者雖然經(jīng)過(guò)全面的輔助檢查，仍然無(wú)法確定出血位置，在滿足手術(shù)指征的情況下，果斷進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用膽道造影、肝動(dòng)脈造影、門靜脈造影、術(shù)中彩超及膽道鏡等檢查，定位出血位置，以免延誤治療。

4 治療

膽道出血的治療以控制出血、消滅病灶、保持膽道通暢為核心，治療方式取決于出血病因，涉及消化內(nèi)科、肝膽胰外科、介入科、超聲科等多學(xué)科的綜合治療。可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。

4.1 非手術(shù)治療

出血量少、緩慢、無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱、無(wú)黃疸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，運(yùn)用止血藥物和抗生素治療。術(shù)后“T”型管、鼻膽管少量出血，可應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽道，或注射止血藥物。藥物治療不能去除原發(fā)病灶，存在膽道反復(fù)出血可能，治療期間密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，如血紅蛋白進(jìn)行性下降，需采取進(jìn)一步的檢查和治療。魯東等[42]報(bào)道PTBD引流管少量出血，可調(diào)整引流管側(cè)孔使其移出受損的血管，或者加大引流管尺寸壓迫止血點(diǎn)治療。Komaki Y等[43]報(bào)道少量膽道出血伴明顯梗阻性黃疸者，可采用ERCP處理，切開十二指腸乳頭括約肌，清理膽道結(jié)石、血凝塊，解除膽道梗阻，減少炎癥刺激性出血。ERCP亦可以通過(guò)留置膽道支架治療腫瘤性膽道出血，支架既可壓迫出血點(diǎn)，又保持膽道通暢，預(yù)防膽汁淤積引起的膽管炎等并發(fā)癥[44]。

當(dāng)膽道大出血時(shí)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）是目前廣泛被接受和采納的首選治療方法，其止血成功率高達(dá)80%～100%[45]。TAE建立于DSA基礎(chǔ)上，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管直接注入栓塞物至出血部位，其優(yōu)點(diǎn)在于：止血效果確切，栓塞位置更接近出血部位，減少因側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的再出血；止血迅速，血管造影明確出血部位后，立即進(jìn)行栓塞止血；微創(chuàng)，避免了麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間。對(duì)于一般狀態(tài)較差，生命體征不穩(wěn)的患者，TAE可作為初步治療措施，為進(jìn)一步手術(shù)治療贏得時(shí)間。近年來(lái)，隨著介入導(dǎo)管材料的改進(jìn)和完善、操作技術(shù)的熟練，高勁謀等[46]報(bào)道膽道出血伴休克已不是血管造影和栓塞治療的絕對(duì)禁忌證，可在糾正血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)實(shí)施TAE。對(duì)于DSA檢查未見明確出血灶的患者，不建議栓塞任何肝動(dòng)脈。肝移植和門靜脈血栓的膽道出血患者不建議應(yīng)用TAE治療，因?yàn)檫@些患者門脈側(cè)支血流已受損，TAE容易導(dǎo)致廣泛的肝缺血性損傷[47]。

4.2 手術(shù)治療

膽道出血的外科干預(yù)必須有明確的手術(shù)指征，即當(dāng)膽道大出血伴失血性休克，DSA未發(fā)現(xiàn)出血灶或TAE治療失??；合并化膿性膽管炎；已明確原發(fā)出血病灶，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。

針對(duì)出血部位未明的大出血者，手術(shù)關(guān)鍵是確定出血部位。膽道出血術(shù)中定位方法，如探查肝膽胰有無(wú)感染病灶和腫瘤；肝固有動(dòng)脈有無(wú)震顫；高位切開肝總管顯露左右肝管開口，觀察出血來(lái)于哪一側(cè)；術(shù)中穿刺、膽道鏡、彩超、肝動(dòng)脈及門靜脈造影定位出血灶[48]。依據(jù)不同的出血部位及病因，選擇不同的手術(shù)方式，如肝葉/肝段切除、膽囊切除、膽總管切開、肝動(dòng)脈結(jié)扎等。近年來(lái)，隨著最新的肝動(dòng)態(tài)流域?qū)W說(shuō)提出、腹腔鏡熒光顯像廣泛開展，以及Pringle法阻斷第一肝門的常規(guī)應(yīng)用，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除有望將來(lái)應(yīng)用于膽道出血的手術(shù)治療[49]。

對(duì)于術(shù)前明確病因且非手術(shù)治療無(wú)效的膽道出血，合并化膿性膽管炎患者，可進(jìn)行膽總管切開減壓，解除梗阻，借助膽道鏡尋找出血點(diǎn)，電凝或縫扎止血。若因結(jié)石、腫瘤引起的膽道出血，手術(shù)切除病灶，同時(shí)恢復(fù)膽道通暢。此外，對(duì)于術(shù)中找不到出血原因及不能確定出血部位，或術(shù)中出血已經(jīng)停止的患者，應(yīng)建立引流管，保證膽道通暢，術(shù)后如再出血便于做相應(yīng)處理[50]。

5 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)源性膽道出血是目前膽道出血的主要原因，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床操作，避免不必要膽道損傷，減少膽道出血發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)膽道出血臨床表現(xiàn)的多樣性，對(duì)懷疑膽道出血的患者，詳細(xì)詢問(wèn)既往有無(wú)膽道手術(shù)病史，從定性和定位兩方面早期診斷膽道出血。根據(jù)不同的出血病因采用不同的治療方案，非手術(shù)治療是膽道出血的首選治療方案，尤其是TAE治療。對(duì)于結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的膽道出血，手術(shù)治療仍是徹底治愈方案。總之，面對(duì)復(fù)雜多變的膽道出血，應(yīng)多學(xué)科共同合作，提高治愈率，降低病死率。