祁寶玉中醫(yī)眼科方藥經(jīng)驗(yàn)集萃

閆曉玲，周劍，蘇艷，高妙然，史隨隨，楊昌璐，文艷嬌

祁寶玉教授（以下簡稱“祁老師”）是北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆畢業(yè)生，也是北京中醫(yī)藥大學(xué)首位中醫(yī)眼科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，他籌建了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院及東方醫(yī)院眼科門診及教研室，并擔(dān)任首屆全國中醫(yī)眼科學(xué)會(huì)秘書長。祁老師行醫(yī)60載，為中醫(yī)眼科培養(yǎng)了大批人才，對診治諸多疑難眼病取得良好療效，并形成了重在整體、照顧脾胃、辨證辨病互參的醫(yī)療風(fēng)格。

1 眼科用藥經(jīng)驗(yàn)

祁老師認(rèn)為，中藥書籍浩如煙海，早則《神農(nóng)本草經(jīng)》，中則《新修本草》即《唐本草》《開寶·本草重定本草（開寶·本草）》《潔古珍珠囊》，晚至明清《本草綱目》《本草備要》等，皆可研讀，但從事臨床工作更重實(shí)用性。祁老師案頭閱讀中藥書籍是以顏正華教授所著《臨床實(shí)用中藥學(xué)》為主。因本書編寫特點(diǎn)是用中醫(yī)、中藥的理論來闡明中藥的效能功用和用途用法，尤其是對功效相似的藥物進(jìn)行歸納、比較，以便在臨證用藥中有所遵循。祁老師還輔以《中華本草·精選本》，該書所謂精選者，即它從《中華本草》選集了臨床常用藥物的大部分種類，且源流并重，收羅宏富，在深度與廣度上均超過了以往的本草文獻(xiàn)，其中包括化學(xué)成分、藥理作用、應(yīng)用與配伍，現(xiàn)代臨床研究在藥論方面也頗具創(chuàng)意，切合實(shí)用。祁老師在行醫(yī)經(jīng)歷中總結(jié)中醫(yī)眼科用藥需重視引經(jīng)藥，治療內(nèi)障及久病者用藥主張平和，且應(yīng)遵循“辨證與辨病相參”[1-2]。

1.1 重視引經(jīng)藥在眼病治療中的重要作用

祁老師認(rèn)為眼是人體整體的一部分，與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系，內(nèi)治法與內(nèi)科無異，通過方藥以達(dá)到調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽氣血，而使眼病達(dá)到治療目的。但由于眼位至高,組織精細(xì)，脈絡(luò)深邃，如不加入引經(jīng)佐使之藥,很難將所用方藥上達(dá)病所。應(yīng)用引經(jīng)理論，在方劑中配伍用引經(jīng)藥物可使所用藥物上達(dá)病所，引入目竅而增加療效。例如，補(bǔ)益肝腎藥物多味厚甘潤、質(zhì)地重沉、粘膩難散，便于沉降下焦，而達(dá)病所。如果治療目疾時(shí)選用以上諸品，而不在方劑中選用相應(yīng)的引經(jīng)藥，恐難上達(dá)目竅而取效，所以在治療目疾中無論外障或內(nèi)障祁老師均有意識(shí)地伍用引經(jīng)藥[3]。

1.2 治療內(nèi)障及久病者用藥主張平和

內(nèi)障眼病患者治療除辨證合理還要耐心服以時(shí)日，取速效則不達(dá)。祁老師受中醫(yī)眼科名醫(yī)唐亮臣的影響，除用藥平和，慎用峻補(bǔ)苦寒、興陽助火之品外，于補(bǔ)益藥中酌加枳殼、陳皮、白蔻仁，助以宣暢氣機(jī)；滋膩方中加砂仁、木香以助其運(yùn)化；補(bǔ)陽藥中選加黃芩、地骨皮、防其火氣上炎；寒涼劑中酌加少量肉桂、干姜，緩其涼遏之弊；服藥日久者可加神曲、麥芽以消導(dǎo)和中。不知者以為用藥雜亂沒有章法，其中含義深遠(yuǎn)，不可不知。

1.3 用藥應(yīng)遵循“辨證與辨病相參”

所謂“辨證”與臨床各科無異，而“辨病”者，即在辨證用藥的基礎(chǔ)上，伍用與眼病癥狀相應(yīng)藥物。例如黑睛生翳，新翳選蟬衣、白蒺藜；舊翳用木賊、烏賊骨；虛翳用密蒙花、谷精草；因血瘀而水腫者，可選用益母草、澤蘭，因其具有活血祛瘀、利水退腫之功；有新生血管者可選用密蒙花、姜黃、郁金，因其有退赤翳、血翳之功；眼底水腫明顯者，可酌加薏苡仁、車前子、茵陳，以助滲濕利尿；如形成機(jī)化條索、房水混濁及角膜后沉著物者可酌加浙貝母、瓜蔞皮、海藻、海浮石以取軟堅(jiān)化結(jié)之效。祁老師在治療眼病方劑中常借鑒韋氏眼科[4]經(jīng)驗(yàn)，伍以“子”類藥物，以其“子”能明月，乃緣之取類比象。如外障多取蔓荊子、決明子、茺蔚子（瞳子散大忌用）、地膚子、牛蒡子、葶藶子，內(nèi)障多加入枸杞子、覆盆子、女貞子、菟絲子等。

2 眼科用方經(jīng)驗(yàn)

人之所病，疾病多，醫(yī)之所病，病方少。故為醫(yī)者，不可不知方也。但自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，中醫(yī)方書已逾2，000 余種，可謂汗牛充棟。例如，宋代《太平圣惠方》所載方劑已逾2 萬余首，發(fā)展至明代之《普濟(jì)方》，收方已多達(dá)6萬余首，業(yè)醫(yī)者尤其診務(wù)繁雜的臨床醫(yī)師，欲窮其盡，基本不可能，故必需借助某些工具書和有代表性的方劑讀本，以及有關(guān)中醫(yī)眼科的權(quán)威書籍。楊維周所著，1980 年出版的《中醫(yī)眼科歷代方劑匯編》收集了70多種眼科專著及綜合性醫(yī)書，其中，有關(guān)中醫(yī)眼科的方劑有4,924 首，全部方劑按筆畫編有目錄，以便于查閱，書后附有“方劑主治索引”。張民慶主編，1993 年出版的《五官科病實(shí)用方》，該書的主體思想是以辨病論治與辨證論治相結(jié)合，以病為綱，以方為目，除有古代傳統(tǒng)用方外，還收集了現(xiàn)代中醫(yī)眼科專著，如《眼科臨證錄》《中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐》《中醫(yī)眼科臨證備要》以及雜志學(xué)報(bào)等等。另外，冷方南、吳大真等主編，1993 年出版的《中國中成藥優(yōu)選》等亦可參考。緣“由博返約”來看，由劉景源整理，2007 年出版的《中醫(yī)臨床叢書·太平惠民和劑局方》是中國歷史上第一部由政府頒布的成藥藥典，書中載有方劑788首，許多方劑至今仍廣泛用于眼科臨床。從中醫(yī)眼科專業(yè)書籍的角度出發(fā)，下列書籍可列為必讀之物，即元代倪維德著《原機(jī)啟微》和曹建輝等人1993 年編的《證治準(zhǔn)繩·眼目集》（明代王肯堂著），書后附方劑名稱索引，可便于查閱。此外陸南山2012年所著《眼科臨證錄》和唐由之、肖國士2011 年主編的《中醫(yī)眼科全書》中的方劑和藥物也是很重要的必讀之籍。

祁老師在60 載臨床行醫(yī)過程中形成了從傳統(tǒng)方、眼科專著方、自擬經(jīng)驗(yàn)方中選方用藥的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。所選方藥追求平和，忌蠻用峻補(bǔ)，也慎用苦寒攻下，總以照顧脾胃為先，因?yàn)榉幦科⑽笖z取吸收發(fā)揮藥效。

2.1 勤求古訓(xùn)博采眾方選用傳統(tǒng)方劑

縱觀眼科發(fā)展歷史，始終是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下前進(jìn)，而且與其他各科的發(fā)展也密不可分。歷史上許多有成就的醫(yī)家不但精于內(nèi)難、大小方脈，而且對眼科也多有發(fā)揮，從而促進(jìn)了眼科的發(fā)展。不僅如此，倪維德的《原機(jī)啟微》、黃庭鏡的《目經(jīng)大成》、顧錫的《銀海指南》，其學(xué)術(shù)淵源即充分體現(xiàn)了上述觀點(diǎn)（眼科發(fā)展在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，與其他各科的發(fā)展密不可分），現(xiàn)代眼科名家唐亮臣、陸南山、陳達(dá)夫、龐贊襄，如不精通內(nèi)難，傷寒、溫病之理論，或無其他各科的功底，恐難有如此高超醫(yī)術(shù)[5]。祁老師也是如此，如將“桂枝茯苓丸”（《金匱要略》）伍用針刺，治愈1例因眶內(nèi)血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，而免于眼球摘除的女性患者；用“黃芪建中湯”（《金匱要略》）治愈因測眼壓后所致角膜上皮剝脫和剔除異物后久久不能愈合等；用“五苓散”（《傷寒論》）治療“中心性漿液性視網(wǎng)膜炎”；用“補(bǔ)中益氣湯”（《脾胃論》）治療低眼壓；用“歸脾湯”（《校注婦人良方》）治療高度近視黃斑出血和特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管；用“逍遙散”（《太平惠民合劑局方》）治療單純性青光眼等，不勝枚舉。

2.2 古今中醫(yī)眼科專著方劑

《原機(jī)啟微》中的“抑陽酒連散”“除風(fēng)益損湯”“石斛夜光丸”“益陰腎氣丸”等，《證治準(zhǔn)繩·七竅門》中的“菊睛丸”“加減駐景丸”“驅(qū)風(fēng)一字散”“四物五子丸”等，《審視瑤函》中的“正容湯”“瀉肺湯”“驅(qū)風(fēng)散熱飲子”“滋陰降火湯”等?，F(xiàn)代的《眼科臨證錄》中的“消化湯”“菊花退翳散”“退翳散”“青風(fēng)陰虛血少方”“減味阿膠湯”；韋文貴、韋玉英的“眼珠灌膿湯”“退紅良方”“明目逍遙沖劑”“桑麻丸”；黃叔仁《眼病的辨證論治》“加減化斑湯”“清熱化濕解毒湯”“豬苓散”等，以上古今中醫(yī)眼科專著方劑均被中醫(yī)眼科臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。任何科學(xué)都是在繼承前人基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的，祁老師認(rèn)為，上述各家之所以成為名家，最根本的是療效，而以上所舉方劑，均是經(jīng)過多年使用驗(yàn)證有效而非泛泛空談，臨證時(shí)只要認(rèn)證準(zhǔn)確，有上述方藥的適應(yīng)癥，均可在原方基礎(chǔ)上加減化裁，或參考其組成理念，拿來我用，且大多行之有效。

2.3 “發(fā)皇古義，融會(huì)新知”自擬經(jīng)驗(yàn)方劑

隨著時(shí)代的推移，科學(xué)的進(jìn)步，疾病譜的變異，特別是中醫(yī)眼科引進(jìn)了現(xiàn)代檢測儀器，擴(kuò)大了望診的內(nèi)容，為臨床研究提供了新的基礎(chǔ)和方向。由于過去的不知或知之不詳?shù)牟》N，到目前已經(jīng)有了較新的認(rèn)識(shí)。所以不能僅僅依靠前人和自己積累的學(xué)習(xí)，而必須隨著時(shí)代的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展而改進(jìn)、提高與升華。在方劑使用上有所進(jìn)步和創(chuàng)新，具體表現(xiàn)在祁老師對過去的古方有了新的認(rèn)識(shí)，并賦予新的內(nèi)容，或?qū)δ承﹤鹘y(tǒng)方劑結(jié)合具體眼病進(jìn)行加減化裁，或依據(jù)辨證與辨病相結(jié)合，自擬相應(yīng)的方劑，如將“逍遙散”依據(jù)醫(yī)理結(jié)合新知進(jìn)行加減為“青光眼方”，將“除風(fēng)益損湯”進(jìn)行加減用于眼部外傷為“眼部挫傷通用方”。有的是在“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”基礎(chǔ)上，依據(jù)辨證與辨病相結(jié)合原則而自擬處方，如：散霰通用方、軟堅(jiān)散結(jié)方；有的是經(jīng)過觀察、治療有些棘手的眼病，經(jīng)過總結(jié)成為自擬方，如：糖尿病視網(wǎng)膜病變出血阻斷方、清肺退赤丸、止劄飲等。除內(nèi)服方劑外，祁老師還擬定了中藥熏洗方，在治療某些淺表眼病方面也取得了一定的效果，這也彌補(bǔ)了當(dāng)前使用西藥滴眼液而效果不佳，又沒有相應(yīng)的外用中藥滴眼劑的空白[6]。

3 驗(yàn)案舉隅

于某，女，41 歲，主因“左眼突然視力下降”于2009 年3 月9 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院?；颊咚鼗几叨冉暎聛硪蚬ぷ鞣泵?，加班加點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)左眼突然視力下降，視物中心有暗點(diǎn)，并伴視物變形，右眼視物尚可。眼科檢查：矯正視力，右眼遠(yuǎn)視力-10.5 DS→1.0，近視力J1/30 cm；左眼遠(yuǎn)視力-11.5 DS→0.2，近視力J16/30 cm。眼壓：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），左眼17mm Hg。雙眼前節(jié)（-）。右眼視盤邊界清，色淡紅，生理凹陷未見病理性擴(kuò)大，顳側(cè)可見近視弧形斑，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，黃斑中心凹隱見。左眼近視眼底改變同右眼，黃斑區(qū)中心可見約1/4 視盤直徑（papillary diameter，PD）大小的斑片狀深層出血，周圍見不規(guī)則條紋及水腫。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）及吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA)均提示黃斑中心區(qū)有清晰的漆狀紋樣改變，未見有脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）。中醫(yī)四診：左眼視力下降，體乏無力，月經(jīng)量多，睡夢多，面色晄白，大便溏，小便正常，舌淡，苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：（1）雙眼高度近視，（2）左眼黃斑出血（漆狀紋樣改變）；中醫(yī)診斷：能近怯遠(yuǎn)（心脾氣血兩虛證）。治法以健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血為主，方藥予歸脾湯加味，具體處方：黨參10 g、白術(shù)10 g、炙黃芪20 g、茯苓15 g、龍眼肉15 g、炒棗仁20 g、炙甘草6 g、白蔻仁6 g、仙鶴草20 g、阿膠烊化8 g、炒蒲黃12 g，7劑，每日1劑，早晚溫服，慎用目力，勿妄作勞。

二診（2009 年3 月16 日）：患者服藥后，自覺左眼視力改善，全身無不適，矯正視力，左眼遠(yuǎn)視力0.4，近視力J4/30 cm，眼底檢查示，左眼黃斑區(qū)未見新鮮出血，水腫減輕，效不更方，14劑，服法同前。

三診（2009 年3 月30 日）：患者自述左眼視力提高，全身無不適，矯正視力，左眼遠(yuǎn)視力0.6，近視力J3/30 cm，眼底檢查示，左眼黃斑出血漸薄，繼服前方，15 劑，服法同前。

四診（2009 年4 月14 日）：患者左眼視力基本同右眼，唯視物仍有輕度變形，矯正視力，左眼遠(yuǎn)視力0.8,近視力J1/30 cm，左眼黃斑出血基本吸收，水腫消退，舌紅，苔薄白，脈濡，守方同前，繼服15 劑以鞏固療效，改為1劑，分2 d服，服法同前。

4 祁寶玉自擬經(jīng)驗(yàn)方劑

（1）散霰通用方

治則：消食導(dǎo)滯

主治：脾胃失調(diào)之胞生痰核

組成：山楂、神曲、萊菔子、雞內(nèi)金、連翹、防風(fēng)、清半夏(具體劑量視患者年齡而定)

（2）清肺退赤丸

治則：清肺利氣

主治：肺氣不利，郁熱上擾之白睛疾病

組成：桑皮、黃芩、山梔、連翹、牛蒡子、花粉、桔梗、生甘草、牡丹皮、生地黃、赤芍、當(dāng)歸尾

（3）止劄飲

治則：健脾柔肝

主治：脾失健運(yùn)，肝血失養(yǎng)之目劄

組成：防風(fēng)、天麻、僵蠶、焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）、茯苓、木瓜、白芍

（4）軟堅(jiān)散結(jié)方

治則：健脾燥濕化痰

主治：痰瘀互結(jié)之眼病，如眼部瘡瘍腫癤、眼底血管性病變等

組成：防風(fēng)、陳皮、清半夏、茯苓、連翹、杏仁、焦三仙、牡蠣先煎、浙貝母、白術(shù)、香附、川芎

（5）眼部挫傷通用方

治則：疏風(fēng)清熱，養(yǎng)血活血

主治：撞擊傷目，眼目外傷

組成：當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、生地黃、前胡、防風(fēng)、藁本、川黃連、牡丹皮、連翹、生甘草

（6）單純性青光眼方

治則：調(diào)和肝脾，養(yǎng)心安神

主治：肝郁脾虛之青風(fēng)內(nèi)障

組成：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、薄菏后下、牡丹皮、梔子、車前子包煎、遠(yuǎn)志、炒棗仁、枸杞子、香附、珍珠母

（7）糖尿病視網(wǎng)膜病變出血阻斷方

治則：潤燥養(yǎng)血柔肝

主治：陰虛血瘀之消渴內(nèi)障

組成：阿膠烊化、仙鶴草、白芍、玄參、杏仁、白蔻仁

5 小結(jié)

祁老師在60余年行醫(yī)過程中，逐漸形成了自己獨(dú)特的中醫(yī)眼科選方用藥風(fēng)格。用藥方面，祁老師認(rèn)為，用藥需要重視引經(jīng)藥在眼病治療中的重要作用；治療內(nèi)障及久病者用藥主張平和；應(yīng)遵循“辨證與辨病相參”，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，伍用與眼病相應(yīng)藥物。選方方面，基于傳統(tǒng)方劑及眼科專著方劑的深入探究，祁老師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而總結(jié)成為自擬經(jīng)驗(yàn)方劑，形成了從以上3 類方劑中選方用藥的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。